葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的超聲診斷特征分析

王子楊，楊文利，李棟軍，陳 偉，趙 琦，李逸豐，崔 蕊，沈 琳，魏文斌首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，眼內(nèi)腫瘤診治研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的超聲診斷特征分析

王子楊，楊文利，李棟軍，陳 偉，趙 琦，李逸豐，崔 蕊，沈 琳，魏文斌
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，眼內(nèi)腫瘤診治研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

王子楊，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。碩士就讀于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科，2012年8月畢業(yè)后進(jìn)入北京同仁醫(yī)院眼科臨床檢查中心，從事眼部超聲診斷及其他眼科相關(guān)臨床檢查工作多年。發(fā)表論文數(shù)篇，并多次在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議上作大會(huì)發(fā)言交流。

目的：探討葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的超聲診斷特征。方法：回顧性分析2012年1月—2016年11月北京同仁醫(yī)院眼科收治的葡萄膜轉(zhuǎn)移癌患者25例(29只眼)，分析超聲檢查中病變的位置、形態(tài)、隆起高度、基底-高度比率、內(nèi)回聲及其特點(diǎn)、有無挖空征和脈絡(luò)膜凹陷征、有無繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離和玻璃體混濁、彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)檢查病變內(nèi)血流情況等。其中14例(14只眼)行超聲造影檢查，并進(jìn)行時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析。結(jié)果：25例(29只眼)葡萄膜轉(zhuǎn)移癌患者，累及左眼8例(32.0%)、右眼13例(52.0%)、雙眼4例(16.0%)；位于虹膜睫狀體4只眼(13.8%)、脈絡(luò)膜25只眼(86.2%)；7只眼(24.1%)病變超聲表現(xiàn)為扁平隆起回聲、7只眼(24.1%)為半球形隆起回聲、15只眼(51.7%)病變表面回聲不規(guī)則(可見切跡或呈波浪狀)；病變隆起高度平均為(3.5±2.2) mm，基底-高度比率平均為3.7±2.1；27只眼(93.1%)病變內(nèi)回聲表現(xiàn)為低于相鄰眶內(nèi)組織的低回聲；2只眼(6.9%)挖空征陽(yáng)性，5只眼(17.2%)脈絡(luò)膜凹陷征陽(yáng)性；21只眼(72.4%)出現(xiàn)繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，11只眼(38.0%)合并玻璃體混濁。CDFI檢查顯示，21只眼(72.4%)病變內(nèi)可見樹枝狀血流信號(hào)。14例(14只眼)行超聲造影檢查，其中13只眼(92.9%)病變的時(shí)間-強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為快進(jìn)快出型。結(jié)論：葡萄轉(zhuǎn)移癌超聲檢查有一定的特征性表現(xiàn)，可為臨床提供可靠的診斷和鑒別診斷依據(jù)。

葡萄膜轉(zhuǎn)移癌；彩色多普勒超聲；造影劑

葡萄膜轉(zhuǎn)移癌是一種眼內(nèi)惡性腫瘤。隨著腫瘤發(fā)病率升高、治療水平提高及癌癥患者壽命延長(zhǎng)，葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率逐年上升[1]。超聲檢查尤其是彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)在眼內(nèi)腫瘤的診斷中發(fā)揮著重要作用。對(duì)于屈光間質(zhì)混濁的病例，不僅能直接觀察腫瘤的位置、大小、形態(tài)、回聲等特點(diǎn)，還可提供病變內(nèi)的血流情況。超聲造影即對(duì)比增強(qiáng)超聲(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)，是一項(xiàng)新的超聲診斷技術(shù)，通過造影劑提高超聲對(duì)腫瘤內(nèi)微循環(huán)血流的顯示能力，為眼內(nèi)腫瘤的診斷和鑒別診斷提供了一種新的方法[2]。本研究旨在探討總結(jié)葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的超聲診斷特征。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2012年1月—2016年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科收治的葡萄膜轉(zhuǎn)移癌患者25例(29只眼)，其中11例(11只眼)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，余14例(18只眼)有明確的其他臟器腫瘤確診病史。其中男性5例、女性20例；年齡22～78歲，平均51歲。各年齡段：22～40歲，3例；41～60歲，18例；＞60歲，4例。視力：無光感～0.8，≤0.05者7只眼，0.06～0.3者12只眼，＞0.3者10只眼。其中源于乳腺癌8例、肺癌6例、胃癌2例、腎癌2例、卵巢癌1例、胸腺瘤1例，余5例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。8例乳腺癌發(fā)生眼內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)間為5～10年，平均7.8年；6例肺癌發(fā)生眼內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)間為半年～4年，平均1.5年。

所有患者均詳細(xì)追問病史，尤其是其他器官腫瘤的確診情況，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)眼部檢查，包括視力、眼內(nèi)壓、裂隙燈顯微鏡和眼底、眼部超聲檢查，部分患者還進(jìn)行了熒光素/吲哚氰綠眼底血管造影檢查、光學(xué)相干斷層掃描及MRI檢查。

1.2 研究方法

超聲檢查采用MyLab 90型彩色多普勒超聲診斷儀(意大利ESAOTE公司)。二維超聲及彩色多普勒超聲檢查的探頭頻率為6～18 MHz，超聲造影的探頭頻率為3～9 MHz。儀器發(fā)射功率調(diào)整為20%左右，機(jī)械指數(shù)保持在0.4以下。① 二維及彩色多普勒超聲檢查：對(duì)眼球進(jìn)行水平軸位檢查后，順時(shí)針探查眼球全周，發(fā)現(xiàn)病變后行多方位多角度探查，確定病變所在位置位于虹膜、睫狀體還是脈絡(luò)膜；觀察病變形態(tài)，扁平形、半球形還是不規(guī)則形，病變表面回聲是否光滑；測(cè)量病變大小，記錄病變隆起高度，并計(jì)算基底-高度比率；觀察病變的聲學(xué)特征，包括病變內(nèi)回聲與相鄰眶內(nèi)組織的回聲強(qiáng)度比較、病變內(nèi)部回聲是否均勻、有無挖空征和脈絡(luò)膜凹陷征，并觀察玻璃體內(nèi)有無繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離或玻璃體混濁。彩色多普勒超聲觀察病變內(nèi)血流情況，并行頻譜分析。② 超聲造影檢查：共14例行超聲造影檢查，造影劑為注射用六氟化硫微泡(SonoVue，意大利BRACO公司)。按使用說明書配制，抽取1.0 mL超聲造影劑，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，尾隨推注生理鹽水5 mL，觀察病變內(nèi)造影劑的填充及消退過程，記錄時(shí)間約3 min，以Dicom格式輸出備用。采用德國(guó)TOMTECK公司SonoLiver軟件對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行定量分析。

2 結(jié) 果

2.1 葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的超聲檢查結(jié)果

25例(29只眼)葡萄膜轉(zhuǎn)移癌患者的二維超聲檢查顯示，累及左眼8例(32.0%)、右眼13例(52.0%)、雙眼4例(16.0%)。4只眼(13.8%)病變位于虹膜睫狀體；25只眼(86.2%)位于脈絡(luò)膜，其中23只眼累及后極部脈絡(luò)膜、2只眼位于赤道部。7只眼(24.1%)病變超聲表現(xiàn)為扁平隆起回聲；7只眼(24.1%)為半球形隆起回聲；15只眼(51.7%)病變表面回聲不規(guī)則，可見切跡或呈波浪狀。病變隆起高度：≥3.0 mm者16只眼(55.2%)，＜3.0 mm者13只眼(44.8%)，最低1.0 mm，最高11.5 mm，平均隆起高度為(3.5±2.2) mm?；?高度比率：≥2.6者20只眼(69.0%)，＜2.6者9只眼(31.0%)，平均為3.7±2.1。內(nèi)回聲：27只眼(93.1%)病變內(nèi)回聲表現(xiàn)為低于相鄰眶內(nèi)組織的低回聲、2只眼(6.9%)病變內(nèi)回聲為中等回聲。15只眼(51.7%)病變內(nèi)回聲均勻、14只眼(48.3%)病變內(nèi)回聲不均勻。2只眼(6.9%)挖空征陽(yáng)性，5只眼(17.2%)脈絡(luò)膜凹陷征陽(yáng)性。21只眼(72.4%)出現(xiàn)繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，11只眼(38.0%)合并玻璃體混濁。

CDFI檢查：21只眼(72.4%)病變內(nèi)可見樹枝狀血流信號(hào)、5只眼(17.2%)病變內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號(hào)、3只眼(10.3%)病變內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。行頻譜分析為低速動(dòng)脈血流頻譜，與睫狀后短動(dòng)脈一致(表1、圖1)。

表1 葡萄膜轉(zhuǎn)移癌超聲聲像圖分析結(jié)果

圖1 葡萄膜轉(zhuǎn)移癌超聲聲像圖

2.2 葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的超聲造影檢查結(jié)果

典型的葡萄膜轉(zhuǎn)移癌行超聲造影檢查時(shí)，病變內(nèi)部完全被造影劑填充，充盈方式為快速充盈，且病變內(nèi)造影劑濃度高于正?？魞?nèi)對(duì)照組織。隨著時(shí)間推移，病變內(nèi)造影劑濃度逐漸下降，造影晚期病變內(nèi)造影劑濃度低于正常眶內(nèi)組織(圖2)。時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析為快進(jìn)快出型(圖3)。本研究共14例(14只眼)行超聲造影檢查，其中13只眼(92.9%)病變的時(shí)間-強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為快進(jìn)快出型、1例(7.1%)表現(xiàn)為快進(jìn)慢出型。

圖2 葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的超聲造影圖像

圖3 葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線

3 討 論

葡萄膜轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)于全身其他部位或器官的惡性腫瘤，經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至葡萄膜并生長(zhǎng)的腫瘤性病變。原發(fā)腫瘤以肺癌和乳腺癌最多見[3-4]，男性以肺癌為首位，女性則以乳腺癌為首位。Shields等報(bào)道420例轉(zhuǎn)移癌中，乳腺癌(46.7%)占第1位，肺癌(21.4%)占第2位，消化道腫瘤占4.3%，腎、皮膚、生殖系統(tǒng)腫瘤各占2.1%，17.4%未查到原發(fā)病[1]。發(fā)生葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的時(shí)間因原發(fā)癌性質(zhì)不同而不同，來自肺癌的眼部轉(zhuǎn)移時(shí)間較短，約在肺癌發(fā)生后9個(gè)月，而乳腺癌時(shí)間較長(zhǎng)，為42.4～68.0個(gè)月[5]。本組25例患者，原發(fā)腫瘤為乳腺癌8例，占首位，發(fā)生眼內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)間為5～10年，平均7.8年；其次為肺癌6例，發(fā)生眼內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)間為半年～4年，平均1.5年。與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

葡萄膜轉(zhuǎn)移癌可單眼或雙眼發(fā)病，有報(bào)道雙眼發(fā)病者占20%～25%[7]。還有文獻(xiàn)報(bào)道由于左側(cè)頸總動(dòng)脈直接由主動(dòng)脈弓發(fā)出，因此左眼比右眼更易發(fā)生轉(zhuǎn)移[8]。轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目可單個(gè)或多個(gè)，大多為單一孤立病灶，約占71%，多病灶者約占29%[1]。本組25例患者，累及左眼8例(32.0%)、右眼13例(52.0%)、雙眼4例(16.0%)，所有患眼均為單一病灶，未見多發(fā)病灶者。雙眼發(fā)病或單眼多發(fā)病灶有助于葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的診斷[9]。

葡萄膜轉(zhuǎn)移癌中，病變位于脈絡(luò)膜占85%～88%，位于虹膜占9%，位于睫狀體占2%[10]。本組29只眼中，4只眼(13.8%)病變位于虹膜睫狀體，25只眼(86.2%)位于脈絡(luò)膜，其中23只眼累及后極部。這是由于脈絡(luò)膜由20多支粗大的睫狀后短動(dòng)脈供血，而虹膜和睫狀體由2支睫狀長(zhǎng)動(dòng)脈供血，且脈絡(luò)膜內(nèi)血管面積大，血流入口和出口較狹小，血液流入脈絡(luò)膜后，癌細(xì)胞易在此沉積形成轉(zhuǎn)移灶，因此轉(zhuǎn)移癌最常好發(fā)于脈絡(luò)膜后部[11]。

超聲檢查有準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、快速等優(yōu)點(diǎn)，且不受屈光間質(zhì)狀態(tài)的影響，是輔助診斷和鑒別眼內(nèi)腫瘤的重要影像學(xué)檢查方法。本組25例(29只眼)葡萄膜轉(zhuǎn)移癌患者的二維超聲結(jié)果顯示，15只眼(51.7%)病變表面回聲不規(guī)則，可見切跡或呈波浪狀；病變隆起高度不高，平均為(3.5±2.2) mm；基底-高度比率較大，≥2.6者20只眼(69.0%)，平均為3.7±2.1。這與葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的生長(zhǎng)方式有關(guān)，癌組織主要破壞脈絡(luò)膜上腔及大、中、毛細(xì)血管層，扁平分布，視網(wǎng)膜色素上皮層及Bruch膜很少受累[7]。因此，轉(zhuǎn)移癌一般不突破Bruch膜，隆起度不高，基底寬大，很少表現(xiàn)為脈絡(luò)膜黑色素瘤樣的蘑菇狀。因?yàn)槠浒l(fā)展快慢不一，故腫瘤厚薄不一，病變表面回聲呈波浪狀或有切跡。病理顯示腫瘤以細(xì)胞成分為主，間質(zhì)和血管成分很少。腺癌的癌細(xì)胞為立方形、高柱狀或假?gòu)?fù)層柱狀細(xì)胞，排列成腺腔或條索狀[7]，規(guī)則的細(xì)胞排列形成的聲阻抗差異小，聲學(xué)反射界面少。因此，本研究中27只眼(93.1%)病變內(nèi)回聲為低回聲，低于相鄰眶內(nèi)組織回聲。部分腫瘤有壞死及激化，故腫瘤內(nèi)部回聲可不均勻。此外，2只眼(6.9%)挖空征陽(yáng)性，5只眼(17.2%)脈絡(luò)膜凹陷征陽(yáng)性，與轉(zhuǎn)移癌病變內(nèi)部回聲不均勻，部分累及深層脈絡(luò)膜及鞏膜有關(guān)，表明挖空征與脈絡(luò)膜凹陷征并不是脈絡(luò)膜黑色素瘤所特有的超聲表現(xiàn)。玻璃體內(nèi)還可繼發(fā)不同程度的視網(wǎng)膜脫離或玻璃體混濁。

彩色多普勒超聲除可提供腫瘤的二維形態(tài)特征以外，還可了解病變內(nèi)部血流信息。本組25例(29只眼) CDFI檢查顯示，21只眼(72.4%)病變內(nèi)可見樹枝狀血流信號(hào)，5只眼(17.2%)病變內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，行頻譜分析為低速動(dòng)脈血流頻譜，與睫狀后短動(dòng)脈一致，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]。另外3只眼(10.3%)病變內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，與腫瘤均位于前段虹膜睫狀體且體積較小有關(guān)。

超聲造影作為超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史進(jìn)程的一個(gè)里程碑，已廣泛用于肝、腎、乳腺等臟器腫瘤的診斷[14]，在眼部的應(yīng)用也取得良好效果[15]。超聲造影借助造影劑增強(qiáng)超聲檢測(cè)信號(hào)，客觀清晰地顯示病變血流灌注，提高超聲對(duì)病變內(nèi)微循環(huán)血流的顯示能力。通過軟件分析病變內(nèi)造影劑濃度隨時(shí)間的變化，即時(shí)間-強(qiáng)度曲線，為眼內(nèi)腫瘤診斷與鑒別診斷提供了一種新的方法。本組接受超聲造影檢查的14只眼所有病變均完全被造影劑填充，充盈方式為快速充盈。其中13只眼(92.9%)病變內(nèi)造影劑濃度消退快于眶內(nèi)正常對(duì)照組織，在消退過程中腫瘤與對(duì)照組織內(nèi)造影劑濃度曲線之間有一個(gè)交點(diǎn)，即病灶內(nèi)的造影劑濃度低于對(duì)照組織，時(shí)間-強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為快進(jìn)快出型，符合惡性腫瘤的超聲造影特點(diǎn)。這可能與轉(zhuǎn)移癌內(nèi)血流豐富、存在異常血管及動(dòng)靜脈吻合支有關(guān)，導(dǎo)致造影劑在腫瘤內(nèi)的消退時(shí)間早于對(duì)照組織，形成快進(jìn)快退的特點(diǎn)[16]。

典型的葡萄膜轉(zhuǎn)移癌眼底表現(xiàn)為黃白色的扁平或局限隆起的病灶，可有少量色素沉著，加之多伴有原發(fā)惡性腫瘤病史，超聲診斷并不困難。但對(duì)于部分沒有原發(fā)腫瘤病史、超聲表現(xiàn)不典型的病例，還需與其他常見脈絡(luò)膜腫瘤相鑒別[17]。脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，亦表現(xiàn)為球壁的中低回聲隆起病變，但典型的形態(tài)表現(xiàn)為局限的蕈狀隆起，隆起度高，基底-高度比率小，且內(nèi)回聲多不均勻，常伴有挖空征、脈絡(luò)膜凹陷征，可供鑒別[18]。脈絡(luò)膜血管瘤是常見的眼底良性腫瘤，超聲表現(xiàn)為后極部半球形或扁平隆起中高回聲實(shí)性病變，內(nèi)回聲多均勻，腫瘤內(nèi)部血流豐富呈“血管池”樣，血管相對(duì)成熟且走行迂曲擴(kuò)張，缺乏動(dòng)靜脈短路等惡性腫瘤的新生血管特點(diǎn)，超聲造影時(shí)造影劑渡越時(shí)間長(zhǎng)，表現(xiàn)為快進(jìn)慢出的特點(diǎn)[19-20]。

綜上所述，葡萄膜轉(zhuǎn)移癌有一定的特征性超聲表現(xiàn)，多表現(xiàn)為后極部的隆起回聲，病變表面回聲不規(guī)則，可見切跡或呈波浪狀，基底-高度比率大，病變內(nèi)回聲多表現(xiàn)為低于相鄰眶內(nèi)組織的低回聲，可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離及玻璃體混濁，CDFI可見病變內(nèi)樹枝狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)，超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為快進(jìn)快出型。超聲檢查作為一種無創(chuàng)的檢查方法，可為葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的臨床診斷和鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。

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Ultrasound diagnosis and analysis of uveal metastatic carcinoma

WANG Ziyang, YANG Wenli, LI Dongjun, CHEN Wei, ZHAO Qi, LI Yifeng, CUI Rui, SHEN Lin, WEI Wenbin
(Beijing Tongren Eye Center, Beijing key Laboratory of Intraocular Tumor Diagnosis and Treatment, Beijing Ophthalmology&Visual Sciences Key Lab, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China)

YANG Wenli E-mail: yangwl_tr@163.com

Objective:To investigate the ultrasonographic characteristics of uveal metastatic carcinoma.Methods:The data of 29 eyes of 25 patients diagnosed of uveal metastatic carcinoma from January 2012 to November 2016 were retrospectively analyzed. The B-mode ultrasonography and color Doppler flow imaging (CDFI) were performed on them. Contrast-enhancedultrasound was performed on 14 cases (14 eyes), and the characteristics of the time-intensity curve of the contrast agent were analyzed.Results:Among 25 cases (29 eyes) of uveal metastatic carcinoma, left eye was involved in 8 cases (32.0%), right eye was involved in 13 cases (52.0%) and both eyes were involved in 4 cases (16.0%). Four eyes (13.8%) located in the iris ciliary body and 25 eyes (86.2%) in the choroid. Ultrasound showed fat echo lesion in 7 eyes (24.1%), hemispherical echo in 7 eyes (24.1%), and irregular surface of notch or wavy in 15 eyes (51.7%). The mean height of the lesions was (3.5±2.2) mm, and the mean baseheight ratio was 3.7±2.1. In 27 eyes (93.1%) the echo of the lesions was lower than that of the adjacent orbital tissues. Two eyes (6.9%) showed hollowing out, and 5 eyes (17.2%) showed choroidal excavation. Secondary retinal detachment occurred in 21 eyes (72.4%), and vitreous opacity in 11 eyes (38.0%). CDFI examination showed branch-shaped blood fow signal in 21 eyes (72.4%). The time-intensity curve in 13 eyes (92.9%) showed “quick in and quick out”.Conclusion:Uveal metastatic carcinoma has certain ultrasonographic characteristics, which can provide a reliable basis for clinical diagnosis and diferential diagnosis.

Uveal metastatic carcinoma; Color Doppler ultrasonography; Contrast media

R445.1

A

1008-617X(2016)04-0308-06

2016-11-22）

國(guó)家自然科學(xué)基金(No：81570891)；北京市自然科學(xué)基金(No：7151003)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”人才培養(yǎng)計(jì)劃(No：DFL20150201)；眼內(nèi)腫瘤診治研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2015年度科技創(chuàng)新基地培育與發(fā)展專項(xiàng)項(xiàng)目(No：Z151100001615052)；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(揚(yáng)帆計(jì)劃)(No：ZYLX201307)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃(No：2014-2-003)

楊文利 E-mail：yangwl_tr@163.com