王耀獻(xiàn)教授從心腎論治慢性腎臟疾病

王穎航 王耀獻(xiàn)(通訊作者)

130021長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院1

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院2

王耀獻(xiàn)教授從心腎論治慢性腎臟疾病

王穎航1王耀獻(xiàn)(通訊作者)2

130021長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院1

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院2

腎臟疾病已經(jīng)成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一。王耀獻(xiàn)教授基于臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為很多腎臟疾病患者的發(fā)病、遷延或加重，與心密切相關(guān)，從心腎論治入手治療慢性腎臟疾病，收效顯著。為繼承、整理名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)王耀獻(xiàn)教授治療該病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，以饗讀者。

慢性腎臟病；心腎論治；王耀獻(xiàn)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

王耀獻(xiàn)教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院院長(zhǎng)。王耀獻(xiàn)教授擅長(zhǎng)治療腎炎腎病、內(nèi)分泌疾病及風(fēng)濕免疫性疾病。其在臨床中擅長(zhǎng)診治腎病綜合征、糖尿病腎病、復(fù)雜性泌尿系感染、紫癜性腎炎等疾??；另外，對(duì)狼瘡性腎病及腎功能不全的診治亦有獨(dú)到之處。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前患有不同類型的腎臟疾病的患者超過(guò)5億人，而每年因慢性腎臟病相關(guān)的心腦血管病而死亡的患者超過(guò)100萬(wàn)人。目前慢性腎臟疾病已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后威脅人類健康的重要疾病之一，已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。中國(guó)成年人群中慢性腎臟疾病的患病率10.8%，以此估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成年慢性腎臟疾病患者1.2億[1]。

中醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展與古代哲學(xué)密不可分。“心腎水火既濟(jì)”的“既濟(jì)”一詞出于《周易》，《周易》中水、火分屬八卦之坎、離，當(dāng)坎水、離火兩卦相交重疊，坎上離下時(shí)為既濟(jì)卦，即坎離既濟(jì)，水火既濟(jì)。

中醫(yī)藥治療慢性腎臟疾病的策略有多種，從脾、從腎、從瘀、從毒、不一而足。王耀獻(xiàn)教授在臨床中多從心腎論治，獲得良效。從心腎治療慢性腎臟疾病，是有理論基礎(chǔ)的。

心腎結(jié)構(gòu)相關(guān)

心腎同屬少陰，兩者關(guān)系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇認(rèn)為，“腎足少陰之脈，起于小指之下……其支者，從肺出入心，注胸中”?！端貑?wèn)·五臟生成篇》“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”。“主”即制約，表明制約心者是腎。

心與腎的關(guān)系即上下陰陽(yáng)水火的關(guān)系。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“升已而降，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天?！睆奶斓刂g升降的自然規(guī)律，反映心腎水火的升降、相互為用。

心腎生理相關(guān)

《內(nèi)經(jīng)》已用陰陽(yáng)水火升降、五行生克制化來(lái)闡述心腎二臟的依存對(duì)立關(guān)系。心在五行屬火，位居上而屬陽(yáng)，純陽(yáng)而為一身之主，故有君火之稱。腎在五行屬水，位居下而屬陰，真陰真陽(yáng)蘊(yùn)含其中，其命門(mén)之火可發(fā)五臟之陽(yáng)，對(duì)臟腑的溫煦起到促進(jìn)作用。心火腎水相互制約。在《備急千金要方》中，孫思邈首次對(duì)心腎陰陽(yáng)互濟(jì)進(jìn)行了明確論述，即“夫心者，火也；腎者，水也。水火相濟(jì)”。君火命火相互資生。生理狀態(tài)：心火下降于腎以溫養(yǎng)腎水；而腎水上濟(jì)于心以制心火。是以腎火守于下，心火守于上，心火為心陽(yáng)之根，其下潛可溫腎陽(yáng)，腎陽(yáng)旺則心陽(yáng)亦旺。

心腎之間上下交通水火相濟(jì)方能維持機(jī)體的協(xié)調(diào)平衡?！瓣?yáng)統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精”，此出自于《景岳全書(shū)》。腎為五臟六腑之本，元?dú)庵?，元?dú)獬渥?，臟腑功能、氣血運(yùn)行正常，心氣推動(dòng)血液的運(yùn)行，全身的五臟六腑得以濡養(yǎng)。故得元?dú)庵?，心氣行主血脈之功，賴心血之養(yǎng)，元?dú)獬扇梭w生命活動(dòng)之根?！澳I無(wú)心火則水寒，心無(wú)腎水則火炙，心必得腎水以滋潤(rùn)，腎必得心火以溫暖”，此出自清代《傅青主女科》。

心者，君主之官，神明出焉，心為五臟六腑之大主，其藏神；腎生髓藏精，而作為髓海的腦，其為人體生命活動(dòng)的根本，是元神之府，不僅支配著人體的生理活動(dòng)，同時(shí)對(duì)心理活動(dòng)也有著重要的作用，而心神是腎精的外在表現(xiàn)。

心腎病理互因

有云“病發(fā)于腎，少腹腰脊痛、脛酸……二日上之心，心痛”，此出自于《千金要方》。心腎相關(guān)理論在《慎齋遺書(shū)》中有更準(zhǔn)確的闡釋，此為周慎齋所作，其文“心腎相交，全憑升降……腎必水，水性潤(rùn)下，如何而升?蓋因水中有真陽(yáng)，故水亦隨陽(yáng)而升至于心，則生心中之火”“火性炎上，心屬火，如何而降？蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽(yáng)也”。

水飲內(nèi)停會(huì)因心腎疾病的發(fā)生與陽(yáng)虛溫煦無(wú)力、氣不化水而引起。心是五臟六腑的大主，因其主一身之陽(yáng)氣，主血，是陽(yáng)中之陽(yáng)；而主水的腎，其主一身之陰液，接受五臟六腑之精而藏之。少陰陽(yáng)衰溫煦無(wú)力是心腎疾病的發(fā)生原因，此會(huì)引起蒸騰水氣不利，水停為飲；而陽(yáng)虛不能對(duì)血脈進(jìn)行推動(dòng)運(yùn)行，則會(huì)引起血行遲緩，最終會(huì)引起癖血、水飲內(nèi)停。

從另一方面來(lái)說(shuō)，心血可化生為腎所藏之精，精血同源，而腎精也可轉(zhuǎn)變成為心所主之血；心主血脈，對(duì)血液在全身流注起到推動(dòng)作用，從而起到營(yíng)養(yǎng)與滋潤(rùn)的效果；腎主藏精，其可令精氣充盈在體內(nèi)，可推動(dòng)人體生命活動(dòng)。因?yàn)槟I精不足，會(huì)導(dǎo)致心血不充；心血不足，腎精失榮。兩者息息相關(guān)，綜上所述，腎精虧損、心血不足?？苫橐蚬?。在臨床中可見(jiàn)腰膝酸軟等癥、面色白、頭昏耳鳴、健忘、唇甲無(wú)華、失眠多夢(mèng)，亦可伴舌質(zhì)淡或嫩紅苔少，脈細(xì)或弱。

另有腎虛血瘀，心失溫煦，命門(mén)火衰，致心陽(yáng)不振，血脈失于溫運(yùn)，寒則血凝，致血脈瘀阻不暢；腎陰虧損，營(yíng)陰暗耗，心失濡潤(rùn)，脈澀血少，心脈不通則隨之產(chǎn)生。可見(jiàn)胸悶胸痛、腰酸腿軟、耳鳴、耳聾、性功能減退、頭昏、心悸、舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，脈沉細(xì)澀。

心腎現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

心腎發(fā)病機(jī)制涉及的因素較多，其中RAAS系統(tǒng)，即腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活過(guò)度、器官灌注減少時(shí)會(huì)引起網(wǎng)狀激活系統(tǒng)RAAS活化，水鈉潴留便加重了，這對(duì)心衰的進(jìn)展和惡化起到了加速作用。血管收縮可引起一系列反應(yīng)，如降低的腎血管灌注壓和血流量；另腎臟還有自身的RAAS，AngⅡ?qū)ι窠?jīng)末梢釋放兒茶酚胺起到了促進(jìn)作用，這會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈收縮的腎小動(dòng)脈、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，對(duì)醛固酮釋放起到了刺激作用，遠(yuǎn)端小管對(duì)水鈉的重吸收增加，這些都會(huì)加重腎功能的損害[2]。有研究認(rèn)為ROS，即反應(yīng)性氧自由基的生成增加，可以使NO生物利用度降低，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能的受損和破壞，NO相關(guān)效用便喪失了。ROS反應(yīng)激活會(huì)導(dǎo)致炎性因子增加，對(duì)炎性反應(yīng)和神經(jīng)激素激活起到了促進(jìn)作用，這也導(dǎo)致了心衰和腎衰的出現(xiàn)[3]。交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活，可使心排血量降低，引起脈壓縮小，位于主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的壓力感受器受到牽張刺激，其敏感性減弱，增強(qiáng)了交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，使皮質(zhì)腎單位血管收縮，從而引起腎血流量減少，腎缺血隨之出現(xiàn)。交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活化，對(duì)心肌細(xì)胞凋亡起到了誘導(dǎo)作用[4]，氧化應(yīng)激反應(yīng)隨之增強(qiáng)。而炎癥作為心腎綜合征的另一個(gè)基本特征，也是尿毒癥的重要致病因素[5]。另外，慢性炎癥狀態(tài)在心腎綜合征患者均存在，此慢性炎性反應(yīng)能夠?qū)OS的合成起到促進(jìn)作用，通過(guò)刺激RAAS，激活白細(xì)胞釋放氧化成分等，導(dǎo)致了心腎功能損害的加速。

腎陽(yáng)虛與心陽(yáng)虛互為因果關(guān)系，可表現(xiàn)出一系列的病理變化，如精虧神逸、水濕泛濫、心腎陽(yáng)虛、水火不濟(jì)等。《類經(jīng)·攝生類》提到：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾心之神。”慢性腎臟疾病患者臨床上多出現(xiàn)精、氣、神的匱乏。

另文有云：“溺毒入血，血毒攻心，甚則血毒上腦，見(jiàn)頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，氣滯溺臭，或發(fā)癲癇狀，甚則神昏痙厥，不省人事，循衣摸床、撮空理線，舌苔起腐，間有黑點(diǎn)，證極?！?，其出自《重訂廣溫?zé)嵴擈?yàn)方妙用》，支持了上述觀點(diǎn)。同樣，“心主于血，與小腸合。若心家有熱，結(jié)于小腸，小便血也。下部脈急而弦者，風(fēng)邪入于少陰，則尿血；尺脈微而芤，亦尿血”。此出自《血證門(mén)·病機(jī)·小便血候》。

《傷寒論·少陰病脈證并治》中提到脈微欲絕等少陰虛寒的四逆湯類證和治療心腎陰虛陽(yáng)亢證，如咽痛、失眠、胸滿心煩等的黃連阿膠湯，心腎同治的思想在其中均有體現(xiàn)。

王耀獻(xiàn)教授基于心腎相關(guān)的文獻(xiàn)和理論基礎(chǔ)，臨證之時(shí)，多用益腎之品，如枸杞子、菟絲子、杜仲等，加以大劑量葛根，每獲良效。作為藥食同源中藥中的一種，葛根具有的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值極高，也同樣具有重要的醫(yī)藥價(jià)值，素有“南葛北參”的美譽(yù)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》最初記載了葛根，列為中品，其“味甘平，解諸毒，主消渴，嘔吐，身大熱，諸痹，起陰氣”。葛根“清風(fēng)寒，凈表邪，解肌熱，止煩渴”記錄于明代《本草匯言》中?！侗静菥V目》中同樣有對(duì)本藥物的記載，訴其性涼、味甘、氣平，具諸多功效，如清熱、排毒、降火。作為葛根主要成分的葛根素，對(duì)心肌的氧代謝具有改善作用，這已由現(xiàn)代藥理研究證實(shí)。其對(duì)心肌代謝產(chǎn)生的作用是十分有益的，同時(shí)其還具有降低血管阻力、舒張血管、對(duì)微循環(huán)進(jìn)行改善的作用，對(duì)缺血區(qū)的心肌血供具有改善作用[6]。葛根素具有對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張作用，從而降低血壓；此外其可增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心肌細(xì)胞，起到了對(duì)心律失常的預(yù)防作用；還可抗血小板聚集。

驗(yàn)案舉隅

男，62歲，泡沫尿16年。16年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎萎縮，尿蛋白(++)，病情漸進(jìn)加重，血壓升高，血肌酐升高?？滔伦C：泡沫尿，腰痛，雙下肢水腫，大便溏，神疲怯寒，面白心悸，納眠可。舌淡胖、有齒痕，苔白，脈滑。24 h尿蛋白2.21 g，血肌酐305 μmol/L，血壓160/90 mmHg。

中藥處方：生黃芪50 g，山茱萸10 g，補(bǔ)骨脂20 g，川牛膝30 g。生白術(shù)30 g，丹參30 g，肉豆蔻10 g，三七10 g，杜仲30 g，葛根30 g，茯苓30 g，熟地黃20 g，高良姜10 g。

14劑，水煎服，2次/d口服。

復(fù)診：諸癥改善，舌胖大、暗，苔白，脈沉。復(fù)檢：24 h尿蛋白1.9 g，血肌酐201 μmol/L，血壓140/80 mmHg。

上方+菟絲子15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g。

14劑，水煎服，2次/d口服。

按：本患者腎精虧耗，命門(mén)火衰，心陽(yáng)不振，血脈失于溫運(yùn)，寒則血凝，心失溫煦，可致血脈瘀阻不暢；心失濡潤(rùn)，腎陰虧損，營(yíng)陰暗耗，血少脈澀，亦可致心脈不通。故見(jiàn)精微下泄而有泡沫尿、腰痛、雙下肢水腫、心悸；腎陽(yáng)虛與心陽(yáng)虛互為因果關(guān)系，心腎陽(yáng)虛，水火不濟(jì)，故見(jiàn)神疲怯寒、面白。方中運(yùn)用補(bǔ)腎之山茱萸、熟地黃、杜仲、補(bǔ)骨脂，配伍用補(bǔ)益后天脾胃、利水滲濕的白術(shù)，加用氣平味甘的葛根，水火既濟(jì)，諸藥配合心腎同治，獲得良效。

[1]Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818)：815-822.

[2]Haase M,Müller C,Damman K,et al.Pathogenesis of cardiorenal syndrome type 1 in acutedecompensated heartfailure：workgroup statements from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)[J].Contrib Nephrol,2013,(182)：99-116.

[3]Aronson D,Darawsha W,Promyslovsky M,et al.Hyponatraemia predicts the acute(type 1)cardio-renal syndrome[J].Eur J Heart Fail,2014,16(1)：9-55.

[4]Tandon R,Mohan B,Chhabra ST,etal.Clinical and echocardiographic predictors of cardiorenal syndrome typeⅠin patients with acute ischemic right ventricular dysfunction[J].Cardiorenal Med,2013,3(4)：239-245.

[5]Thomas R,Kanso A,Sedor JR.Chronic kidney disease and its complications[J].Prim Care,2008,35(2)：329-344.

[6]王超權(quán).葛根素注射液對(duì)急性冠脈綜合征非再灌注治療患者血液流變學(xué) 的 影 響 [J].中 草 藥,2011,42(3)：563-565.

Experience of professor Wang Yaoxian in the treatment of patients with chronic kidney disease from heart and kidney

Wang Yinghang1,Wang Yaoxian(Corresponding author)2
Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine 1300211
Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine 1007002

The incidence rate of chronic kidney disease is gradually increased.Heart is very obvious in pathogenesis,recidivation and aggravation of kidney disease.Professor Wang Yaoxian applicated kidney disease therapy from heart and kidney,achieved a significant effect.For inheritance,finishing Chinese experiences of Professor Wang Yaoxian,the author summarizes the experience in the treatment of the disease.

Chronic Kidney disease;Treatment from heart and kidney;Professor WANG Yaoxian;General ideas and tactics

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.22.58