公立醫(yī)院運用醫(yī)保政策加強經(jīng)濟運行管理

吳迎春，吳玉雪

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明 650101

公立醫(yī)院運用醫(yī)保政策加強經(jīng)濟運行管理

吳迎春，吳玉雪

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明 650101

醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分，隨著醫(yī)療體制改革和“全民醫(yī)?！钡牡絹恚粩嗵岣哚t(yī)療水平、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療效率、加強經(jīng)濟運行管理，使醫(yī)院在醫(yī)改浪潮中始終占領(lǐng)先機的重要途徑。該文對該院運用醫(yī)保政策加強經(jīng)濟運行管理所采取的若干措施以及取得的成效進行了深入研究和探索，并總結(jié)了經(jīng)驗，對公立醫(yī)院當(dāng)前的實際工作具有一定的參考和借鑒意義。

醫(yī)療改革；醫(yī)療保障；醫(yī)保政策；醫(yī)保支付方式；經(jīng)濟管理

醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分，隨著“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃中提出對醫(yī)改的要求和“全民醫(yī)?！钡牡絹?，使公立醫(yī)院清醒地認(rèn)識到，醫(yī)療保險在經(jīng)濟運行管理中起到的指揮棒作用將越來越突顯，如何認(rèn)真研究并執(zhí)行好醫(yī)保政策勢在必行。

1 目前云南省推行的醫(yī)保政策

云南省政府、昆明市政府制定并出臺了在省本級城鎮(zhèn)職工、昆明市城鎮(zhèn)職工、昆明市城鎮(zhèn)居民中實行以總額預(yù)付、病種結(jié)算為主的多種付費方法的醫(yī)保政策。由醫(yī)保中心確定醫(yī)保核定總額，實行“總額核定、按月預(yù)付、服務(wù)考核、年度清算”的結(jié)算辦法，即總額核定制。年終實行“超支分擔(dān)，結(jié)余獎勵”的原則進行清算，超支部分由省醫(yī)保中心及醫(yī)療機構(gòu)各自承擔(dān)50%，結(jié)余按一定比例給予獎勵。

同時規(guī)定了進入結(jié)算的病種的名稱、費用標(biāo)準(zhǔn)，每月實行“超標(biāo)不補，結(jié)余留用”的結(jié)算方式，即病種結(jié)算制。省醫(yī)保中心共推行了75個病種的結(jié)算，昆明市醫(yī)保中心共推行了109個病種的結(jié)算。每個病種對應(yīng)衛(wèi)生部統(tǒng)一的ICD編碼和云南省的病種費用標(biāo)準(zhǔn)。

2 醫(yī)院面臨的問題及原因

在云南省和昆明市新出臺的醫(yī)保政策背景下，醫(yī)院普遍面臨的問題有：核定的醫(yī)保總額低于發(fā)生的住院費用，同時醫(yī)保推行的病種費用標(biāo)準(zhǔn)低于發(fā)生的住院費用，醫(yī)療機構(gòu)不進行單病種結(jié)算，擠占了醫(yī)保核定的總額，使得總額更加緊缺，會出現(xiàn)推諉和拒收醫(yī)保病人的現(xiàn)象。

產(chǎn)生上述問題的原因有：一方面，云南省的三醫(yī)聯(lián)動改革步調(diào)不一致，藥品流通體制、價格機制、采購機制的改革落后于醫(yī)保體制的改革，藥占比高，單靠醫(yī)保改革付費方式，難以降低患者人均醫(yī)療費用，給醫(yī)院帶來很大的控費壓力。另一方面，定點醫(yī)療機構(gòu)精細化管理水平低，臨床路徑推行不力，醫(yī)療行為和住院費用收取不規(guī)范；過度使用高價藥品、輔助性藥品，造成不合理用藥的現(xiàn)象，助推了醫(yī)療費用的過快上漲。這些問題不僅加大了醫(yī)療安全的風(fēng)險，而且在藥品實行零差價的政策引導(dǎo)下，醫(yī)院不僅無任何經(jīng)濟利益，而且輪為藥品商的打工仔。

3 采取的措施

該院是一所綜合三級甲等醫(yī)院，醫(yī)保政策的出臺及醫(yī)療費用支付方式的改革對該院的經(jīng)濟管理水平提出了更高的要求，因此采取了以下幾項措施。

3.1 加快推進臨床路徑管理

2013年該院正式實施臨床路徑管理，成立臨床路徑管理委員會，院長任組長，由相關(guān)臨床科室專家組成專家組，對該院開展的病種參考原衛(wèi)生部出臺的病種臨床路徑指南逐一進行分析梳理，制定出符合該院實際情況的病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員遵循標(biāo)準(zhǔn)進行檢查、手術(shù)、治療、護理等醫(yī)療服務(wù)。

2016年該院在醫(yī)保付費方式改革的推動下，加快了推進臨床路徑實施的步伐，進一步提高了醫(yī)生診療行為的精細化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化水平，減少了治療過程中的隨意性和過度醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療資源的使用效率，強化了臨床治療的風(fēng)險控制。

到2016年，該院已在33個臨床科室實施了126個病種的臨床路徑管理，實施路徑管理的患者例數(shù)達到9 200例。

3.2 加強輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品的監(jiān)控管理

2015年該院制定了《醫(yī)院輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的使用管理規(guī)定》，規(guī)定中列出了輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的名單，每月將進入排名前20位的藥品隨機抽取門急診處方50張、住院病歷30份，由點評專家團隊對用藥適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、藥物相互作用、配方禁忌等進行適宜性點評，點評不適宜率大于10%的用藥責(zé)任科室和責(zé)任人進行通報批評，責(zé)令整改，連續(xù)3個月被點評的藥品，將通知暫停使用。

2016年10 月，由于違反了《醫(yī)院輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的使用管理規(guī)定》，胸腺五肽注射液、注射用核糖核酸II和注射用復(fù)方三維B 3種藥品暫停使用。經(jīng)過努力，該院2016年與2015年相比，排名前20位的藥品中輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的使用種數(shù)由5個下降為4個，金額占藥品總金額的比例呈下降趨勢。

3.3 實施科室醫(yī)保費用額度管理

該院將云南省、昆明市醫(yī)保中心核定的醫(yī)保總額分配到各臨床科室，實施臨床科室醫(yī)保費用額度管理。

3.3.1 分配過程 ①預(yù)留調(diào)控金額。將醫(yī)保中心核定的醫(yī)保總額預(yù)留10%作為醫(yī)院宏觀調(diào)控，支持特殊因素分配和部分科室醫(yī)保費用超額度的調(diào)控。調(diào)控金額=醫(yī)?？傤~×10%。

②計算分配率。分配率是醫(yī)保中心核定給醫(yī)院醫(yī)保總額本年與上年的比率，比率大于1，說明該年的醫(yī)?？傤~比上年增加，小于1，說明減少。分配率=該年醫(yī)?？傤~/上年醫(yī)?？傤~。

③計算科室醫(yī)保費用額度基數(shù)。科室上年分配到的醫(yī)保費用額度乘以分配率即為科室該年醫(yī)保費用額度基數(shù)?？剖以撃赆t(yī)保費用額度基數(shù)=上年科室醫(yī)保費用額度基數(shù)×分配率。

④特殊因素分配。在分配額度時，必需考慮兩個特殊因素。一是急危重患者因素，因為急危重患者比擇期患者更急需醫(yī)療就治。經(jīng)過測算，醫(yī)院將科室急危重人次進行從高至低的排序，將排名前10位的兒科、燒傷科、急診科、神經(jīng)外科、胃腸外科等科室，在科室醫(yī)保費用額度基數(shù)上多分配10%。二是學(xué)科影響力因素，由于該院部分學(xué)科對地州的市場影響力不高，患者主要來源于昆明市周邊地區(qū)，因此醫(yī)院將云南省本級城鎮(zhèn)職工、昆明市城鎮(zhèn)職工、昆明市城鎮(zhèn)居民的醫(yī)?；颊哒甲≡夯颊弑嚷蔬_70%以上的科室，在科室醫(yī)保費用額度基數(shù)上多分配8%。

⑤計算科室醫(yī)保費用額度?？剖裔t(yī)保費用額度=該年醫(yī)保費用額度基數(shù)+特殊因素分配。

3.3.2 監(jiān)管及獎懲措施 醫(yī)保辦每月對科室醫(yī)保費用額度的使用進度進行監(jiān)控，使用進度過快及時提醒，防止超額度。醫(yī)院將科室醫(yī)保費用額度執(zhí)行情況與年終績效考核掛鉤，超支扣分，結(jié)余獎勵。該舉措充分調(diào)動了科室控費的積極性。

3.4 實施科室病種結(jié)算管理

該院同步實施了科室病種結(jié)算管理，出臺《醫(yī)療保險病種結(jié)算管理辦法》，目的是提高進入病種結(jié)算的種類和患者例數(shù)，將省、市醫(yī)保中心核定的醫(yī)?？傤~更多的留給急危重患者和非病種結(jié)算的患者。

3.4.1 規(guī)定病種準(zhǔn)入條件 要求臨床科室將附合準(zhǔn)入條件的病種嚴(yán)格按醫(yī)院制定的臨床路徑規(guī)范診療，并將費用控制在省市醫(yī)保中心規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。

3.4.2 分解費用，控制標(biāo)準(zhǔn) 該院將省市醫(yī)保中心出臺的病種，按該院制定的臨床路徑的診斷依據(jù)、診治流程、規(guī)范操作、重點醫(yī)囑、重點護理，逐一進行分析，在確保醫(yī)療安全的前提下，剔除不必要的藥品、耗材的使用，制定用藥范圍和耗材使用目錄；簡化流程，縮短平均住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療效率；明確病種收費項目，將病種醫(yī)療費用控制在醫(yī)保中心規(guī)定的費用標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，確保病種費用不超標(biāo)，給臨床科室切實可行的收費指導(dǎo)。

3.4.3 制定獎懲措施 ①符合病種準(zhǔn)入條件沒有進入病種結(jié)算的醫(yī)療費用不計入科室收入；②醫(yī)療費用與病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間的差額，實行“結(jié)余歸科，超支科擔(dān)”的辦法。

3.4.4 制定監(jiān)管辦法 由醫(yī)務(wù)處每月對臨床科室病種準(zhǔn)入條件和臨床路徑進行審核，醫(yī)保辦對病種費用與病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間的差額進行計算，財務(wù)處依照獎懲措施進行獎罰。

4 取得的成效

經(jīng)過1年的努力，該院運用醫(yī)保政策加強經(jīng)濟運行管理取得了顯著成效。

①醫(yī)保費用額度和病種結(jié)算管理辦法的實施，進一步提高了醫(yī)院的精細化管理水平，加快了臨床路徑實施的步伐，充分調(diào)動了全院科室、職工參與醫(yī)保資金管理的積極性和主動性。2016年與2015年相比，該院醫(yī)保結(jié)算費用和住院人次明顯增長。其中，病種結(jié)算費用和結(jié)算人次的增長高于總額預(yù)付的增長。

②醫(yī)院加強了對輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的管控，對病種費用的分解，降低了高價藥品、耗材的不合理使用，使醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到進一步優(yōu)化，藥品比和耗材比明顯下降。

③進一步提高了醫(yī)療效率，在人財物原有基礎(chǔ)上，收治了更多的患者，2016年業(yè)務(wù)量、醫(yī)療收入增長超過10%，平均住院天數(shù)下降0.9 d，百元醫(yī)療收入所消耗的費用下降2.5%。

④醫(yī)保中心和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到控制，在住院患者增加的基礎(chǔ)上，2016年次均住院費用下降300元，一定程度上實現(xiàn)醫(yī)保中心、患者、醫(yī)院三方共盈。

醫(yī)保政策和醫(yī)療費用付費方式的改革永遠在路上，總額核定制和病種結(jié)算制的實施，目的是控制醫(yī)療費用的不合理增長。云南省、昆明市醫(yī)保中心正在研究和制定按疾病相關(guān)組（簡稱DRGS）付費的支付方法，這種付費方法將會與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平、醫(yī)療安全密切相關(guān)，全方位考驗醫(yī)療機構(gòu)的管理水平和診治能力，對醫(yī)療機構(gòu)提出了更高的要求。該院積極準(zhǔn)備、蓄勢待發(fā)，爭取進入第一批試點，搶占先機，領(lǐng)跑全省。

[1]中國政府網(wǎng).李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議通過“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃部署今后五年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作[EB/OL].2016-12-21[2017-9-1].http://www.gov.cn/guowuyuan/gwycwhy/20161221C38/.

[2]云南省醫(yī)療保險基金管理中心.云南省醫(yī)療保險基金管理中心關(guān)于印發(fā)＜2016年省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費“總額預(yù)付、按月?lián)芨丁⒎?wù)考核、年度清算”結(jié)算辦法＞的通知[Z].云醫(yī)保〔2016〕2 號.

[3]云南省醫(yī)療保險基金管理中心.云南省醫(yī)療保險基金管理中心關(guān)于鼻中隔偏曲等30個病種實行按病種結(jié)算的通知[Z].云醫(yī)?！?016〕14 號.

R197.1

A

1672-5654（2017）11（b）-0098-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.098

吳迎春（1969-），女，云南昆明人，本科，高級會計師，研究方向:醫(yī)院經(jīng)濟管理，醫(yī)保管理。

吳玉雪（1989-），女，云南麗江人，碩士，中級審計師，研究方向:醫(yī)院經(jīng)濟管理，醫(yī)保管理，E-mail:470870780@qq.com。

2017-08-13）