前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定治療肱骨中下段骨折體會

周丕育 黃振華 楊紹浦 周健 李尚權(quán) 蘇期波 馬元俊 黃江 王召華 張林虎 鄭青松 張欽超 張勇 劉波

563100貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院(原遵義縣人民醫(yī)院)整形手足創(chuàng)傷骨科

前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定治療肱骨中下段骨折體會

周丕育 黃振華 楊紹浦 周健 李尚權(quán) 蘇期波 馬元俊 黃江 王召華 張林虎 鄭青松 張欽超 張勇 劉波

563100貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院(原遵義縣人民醫(yī)院)整形手足創(chuàng)傷骨科

目的：探討前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定治療肱骨中下段骨折效果。方法：收治肱骨中下段骨折患者64例，采用前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定治療，觀察治療效果。結(jié)果：64例患者的治療效果良好。結(jié)論：前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定治療肱骨中下段骨折效果顯著。

前側(cè)入路；前內(nèi)側(cè)鋼板固定；肱骨中下段骨折

肱骨中下段骨折的手術(shù)入路，既往我院多采用后側(cè)入路，鋼板固定于后側(cè)，其骨折鋼板內(nèi)固定時及內(nèi)固定裝置物取出時常常合并醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。2009年1月-2017年3月我院行前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定治療肱骨中下段骨折64例患者，無一例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，手術(shù)時間明顯縮短，其肘關(guān)節(jié)屈伸功能好，恢復快，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組64例，男38例，女26例；年齡6～95歲，平均58歲。車禍傷41例，摔傷14例，砸傷5例，其他4例。骨折部位：肱骨中下段，骨折線距肱骨遠端4～9 cm；骨折類型：粉碎性24例、螺旋形16例、橫斷形13例、斜型11例。合并輕度橈神經(jīng)損傷4例，無垂手及垂腕畸形。

手術(shù)方法：患者均在麻醉下行前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定手術(shù)治療；取上臂中下段，以骨折處為中心做前側(cè)縱向切口，沿肱二頭肌外側(cè)緣偏內(nèi)1 cm弧形切開，向近端達三角肌前緣，遠端達肘窩前緣中點。切開深筋膜，皮瓣牽向兩側(cè)，分開肱二頭肌和肱肌，顯露肱骨骨折端。屈曲肘關(guān)節(jié)，肱肌松弛，緊貼骨膜，將內(nèi)側(cè)部分肌肉向內(nèi)牽拉，將外側(cè)部分肌肉向外側(cè)牽開。根據(jù)需要暴露肱骨的內(nèi)側(cè)緣和骨折線上下的距離，將上臂外旋，牽引上肢，肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，暴露肱骨前內(nèi)側(cè)緣，在骨膜下行骨折斷端的復位和粉碎骨塊的整復，復位后將6～12孔限制接觸直行鋼板放置于平整無肌肉附著的肱骨下段前內(nèi)側(cè)，不超過內(nèi)側(cè)緣，骨折遠、近端各用3～4枚有效螺釘固定，C型臂X線機透視下位置滿意，活動關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定后依次縫合切口，引流管放置24 h拔出，2周后拆除縫線，骨折愈合后從原切口取出內(nèi)固定物。

典型病例：女，42歲，因“外傷致右上臂功能受限2 h”入院。入院診斷：右肱骨中下段粉碎性骨折，傷后1周在臂叢麻醉下行右肱骨中下段粉碎性骨折切開復位11孔限制接觸直行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，選擇前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定治療；取右上臂中下段以骨折為中心做前側(cè)縱向切口6 cm，分開肱二頭肌和肱肌，顯露肱骨骨折端，見肱骨中下段粉碎性骨折，將內(nèi)側(cè)部分肌肉向內(nèi)牽拉，將外側(cè)部分肌肉向外側(cè)牽開。牽引上肢，在骨膜下行骨折斷端的復位和粉碎骨塊的整復，用11孔限制接觸直行鎖定鋼板放置于肱骨下段前內(nèi)側(cè)，骨折遠、近端分別用4枚鎖定螺釘固定，C型臂X線機透視下位置滿意，被動活動肩、肘關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性好，依次縫合切口，引流管放置24 h后拔出。術(shù)后觀察無血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)，2周后拆除切口縫線，康復科進行功能鍛煉。隨訪3個月時肘關(guān)節(jié)屈伸功能好，術(shù)后隨訪5個月骨折已愈合，其肩、肘關(guān)節(jié)功能正常，1年后重原切口取出內(nèi)固定物無血管神經(jīng)損傷。

結(jié) 果

64例骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后無一例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，有60例獲隨訪，平均隨訪12.2個月(6～18個月)，1例骨折延遲愈合，60例內(nèi)固定裝置物取出后無一例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，其肘關(guān)節(jié)屈伸功能好。

討 論

上臂下段解剖要點：肱骨中下段，分為內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣、前緣、前內(nèi)側(cè)面、前外側(cè)面和后面。肱骨遠端橈神經(jīng)由外向前的斷面為等腰三角形，前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)為2個腰，傳統(tǒng)方法把鋼板放在前外側(cè)腰上，為避免損傷橈神經(jīng)，把鋼板放在前內(nèi)側(cè)腰上，能避免橈神經(jīng)損傷。從上臂中下段前正中切口進入，分開肱二頭肌和肱肌，向內(nèi)側(cè)牽開軟組織和神經(jīng)血管，不會造成橈神經(jīng)損傷。上臂中下段軟組織非常疏松，很容易就能拉開，使用肱骨前內(nèi)側(cè)鋼板固定比使用肱骨前外側(cè)鋼板固定容易，但是在進行手術(shù)操作時要仔細謹慎，從而最大程度上避免橈神經(jīng)損傷[1]。

橈神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)與肱骨解剖關(guān)系獨特，在手術(shù)的過程中容易造成橈神經(jīng)損傷，特別是采用前外側(cè)鋼板內(nèi)固定方法治療骨折時，橈神經(jīng)損傷更容易發(fā)生。主要可能發(fā)生在三個操作中，橈神經(jīng)探查時的牽拉，骨折內(nèi)固定時骨折斷端和鋼板的壓迫，取鋼板時的粘連松解。

對肱骨中下段骨折采用前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定具有明顯的優(yōu)越性，切開復位鋼板內(nèi)固定可對骨折端解剖復位和加壓固定，清除骨折斷端內(nèi)軟組織，肱骨前內(nèi)測骨面光滑平直，鋼板不須矯形可直接安放，神經(jīng)損傷機會少，保留骨內(nèi)膜的血運，同一切口內(nèi)可處理橈神經(jīng)并給予植骨，手術(shù)時間大大縮短，術(shù)中出血量減少，其關(guān)鍵點在于繞開了橈神經(jīng)；肱骨中下段骨折前內(nèi)側(cè)鋼板固定完全可以取代傳統(tǒng)的前外側(cè)鋼板固定方法，能有效避免橈神經(jīng)損傷。若將鋼板固定于前外側(cè)，由于橈神經(jīng)在中下1/3處緊貼肱骨由后向前下方移行，對該部位手術(shù)無可避免地遇到橈神經(jīng)，有時非常尷尬地將鋼板置于橈神經(jīng)下方，這樣不僅手術(shù)時間延長，而且二期手術(shù)時在粘連的組織內(nèi)游離出橈神經(jīng)、取出鋼板更加困難，有可能造成醫(yī)源性的橈神經(jīng)損傷[2]。肱骨中下段骨折治療方法多，除了前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路外，還有后路固定方法。一般肱骨下段骨折距離肱骨髁上4 cm以內(nèi)，不宜選用后側(cè)人路。橈神經(jīng)損傷患者一般伸腕肌力低于3級，有完全感覺缺失區(qū)，肌電圖明顯異常者，才有橈神經(jīng)探查指征。如果伸腕肌力高于4級，只是痛覺減退，肌電圖輕度異常者，不需行橈神經(jīng)的尋找，以免造成橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷[3]。

肱骨中下段骨折愈合后行內(nèi)固定物取出手術(shù)取原切口入路，不必顯露橈神經(jīng)就可直接取出內(nèi)固定物，無橈神經(jīng)損傷的擔憂。

由于以上優(yōu)點，我院對肱骨中下段骨折多采用前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定，具有明顯的優(yōu)越性，對廣大基層醫(yī)院有一定的參考價值，值得推廣。

[1] 向明,陳杭,謝杰,等.MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折的臨床研究及中期療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(5)：417-419.

[2] 郭林新,楊立民,郭景華,等.肱骨干骨折內(nèi)固定并發(fā)癥分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1993,8(2)：110.

[3] 邢順民,安智全,譚俊銘,等.上臂前側(cè)人路MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折的臨床療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(5)：456-457.

Experience of anteromedial plate fixation with anterolateral approach in the treatment of middle and distal humeral fractures

Zhou Piyu,Huang Zhenhua,Yang Shaopu,Zhou Jian,Li Shangquan,Su Qibo,Ma Yuanjun,Huang Jiang,Wang Zhaohua,Zhang Linhu,Zheng Qingsong,Zhang Qinchao,Zhang Yong,Liu Bo
Plastic Hand and Foot Trauma Department of Orthopedics,the People's Hospital of Bozhou District,Zunyi City,Guizhou Province(Former People's Hospital of Zunyi County)563100

Objective：To explore the effect of anteromedial plate fixation with anterolateral approach in the treatment of middle and distal humeral fractures.Methods：64 patients with middle and distal humeral fracture were selected.They were treated with anteromedial plate fixation with anterolateral approach.We observed the therapeutic effect.Results：The therapeutic effect was good in 64 patients.Conclusion：The effect of anteromedial plate fixation with anterolateral approach in the treatment of middle and distal humeral fractures was significant.

Anterolateral approach;Anteromedial plate fixation;Middle and distal humeral fractures

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.46