多發(fā)性肌炎誤診為肝炎2例臨床分析

201399上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均存在于肝臟中，因此在臨床上常作為診斷病毒性肝炎的主要指標(biāo)。但AST和ALT廣泛存在于機(jī)體組織和細(xì)胞內(nèi)，除肝細(xì)胞外，骨骼肌、心肌等組織細(xì)胞中也有相當(dāng)含量，各種原因引起的骨骼肌損傷、肌炎、劇烈運(yùn)動(dòng)等均可引起AST和ALT升高[1]，但臨床上卻容易忽視，引起誤診。下面介紹的就是多發(fā)性肌炎誤診為病毒性肝炎的2個(gè)病例。

病歷資料

例1：患者，男，34歲，體重72 kg，身高170 cm，體型偏胖，因“乏力3月，加重7 d，查肝功能ALT 213 U/L，AST 255 U/L”而入院?；颊?年前體重75 kg，體檢時(shí)B超提示有“脂肪肝”，但肝功能正常。入院后B超示脂肪肝。查HBVM示抗-HBs 432.4 mIU/mL，HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均陰性，其余肝炎病毒標(biāo)志物均陰性。診斷為“脂肪性肝炎”，入院后予以護(hù)肝、降酶治療，但患者自覺(jué)乏力無(wú)好轉(zhuǎn)，后感覺(jué)上下樓梯都十分費(fèi)力。治療0.5個(gè)月后復(fù)查肝功能ALT 256 U/L，AST 338 U/L，比入院時(shí)都升高了，且臨床上脂肪性肝炎沒(méi)有表現(xiàn)為明顯乏力，故囑患者去內(nèi)科進(jìn)一步診治。檢查肌酸激酶(CK)7 450 U/L，進(jìn)一步查肌電圖示肌源性損害，確診為多發(fā)性肌炎。初始治療時(shí)病情還在進(jìn)展，后出現(xiàn)吞咽肌無(wú)力，用了大量的激素及免疫抑制劑才使病情得到了控制。

例2：患者，男，60歲，因自覺(jué)左下肢麻木無(wú)力，X線攝片示L4～5椎體滑脫伴椎管狹窄，故至市某院行腰椎減壓滑脫復(fù)位融合術(shù)。住院期間查HBsAg＞250 IU/mL，肝功能ALT 174 U/L，AST 204 U/L，予保肝、降酶治療，復(fù)查肝功能無(wú)好轉(zhuǎn)，自覺(jué)乏力明顯。0.5個(gè)月后擬診“病毒性肝炎(乙型)慢性輕度”入我院治療。入我院后首次查肝功能ALT 197 U/L，AST 200 U/L。HBVM示HBsAg≥225 ng/mL，抗-HBe≥1.95 PEIU/mL，抗-HBc 3.94 PEIU/mL，HBV DNA 1.122E+03 IU/mL，其余肝炎病毒標(biāo)志物均陰性。B超示肝光點(diǎn)粗，分布尚均勻，脾臟未見(jiàn)異常。入院后予以護(hù)肝、降酶治療，0.5個(gè)月后復(fù)查肝功能ALT 188 U/L，AST 198 U/L，因肝功能無(wú)好轉(zhuǎn)，予以調(diào)整用藥。調(diào)整用藥10 d后復(fù)查肝功能ALT、AST還在上升，為進(jìn)一步明確是否存在病毒復(fù)制活躍及甲狀腺功能異常，故復(fù)查了HBV-DNA及甲狀腺功能，結(jié)果甲狀腺功能正常，復(fù)查HBV-DNA 4.119+03 IU/mL，病毒復(fù)制不明顯，與入院時(shí)相當(dāng)。但0.5個(gè)月后再次復(fù)查肝功能ALT 303 U/L，ST 410 U/L，轉(zhuǎn)氨酶依然上升，自覺(jué)乏力明顯，醫(yī)生對(duì)患者的癥狀并未在意，認(rèn)為乏力是因?yàn)榛颊呤中g(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)的原因，故未做進(jìn)一步檢查?；颊呒匆筠D(zhuǎn)入市級(jí)傳染病醫(yī)院，入院后檢查肌酸激酶(CK)16 500 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1 625 U/L，均明顯升高，醫(yī)生考慮是腰椎減壓滑脫復(fù)位融合術(shù)后肌肉損傷所致，未考慮到其他原因。為了進(jìn)一步查明患者肝功能異常的原因，醫(yī)生給他做了肝穿刺活檢，病理報(bào)告G1S0-1，提示肝臟炎癥及纖維化程度均較輕，故醫(yī)生不考慮抗病毒治療，繼續(xù)予以護(hù)肝、降酶治療，患者自覺(jué)四肢無(wú)力。0.5個(gè)月后復(fù)查肝功能 ALT 322 U/L，AST 433 U/L，CK 11 130 U/L，LDH 1 916 U/L。肝功能還是無(wú)好轉(zhuǎn)，醫(yī)生考慮到患者以往有大量飲酒史，存在酒精性肝炎，故予以雙環(huán)醇加強(qiáng)降酶治療。1周后患者要求出院，出院后在家服用中藥調(diào)理，但四肢無(wú)力愈發(fā)嚴(yán)重，后站立都困難，故0.5個(gè)月后再去市級(jí)綜合性醫(yī)院診治。經(jīng)肌電圖等檢查確診為多發(fā)性肌炎，用激素及免疫抑制劑治療，但病情無(wú)好轉(zhuǎn)，最后因呼吸肌麻痹而死亡。

討 論

多發(fā)性肌炎(PM)是橫紋肌的彌漫性炎性疾病，是一組病因不清，主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無(wú)力，肌肉壓痛，血清酶增高的彌漫性肌肉炎癥性疾病。血清肌酶譜測(cè)定是PM最常用的檢查，包括CK、LDH、AST、ALT等，其中以CK對(duì)PM的診斷及其活動(dòng)性判斷最敏感且特異[2]。

對(duì)于首發(fā)癥狀為心肌、肝臟損害，無(wú)明顯神經(jīng)肌肉表現(xiàn)的患者，結(jié)合心肌酶、肝酶增高，常被誤診為心肌炎、冠心病、心肌梗死或不明原因病毒感染引起的肝炎。部分PM患者可同時(shí)合并心臟、肝臟或肺部的損害，從而更增加了診斷的難度[3]。例1存在脂肪肝，例2有乙肝病毒感染，且都表現(xiàn)肝炎具有的乏力癥狀，醫(yī)生往往會(huì)先入為主，診斷思路會(huì)受到牽制，往往不會(huì)考慮到肝外的其他疾病。

但其實(shí)仔細(xì)觀察這2個(gè)病例的話，還是有一些不同于肝炎的地方。這2個(gè)病例每一次查肝功能都是AST＞ALT。相關(guān)研究表明ALT相對(duì)具有肝臟特異性，AST缺乏器官特異性，在肝臟、腎臟、心臟、肌肉組織均大量存在，以心肌、骨骼肌中最多，測(cè)定血清AST活性有助于對(duì)心肌、骨骼肌疾病的診斷[4]。

例1雖有脂肪肝病史，但入院時(shí)的體重比3年前約少了3 kg，而3年前肝功能是正常的，這次入院在沒(méi)有重疊肝炎病毒感染的情況，體重減輕的同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶反而上升了呢？我們醫(yī)生沒(méi)有抓住這個(gè)細(xì)節(jié)。

例2的乙肝病毒載量不高，在調(diào)整用藥及降酶藥加量后，轉(zhuǎn)氨酶依然上升，肝穿刺活檢提示肝臟炎癥及纖維化程度均較輕、轉(zhuǎn)氨酶還是無(wú)好轉(zhuǎn)，不能用慢性乙肝解釋的情況，醫(yī)生考慮到患者以往有大量飲酒史，就把酒精性肝炎的診斷扣了上去。其實(shí)仔細(xì)想一下，酒精性肝炎戒酒后經(jīng)護(hù)肝、降酶治療，肝功能是很容易恢復(fù)的。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了例2 CK、LDH明顯升高的情況，認(rèn)為是術(shù)后肌肉損傷所致，還是沒(méi)有考慮到多發(fā)性肌炎這個(gè)疾病。這可能與本病臨床報(bào)告得不多、感染科醫(yī)生對(duì)疾病不夠了解有關(guān)。

多發(fā)性肌炎可引起ALT、AST升高，有乏力癥狀，加上本病臨床上較少見(jiàn)，所以許多患者往往經(jīng)歷過(guò)相當(dāng)一段時(shí)間的誤診為肝炎而延誤了本病的診治，許多的檢查與治療增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在治療效果不好，或者乏力明顯加重后，才考慮到本病，但許多患者等到確診病情已相當(dāng)嚴(yán)重。姚冬云等報(bào)道，2008年7月-2013年7月收治特發(fā)性炎性肌病(IIM)患者55例，其中25例(45%)入院前曾誤診為肝損傷。所以，臨床上一些診斷為肝炎的患者如果用了護(hù)肝、降酶藥，ALT、AST還是不能恢復(fù)，需要查血清酶CK、LDH加以鑒別，警惕多發(fā)性肌炎。由于多發(fā)性肌炎嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸肌麻痹，危及生命，及早診斷和治療十分重要，需引起基層醫(yī)生的重視。

[1]姚冬云,霍河水,趙文敏.特發(fā)性炎性肌病誤診為肝損傷25例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2015,28(6):14-16.

[2]朱銀芳.以肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)的多發(fā)性肌炎5例[J].肝臟,2007,12(3):229-230.

[3]鄭艷華,莊甲軍,周麗.3例多發(fā)性肌炎誤診分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(15):73.

[4]常杏芝,袁云,秦炯.以轉(zhuǎn)氨酶升高為主要臨床表現(xiàn)的隱匿性肌肉病分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2006,41(4):43.