英國(guó)分級(jí)診療對(duì)我國(guó)的啟示*

——鄭 蕾

英國(guó)分級(jí)診療對(duì)我國(guó)的啟示*

——鄭 蕾

英國(guó)是世界上實(shí)施分級(jí)診療最早也是效果最好的國(guó)家之一?？偨Y(jié)英國(guó)分級(jí)診療的基本經(jīng)驗(yàn)，分析我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)中存在的困難和問(wèn)題是：基層醫(yī)療服務(wù)能力弱，群眾不信任；鐵飯碗、大鍋飯挫傷了基層醫(yī)生的積極性；醫(yī)療保障助力分級(jí)診療困難等。提出：提高基層助力能力，大膽改革基層醫(yī)療服務(wù)體制，重視發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保障作用；明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，按人頭付費(fèi)方式為居民購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)等。對(duì)我國(guó)下一步分級(jí)診療制度建設(shè)提出意見(jiàn)和建議。

分級(jí)診療；英國(guó)經(jīng)驗(yàn)；問(wèn)題；建議

First-author's address School of Economics and Management, Baoji University of Arts and Sciences, Baoji, Shaanxi, 721013, China

1 英國(guó)分級(jí)診療的基本經(jīng)驗(yàn)

英國(guó)是世界上實(shí)施分級(jí)診療最早也是效果最好的國(guó)家之一。在英國(guó)全民健康服務(wù)體系(NHS)中，全科醫(yī)生作為居民健康的守門(mén)人，承擔(dān)了絕大多數(shù)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，解決了英國(guó)居民90%的就醫(yī)需求，而消耗的醫(yī)療費(fèi)用僅占NHS經(jīng)費(fèi)的8%。

1.1 可持續(xù)的全科醫(yī)學(xué)終身教育體系和豐厚的薪酬待遇保證了全科醫(yī)療質(zhì)量

英國(guó)建立了完善的全科醫(yī)學(xué)終身教育體系，包括全科醫(yī)學(xué)高等教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育。繼續(xù)教育是終身的系統(tǒng)的必修項(xiàng)目，并與執(zhí)業(yè)再注冊(cè)緊密聯(lián)系，這為全科醫(yī)生技術(shù)水平的持續(xù)提高提供了保障。英國(guó)全科醫(yī)生薪酬豐厚，年平均收入大約11.6萬(wàn)英鎊，比專(zhuān)科醫(yī)生還高。因此每年約有一半的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)會(huì)把“全科”定為自己的專(zhuān)業(yè)方向，從而穩(wěn)定了全科醫(yī)生數(shù)量，保證了全科醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 市場(chǎng)化的初級(jí)醫(yī)療供給體制和管理機(jī)制調(diào)動(dòng)了全科醫(yī)生的積極性

英國(guó)全科醫(yī)生大部分是自由執(zhí)業(yè)者，他們或自辦診所，或合伙辦診所，實(shí)行自負(fù)盈虧。政府對(duì)私人診所按區(qū)域?qū)嵭袃?yōu)勝劣汰，動(dòng)態(tài)管理。在這種體制機(jī)制下，全科醫(yī)生只有積極參與競(jìng)爭(zhēng)才有可能不被淘汰。英國(guó)只有小部分全科醫(yī)生是NHS的雇員，但他們與中國(guó)公立醫(yī)院的在編醫(yī)生有本質(zhì)的區(qū)別。醫(yī)生與NHS雖然簽訂了勞動(dòng)合同，若干得不好，隨時(shí)都可能被解聘；醫(yī)生若另謀出路，隨時(shí)都可以離開(kāi)。

1.3 嚴(yán)密規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診制度促進(jìn)分級(jí)診療的有效實(shí)現(xiàn)

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位明確。英國(guó)NHS分為初級(jí)衛(wèi)生保健、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)。初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是主體，起守門(mén)人的作用，由全科醫(yī)生提供。二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院提供。醫(yī)院一般不設(shè)普通門(mén)診，不負(fù)責(zé)一般診療服務(wù)；只設(shè)專(zhuān)科門(mén)診、急診和住院服務(wù)，只接收經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者依次就診。二是雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)明確。NHS規(guī)定由全科醫(yī)生為居民提供首診、雙向轉(zhuǎn)診和費(fèi)用審核等全程服務(wù)。哪些病屬于首診，哪些病需要轉(zhuǎn)診，何時(shí)轉(zhuǎn)診，在什么情況下轉(zhuǎn)診規(guī)定都很明確。如全科醫(yī)生高度懷疑為惡性腫瘤的患者必須緊急轉(zhuǎn)診，7天內(nèi)完成首次專(zhuān)家預(yù)約和初步診斷性檢測(cè)，28天內(nèi)完成所有必要檢查，進(jìn)入多學(xué)科腫瘤協(xié)作組討論并確定治療方案。三是居民權(quán)利義務(wù)明確。NHS賦予英國(guó)居民自由簽約全科醫(yī)生的權(quán)力，并規(guī)定只有簽約了全科醫(yī)生才能享受NHS提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。NHS有最嚴(yán)格的“社區(qū)首診制度”，規(guī)定居民患病時(shí)，必須先找自己簽約的全科醫(yī)生首診并由其根據(jù)病情決定是否轉(zhuǎn)診。如果情況緊急居民也可以直接去醫(yī)院就診，但之后必須回到自己簽約的全科醫(yī)生那里繼續(xù)接受治療。規(guī)定居民接受上級(jí)醫(yī)療服務(wù)必須經(jīng)簽約的全科醫(yī)生同意轉(zhuǎn)診；否則醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院也不予收治，并通過(guò)立法予以保證。

1.4 按人頭購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)有利于提高醫(yī)療質(zhì)量并降價(jià)醫(yī)療費(fèi)用

英國(guó)NHS采取按人頭付費(fèi)方式從私人診所為居民購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。這種付費(fèi)方式有四大優(yōu)點(diǎn)：一是有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，取得居民信任。在這種付費(fèi)方式下，全科醫(yī)生要想獲得更多的收入，就必須簽約更多的居民，才能從NHS獲得更多的預(yù)付人頭費(fèi)。而要簽約更多的居民，就必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高診療技術(shù)，改善服務(wù)態(tài)度，才能取得居民信任；二是有利于把防病和治病結(jié)合起來(lái)，減少疾病發(fā)生。在這種付費(fèi)方式下，不僅要簽約更多的居民，而且簽約的居民少生病、不生病，這樣才能減少不必要的支出，使自己獲得更多的盈余。而要使簽約的居民少生病、不生病，就必須自覺(jué)地把防病和治病結(jié)合起來(lái)，堅(jiān)持以居民健康為中心，用心做好預(yù)防性服務(wù)，才能減少疾病發(fā)生。三是有利于把患者盡可能留在診所，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。為盡量把患者留在診所，在NHS向全科醫(yī)生預(yù)付的人頭費(fèi)中，不僅有居民初級(jí)衛(wèi)生保健費(fèi)，還包括轉(zhuǎn)診費(fèi)。規(guī)定全科醫(yī)生每進(jìn)行一次轉(zhuǎn)診，必須向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額轉(zhuǎn)診費(fèi)。這就使得全科醫(yī)生有積極性把患者留在診所，從而降低醫(yī)療費(fèi)用支出。四是有利于激勵(lì)全科醫(yī)生把承擔(dān)的患者上下轉(zhuǎn)診、費(fèi)用審核的任務(wù)變成自覺(jué)自愿的行動(dòng)。因?yàn)樵谌祟^費(fèi)一定的情況下，認(rèn)真把關(guān)，嚴(yán)格審核，盡量減少?zèng)]必要的費(fèi)用支出，自己獲得的盈余才能越多。

1.5 居民自由簽約全科醫(yī)生的權(quán)力是對(duì)全科醫(yī)生最權(quán)威的考核

NHS賦予英國(guó)居民有自由簽約全科醫(yī)生的權(quán)力，實(shí)質(zhì)上是把對(duì)全科醫(yī)生的考核權(quán)和使用權(quán)交給了它的服務(wù)對(duì)象。如果某個(gè)全科醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，態(tài)度不好，服務(wù)不周，或者某個(gè)全科醫(yī)生為控制費(fèi)用在診療活動(dòng)中出現(xiàn)“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象，那么居民就有可能在下一個(gè)合同期內(nèi)不再和這個(gè)全科醫(yī)生簽約。如果區(qū)域內(nèi)個(gè)別或少數(shù)居民不再和這個(gè)全科醫(yī)生簽約，那么他的私人診所就要關(guān)閉。

2 我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)現(xiàn)狀分析

2.1 基層醫(yī)療服務(wù)能力弱，群眾不信任

資料顯示，2014年全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師約106萬(wàn)人，其中具有大學(xué)本科及以上學(xué)歷的僅占13%，具有髙級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的僅占2%?！渡虾Ｊ忻窬歪t(yī)情況調(diào)查報(bào)告》顯示，當(dāng)自己或家人突發(fā)不適時(shí)，有39.1%受訪(fǎng)者首診會(huì)選擇直接去三甲醫(yī)院，只有14.1%受訪(fǎng)者選擇區(qū)縣醫(yī)院。在進(jìn)行糖尿病、髙血壓等慢性病診療時(shí)，有38.7%受訪(fǎng)者把三甲醫(yī)院作為首選，僅13.2%受訪(fǎng)者首選區(qū)縣中心醫(yī)院。目前全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體狀況是，城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，北京、上海等大城市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)好于其他城市。在上海的民意調(diào)查結(jié)果中，竟然沒(méi)有一名受訪(fǎng)者提出到基層首診。在其他地區(qū)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，尤其在西部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就可想而知了。

基層醫(yī)療服務(wù)能力弱，原因主要兩個(gè)方面。一是符合我國(guó)實(shí)際的全科醫(yī)學(xué)教育體系還沒(méi)有建立起來(lái)。改革開(kāi)放前，我國(guó)還沒(méi)有全科醫(yī)學(xué)這個(gè)概念。隨著衛(wèi)生改革的不斷深入和基層醫(yī)療服務(wù)的需要，國(guó)家提出到2020年培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生，主要采取在崗人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)和農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)等三條措施，但從實(shí)踐看效果都不理想。二是基層(全科)醫(yī)生待遇低，既留不住人才，也吸引不來(lái)人才。在西部地區(qū)，基層(全科)醫(yī)生月平均工資也就2 000～3 000元。資料顯示，在陜西省，2008年-2012年全省縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有4 000余人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試合格，而實(shí)際上縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5年間僅增加了685名執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，有3 300余人流向縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近幾年國(guó)家通過(guò)“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)生收效甚微也是這個(gè)原因。資料顯示：廣州醫(yī)學(xué)院2010年曾招收了150名全科醫(yī)學(xué)學(xué)生，2011年就不招了。重慶醫(yī)科大學(xué)幾年前曾招收過(guò)50名全科醫(yī)學(xué)生源，畢業(yè)時(shí)全部流失。資料還顯示：2012年曾對(duì)5所醫(yī)學(xué)院校即將畢業(yè)的1 020名臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在擇業(yè)方向上，85.4%的被訪(fǎng)者希望做臨床醫(yī)生，79.2%的希望能進(jìn)市以上醫(yī)院，愿意選擇縣及以下基層醫(yī)療單位的僅占2.2%。

2.2 鐵飯碗、大鍋飯，嚴(yán)重挫傷了基層(全科)醫(yī)生的工作積極性

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，基本上都是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人員工資福利由財(cái)政全額保障或定額補(bǔ)貼，在一些地方實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，其目的在于切斷醫(yī)生個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入的直接聯(lián)系，盡可能保持衛(wèi)生事業(yè)的公益性。而正是國(guó)有單位、財(cái)政保障的“鐵飯碗、大鍋飯”體制，嚴(yán)重挫傷了基層(全科)醫(yī)生的工作積極性。他們一是沒(méi)有多少病看，因?yàn)槿罕姴恍湃巍６且膊幌攵嗫床?，因?yàn)樗麄兛椿颊叨嗌賹?duì)個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入影響不大。三是有時(shí)也無(wú)法看病。主要是繁重的公共衛(wèi)生任務(wù)壓得他們喘不過(guò)氣來(lái)，沒(méi)有時(shí)間和精力看病。

2.3 醫(yī)療保障助力分級(jí)診療的困難

一是，我國(guó)醫(yī)療保障三大塊很難形成整體合力促進(jìn)分級(jí)診療。我國(guó)醫(yī)療保障有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大塊，由于分管政府部門(mén)不同，籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，很難通過(guò)協(xié)調(diào)形成整體合力促進(jìn)分級(jí)診療。二是，醫(yī)療保障不能改變基層沒(méi)有好醫(yī)生的事實(shí)。在醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋的前提下，通過(guò)適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別、不同服務(wù)能力醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療無(wú)可非議，但醫(yī)療保障強(qiáng)制分級(jí)診療無(wú)效，因?yàn)樗鼰o(wú)法改變基層沒(méi)有好醫(yī)生的事實(shí)[10]。青海省是第一個(gè)在全省范圍內(nèi)強(qiáng)制推行分級(jí)診療的省份，從2013年10月1日起實(shí)行，僅運(yùn)行了4個(gè)多月就對(duì)政策重新作了調(diào)整。三是，當(dāng)前全國(guó)多數(shù)地方?jīng)]有開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌。因?yàn)樵诳傇\療人數(shù)中，門(mén)診人數(shù)和住院人數(shù)之比大約是19:1。所以在沒(méi)有開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌的地方進(jìn)行的分級(jí)診療應(yīng)該說(shuō)不是真正意義的分級(jí)診療。

2.4 已開(kāi)展的分級(jí)診療效果有限

理想的分級(jí)診療應(yīng)該以合格的全科醫(yī)生為主體，以落實(shí)基層首診為關(guān)鍵。而目前我國(guó)的現(xiàn)狀是，由于基層多數(shù)沒(méi)有合格的全科醫(yī)生，群眾不信任，基層首診落不實(shí)，同時(shí)又沒(méi)有開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌，所以在開(kāi)展分級(jí)診療的地區(qū)，只能就住院患者進(jìn)行分診，唯一的調(diào)控手段就是調(diào)整醫(yī)療保障住院起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例。這種做法并非創(chuàng)新，只是調(diào)控幅度比以前大了些。但調(diào)控幅度并不一定和分級(jí)診療效果成正比，因?yàn)樵谥Ц赌芰Υ蠓岣?、交通逐步便利的情況下，即使全額自費(fèi)，患者也會(huì)直接去大醫(yī)院。

醫(yī)療聯(lián)合體助力分級(jí)診療作用有限。為彌補(bǔ)基層醫(yī)療服務(wù)能力之不足，促進(jìn)分級(jí)診療，近幾年各地組建了名目繁多的醫(yī)療聯(lián)合體。這種形式造聲勢(shì)可以，要實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)目標(biāo)似乎比較困難。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不論大小同樣是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，大醫(yī)院沒(méi)有責(zé)任，也不會(huì)心甘情愿地培養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手；在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍追逐經(jīng)濟(jì)利益的情況下，大醫(yī)院無(wú)動(dòng)力分級(jí)診療，因?yàn)榉旨?jí)診療意味著醫(yī)院患者減少，個(gè)人收入降低；醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)是大醫(yī)院的市場(chǎng)擴(kuò)張。居民一旦簽約醫(yī)聯(lián)體就類(lèi)似于過(guò)去的勞保定點(diǎn)，就會(huì)失去選擇醫(yī)院的自由。第二，大醫(yī)院多數(shù)是專(zhuān)科醫(yī)生，離開(kāi)大醫(yī)院，離開(kāi)高端設(shè)備，離開(kāi)本專(zhuān)業(yè)，在基層他們未必能看好病。第三，讓大醫(yī)院的高級(jí)專(zhuān)科人才去基層看常見(jiàn)病、多發(fā)病，是人才的最大浪費(fèi)，得不償失。

3 對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)的建議

認(rèn)真學(xué)習(xí)總結(jié)英國(guó)分級(jí)診療的基本經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)提出如下建議：

3.1 努力提高基層醫(yī)療服務(wù)能力

提高基層醫(yī)療服務(wù)能力尤其是提高全科醫(yī)生的服務(wù)能力，是建立分級(jí)診療制度的重點(diǎn)和難點(diǎn)。這項(xiàng)工作做不好，其他工作做得再好都沒(méi)有意義。如何提高全科醫(yī)生服務(wù)能力，一要解決認(rèn)識(shí)問(wèn)題?；鶎尤漆t(yī)生和大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生的區(qū)別僅僅在于前者更全面，后者更專(zhuān)業(yè)。他們都必須是高素質(zhì)的，應(yīng)該受到同等的尊重，獲得同等的待遇；二要大幅度提髙全科醫(yī)生待遇。根據(jù)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員整體工資水平，如果把全科醫(yī)生的年薪提高到30～40萬(wàn)，相信基層不僅能留住人，而且大醫(yī)院的好醫(yī)生也能吸引過(guò)來(lái)，同時(shí)對(duì)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育尤其是全科醫(yī)學(xué)教育必將產(chǎn)生積極的影響。強(qiáng)調(diào)提高待遇是指提高具有規(guī)定學(xué)歷、規(guī)定職稱(chēng)，真正符合條件的全科醫(yī)生的待遇。三要建立與專(zhuān)科醫(yī)學(xué)教育相并重的全科醫(yī)學(xué)終身教育培養(yǎng)體系，以提高全科醫(yī)學(xué)整體服務(wù)能力。

3.2 大膽改革基層醫(yī)療衛(wèi)生體制

要調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生的積極性必須有競(jìng)爭(zhēng)。但在現(xiàn)有體制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都是國(guó)有的，而國(guó)有機(jī)構(gòu)是不會(huì)因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)失敗而倒閉關(guān)門(mén)的，所以也就不會(huì)有充分的競(jìng)爭(zhēng)，因此必須對(duì)現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。體制改革是一項(xiàng)根本性改革，考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，人的認(rèn)識(shí)需要有個(gè)過(guò)程，建議改革可以采取以下策略：一是廢止有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；二是不再建立國(guó)有性質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；三是放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入，鼓勵(lì)有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生個(gè)人或者合伙開(kāi)辦私人診所，或以各種方式承包、改制現(xiàn)有國(guó)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其診所(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))設(shè)置地點(diǎn)、規(guī)模、數(shù)量按市場(chǎng)需求由開(kāi)辦者自行決定，政府按區(qū)域進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；四是對(duì)剩余未被承包、改制的國(guó)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消事業(yè)性質(zhì)編制，實(shí)行全員聘用合同制。隨著市場(chǎng)作用國(guó)有機(jī)構(gòu)將不斷被淘汰，最終實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。

3.3 重視發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保障作用

一是把現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合三大塊醫(yī)療保障合并，建立全國(guó)統(tǒng)一的居民社會(huì)醫(yī)療保障制度。實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)政策，統(tǒng)一由社會(huì)保障部門(mén)管理。對(duì)現(xiàn)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障人員實(shí)行老人老政策，新人新政策。鼓勵(lì)富裕人群(包括城鎮(zhèn)職工)再參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。二是全面開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌，為實(shí)施分級(jí)診療作準(zhǔn)備。三是進(jìn)一步調(diào)整不同級(jí)別、不同服務(wù)能力醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)患者自覺(jué)基層首診、合理就診，促進(jìn)分級(jí)診療。

3.4 明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

一要明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。我國(guó)幅員遼闊，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不可能全國(guó)一刀切，但也不能一院一標(biāo)準(zhǔn)。建議最低以市為層次，最好以省為層次，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。二要積極探索臨床路徑，明確各種疾病的住院指征、時(shí)間周期和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 采取按人頭付費(fèi)方式為居民購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)

建議對(duì)符合條件(尤其有合格的全科醫(yī)生)的私人診所所在區(qū)域，取消政府對(duì)原有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有投資，包括人員工資、基本建設(shè)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)、人員培訓(xùn)培養(yǎng)費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)等，把這些經(jīng)費(fèi)全部投入社會(huì)醫(yī)療保障，由社會(huì)醫(yī)療保障采取按人頭付費(fèi)方式為居民購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。并隨著全科醫(yī)生整體服務(wù)能力的提高，循序漸進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療全面覆蓋。

明確居民的權(quán)利和義務(wù)，賦予居民自由簽約全科醫(yī)生的權(quán)利，只有簽約了全科醫(yī)生才能享受該診所提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)；規(guī)定居民患病必須先找簽約的全科醫(yī)生首診，并由其根據(jù)病情決定是否需要轉(zhuǎn)診，否則醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。如果居民患急危重癥且情況緊急的也可以直接去醫(yī)院就診，但之后必須向簽約的全科醫(yī)生說(shuō)明情況。

明確全科醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)，全科醫(yī)生是居民的健康守門(mén)人，為居民提供門(mén)診服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，一般不提供住院服務(wù)；根據(jù)人口密度、服務(wù)半徑等因素合理確定全科醫(yī)生簽約居民人數(shù)。一般情況下，1名全科醫(yī)生最多簽約2 000名居民。假設(shè)某診所有5名醫(yī)護(hù)人員，當(dāng)年共簽約居民8 000名，每個(gè)居民1年的人頭費(fèi)是500元，當(dāng)年該診所可以從醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)獲得400萬(wàn)元預(yù)付資金。如果當(dāng)年該診所公共衛(wèi)生支出30萬(wàn)元，基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)支出50萬(wàn)元，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)支出140萬(wàn)元，轉(zhuǎn)診費(fèi)支出30萬(wàn)元，當(dāng)年結(jié)余150萬(wàn)，人均收入30萬(wàn)元。如果通過(guò)全科醫(yī)生的自身努力，第2年該診所簽約居民增加500名，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)和轉(zhuǎn)診費(fèi)支出分別減少10萬(wàn)元、5萬(wàn)元，人頭費(fèi)和其它支出數(shù)額不變，那么當(dāng)年人均收入就可以達(dá)到近40萬(wàn)元。這在衛(wèi)生行業(yè)是相當(dāng)高的。

采取按人頭付費(fèi)方式從私人診所為居民購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的積極作用：一是有利于防治結(jié)合，提高公共衛(wèi)生效率，減少疾病發(fā)生，提高居民健康水平；二是有利于改善醫(yī)療環(huán)境，緩解群眾看病難看病貴，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；三是避免政府每年再對(duì)基層公共衛(wèi)生工作進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考核，也避免基層為迎接考核補(bǔ)資料、做現(xiàn)場(chǎng)，甚至弄虛作假，勞民傷財(cái)；四是政府賦予居民自由簽約全科醫(yī)生的權(quán)力，實(shí)質(zhì)上是把對(duì)全科醫(yī)生的考核權(quán)、使用權(quán)和收入分配權(quán)交給了服務(wù)對(duì)象，這為分級(jí)診療的順利實(shí)施提供了保障。

[1] David Nicholson.英國(guó)全科醫(yī)生高薪何來(lái)[N].健康報(bào)，2016-03-07 (6).

[2] 王 芳.推進(jìn)社區(qū)首診的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)[N].健康報(bào)，2012-05-17 (7).

[3] 鄭 戈.英國(guó)：半數(shù)醫(yī)學(xué)生將“全科”定為專(zhuān)業(yè)方向[N].健康報(bào)，2012-03-13(6).

[4] 莊一強(qiáng).英國(guó):要讓醫(yī)療體系令世界稱(chēng)羨[N].健康報(bào)，2012-08-07(6).

[5] 曹冬焱.英國(guó):用制度確保診療流程規(guī)范[N].健康報(bào)，2012-07-24(6).

[6] 杜樂(lè)勛.新醫(yī)改目標(biāo)和醫(yī)師待遇[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2012-02-27(12).

[7] 李天舒.培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生目標(biāo)怎樣實(shí)現(xiàn)[N].健康報(bào)，2011-07-08(8).

[8] 李天舒.5所醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合調(diào)查顯示:僅有2.2%的醫(yī)學(xué)生愿意到基層[N].健康報(bào)，2012-04-30(4).

[9] 朱恒鵬，昝 馨,林綺晴.醫(yī)保如何助力建立分級(jí)診療體系[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015(6):9-11.

修回日期：2016-10-20

責(zé)任編輯：劉蘭輝

The Enlightenment from Hierarchical Diagnosis and Treatment System in United Kingdom/

ZHENG Lei.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):103-106

The United Kingdom is the first and one of the best countries over the world to implement hierarchical diagnosis and treatment system. Through the analysis and summary of the experience on hierarchical diagnosis and treatment system in the United Kingdom, the study summarized the difficulties and problems in the construction of hierarchical diagnosis and treatment system in China, including the weak ability of primary health care service with people’s distrust; unreasonable allocation mechanism dampening the enthusiasm of the grassroots doctors; difficulties of medical security on helping hierarchical diagnosis and treatment, etc. It suggested measures including the improvement of grass-roots capacity, reform of grass-roots medical service system, attaching importance to play the role of social health care; clarifying functional orientation and referral standards of medical institutions at all levels, purchase of primary health care services according to per capita cost for the residents, etc. Furthermore, opinions and suggestions on the construction of the diagnosis and treatment system in China.

Hierarchical Diagnosis and Treatment System; United Kingdom Experience; Problem; Suggestion

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.34

2016年陜西省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目(新醫(yī)改背景下區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的公共支持及聯(lián)動(dòng)機(jī)制研究)；寶雞文理學(xué)院重點(diǎn)科研項(xiàng)目(ZK12027)

2016-05-27

鄭 蕾 寶雞文理學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 陜西 寶雞 721013

鄭 蕾：寶雞文理學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院人力資源管理教研室主任

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