芻議醫(yī)案中的人文二維屬性

熊麗輝 王忠(通訊作者)

130117長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院1

100700中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所2

人文，是人類文化的先進及核心部分，即先進的價值觀及其規(guī)范。其集中體現(xiàn)在重視人、尊重人、關(guān)心人和愛護人。中醫(yī)學(xué)自產(chǎn)生以來即蘊含著深厚的人文醫(yī)學(xué)屬性。

結(jié)合中醫(yī)臨床實踐以及對人文屬性的理解，我們認為中醫(yī)學(xué)的人文屬性當分為兩個層面：人文理念層面和人文治療層面，即二維屬性。中醫(yī)人文的二維屬性主要基于以下理論基礎(chǔ)：①中醫(yī)解決的是生命系統(tǒng)問題，而人文是系統(tǒng)的重要組成部分，其促進或參與系統(tǒng)問題的盡快調(diào)節(jié)；②人文理念與人文治療兩個層面，相互影響，融會貫通，共同解決人類的健康問題，是治療過程中不可分割的兩個主體。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)學(xué)的寶貴財富，承載著大量醫(yī)學(xué)與人文信息，映射人類文化的進步歷程，通過對古籍醫(yī)案中人文屬性的研究，再現(xiàn)中華文明的瑰寶，以期喚醒當今人們對人文屬性的重視，更好地為人類健康服務(wù)。

人文理念以“仁”“和”為本

醫(yī)乃仁術(shù)：醫(yī)者解決的是生命問題，“生、長、壯、老、已”是人類生命活動的全過程。由盛到衰，由衰到死，是生命過程的基本規(guī)律。這一規(guī)律決定了生命終將面對的病痛，解決生命問題就是要減少病痛、延緩衰老與死亡。中醫(yī)認為生命是“形神合一”的統(tǒng)一體，病痛通常使生命承受軀體與精神的雙重折磨。因此，醫(yī)者不僅關(guān)注臨床問題，更關(guān)注出現(xiàn)問題的人，“醫(yī)乃仁術(shù)”由此而產(chǎn)生。說明醫(yī)術(shù)并非是一種單純的技藝，更重要的是要有“仁愛之心”，用愛心關(guān)注有病痛的人。

正如著名醫(yī)家孫思邈所說[1]，醫(yī)家應(yīng)具有“見彼苦惱，若己有之，身心凄愴，勿避險巇”的風范，醫(yī)生要知患者所苦，擁有“大慈惻隱”之心，不避艱險“一心赴救”之念，并以“仁術(shù)濟世”，才可能成為真正的“蒼生大醫(yī)”。同時，醫(yī)者“不得恃己所長，專心經(jīng)略財物”。在這些崇高的信念激勵下，古代醫(yī)家擔當起了濟世仁民、拯救患者健康和生命的責任，留下千古佳話。

唐代著名醫(yī)家董奉，一生行醫(yī)濟世，不收錢財。給患者醫(yī)好后，患者只需在其住所周圍種植杏樹以示報答。重病者重5棵，輕病者種1棵。幾年后，杏林滿山，于是便有“杏林春暖”的故事。至今，在福建長樂有座山叫做“董奉山”，就是為了紀念這位醫(yī)德高尚的著名醫(yī)家。

《格致余論·痎瘧論》記載一案：“憲僉詹公稟甚壯，形甚強，色甚蒼，年近六十。二月得痎瘧，召我視之。知其飫于醲肥者，告之曰：須遠色食淡，調(diào)理浹月，得大汗乃安。公不悅。一人從旁曰：此易耳，數(shù)日可安。與劫藥三五貼，病退。旬日后又作，又與又退。綿延至冬，病猶未除，又來求治。予知其久得藥，痰亦少，惟胃氣未完，又天寒汗未透。遂以白術(shù)粥和丸與二斤，令其遇饑時且未食，取一二百丸，以熱湯下。只與白粥調(diào)養(yǎng)，盡此藥，當大汗而安。已而果然?！北景傅は獜牟∫蛉胧?，告知遠離酒色，患者不從且不悅，病重后再求丹溪診治，丹溪未記患者不悅之心，以治病救人為業(yè)，診察形候，纖毫勿失，直至病愈，大顯醫(yī)家仁愛至誠之心。

醫(yī)患之和：《素問·生氣通天論》曰“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕”，論述了陰陽平衡是中醫(yī)學(xué)健康的標準?！胺碴庩栔柮苣斯?，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。”《靈樞·歲露》稱“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，這些觀點體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)整體觀念的學(xué)術(shù)思想，強調(diào)陰陽的和諧統(tǒng)一。

而在當今，更重要的“和”應(yīng)該是“醫(yī)患之和”?！端貑枴罚骸安楸?，工為標，標本不得，邪氣不服，此之謂也。”即要求患者與醫(yī)生之間要協(xié)調(diào)一致，從而達到維護健康的目的。這一點在古代醫(yī)案中早已明晰。廣義的和，是和諧，是醫(yī)患之間的協(xié)調(diào)一致，更重要的是患者對醫(yī)生的信任，信任增加了患者的依從性和戰(zhàn)勝疾病的信心，能提高療效。

《續(xù)名醫(yī)類案》記載了一則醫(yī)案[2]：“一人年五旬，荒于酒色，忽頭痛發(fā)熱。醫(yī)以羌活湯散之，汗出不止，昏暈不省。李(士材)為灸關(guān)元十壯而醒。四君子加姜、桂，日三劑，至三日少康。因勞怒復(fù)發(fā)厥，用好參一兩，熟附三錢，煨姜十片，煎服稍醒。但一轉(zhuǎn)側(cè)即厥，一日之間，計厥七次，服參三兩。至明日，以羊肉羹、糯米粥與之，尚厥二三次。至五日而厥定，乃泣而問之：可再生否?曰：脈有根蒂，但元氣虛極，非三載調(diào)攝不能康也。幸其恪信堅守，兩月之間，服參四斤。三年之內(nèi)，煎劑六百帖，丸藥七十斤，方得步履如初。親友眾多，議論雜出(此最病家大忌)。若非患者任之耑久而見疑，服藥必怠，未有獲生者也?！被颊咧垣@得滿意的療效，與患者未受他人言語的干擾，謹遵醫(yī)囑分不開。體現(xiàn)醫(yī)家與患者之“和”，即標本相和。“和”的前提是醫(yī)家具有高深的醫(yī)學(xué)知識，同時擁有“以濟世為良，以愈疾為善”“普同一等，皆如至親”的人文情懷，患者雖迷戀酒色而害病，醫(yī)家依然視生命為至上的思想，未有任何輕視患者之嫌，知患者所苦，以使患者更加信任醫(yī)生，增進醫(yī)患之間的和諧，終收善果。

“和”尤其必要，創(chuàng)建醫(yī)患和諧環(huán)境也是臨床所需。目前臨床中醫(yī)患矛盾正是不“和”所致，導(dǎo)致患者對醫(yī)生缺乏信任而影響療效。醫(yī)患之和需要二者之間的溝通和理解，從而達到信任的目的。急躁的情緒往往為溝通設(shè)置了障礙；個別醫(yī)生每天需要接診較多的患者，使其無暇與患者進行更多的溝通；而病痛常常使患者性情急躁、焦慮，更需要醫(yī)生的關(guān)愛與耐心，如若醫(yī)生做不到，就會誘發(fā)醫(yī)患矛盾，并逐步升級。做好醫(yī)患的溝通與交流，醫(yī)生的態(tài)度、語言及行為方式尤其必要，醫(yī)生通過這些媒介傳達關(guān)切、愛護、安慰與同情，能夠有效舒緩患者緊張的情緒。對此，我們的現(xiàn)代大家王永炎教授給了最好的答案。醫(yī)家王永炎教授不但具有高深的醫(yī)術(shù)，而且重視醫(yī)患之間的交流，體恤患者的感受，充分尊重生命[3]。每每遇到患者，王永炎教授都像遇到老朋友一樣親切地稱呼患者，詳細地四診檢查之后，會關(guān)切地問患者“我還能幫您做點什么”或者“您還有什么需要”等等，隨之患者臉上露出會心的笑容，那一刻，語言作為信任關(guān)系被用于治療，醫(yī)生的人文關(guān)懷得到充分回應(yīng)。語言作為溝通的工具凸顯其臨床價值。

人文治療以“情志”“個體”為術(shù)

情志治療：人區(qū)別于其他動物，是因為人有豐富的情感。中醫(yī)認為人之五志包括怒、喜、思、悲、恐，與五臟是相應(yīng)的。一方面軀體的疾病會使患者受到身心的雙重痛楚，另一方面，精神心理緊張、情志不遂、五志過極又可導(dǎo)致軀體的疾病。因此，中醫(yī)不僅重視軀體的疾病，更重視情志的調(diào)養(yǎng)與治療，這一點有別于僅關(guān)注軀體的西醫(yī)學(xué)。在新醫(yī)學(xué)模式下，情志治療更符合人類對健康的需求，凸顯對生命的敬重。

金元四大家之一的張子和，尤其關(guān)注情志因素在疾病發(fā)生和治療方面的重要性，擅用心理療法、調(diào)暢情志來治療因情志所導(dǎo)致的疾病。在其所著的《儒門事親》中記載大量情志相關(guān)醫(yī)案，提出情志病的治療大法，包括情志相勝法、習(xí)以為常平驚法、多法并用綜合治療等?！度彘T事親·卷七·內(nèi)傷形》記載：“一富家婦人，傷思慮過甚，二年不寐，無藥可療。其夫求戴人治之。戴人曰：兩手脈俱緩，此脾受之也。脾主思故也。乃與其夫，以怒而激之。多取其財，飲酒數(shù)日，不處一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八九日不寤，自是而食進，脈得其平?！贝税钢校颊呤邇赡?，張氏通過脈象判斷其病因為過思致病，根據(jù)五行生克理論，確立治療方法為以怒盛思，病因判斷準確遂病愈。治療過程未用任何藥物，謹遵中醫(yī)審因論治之旨，可見情志治療的重要性。正如清代吳瑭在《溫病條辨》中提到的：“醫(yī)也者，順天應(yīng)時，測氣之偏，適人之情，體物之理?！?/p>

個性診療：個體化診療是指突出個性特征的臨床診斷和治療，中醫(yī)學(xué)的辨證論治即是個體化診療的具體體現(xiàn)[4]。中醫(yī)學(xué)是以人為本的醫(yī)學(xué)，重視的是生病的人而不是人的病，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥然不同。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷細化的分科，將患者看作某一部位損傷或功能失常而需要修理或更換零件的機器，患者的個性化被疾病分類的統(tǒng)一化所溶解?？萍嫉娘w速發(fā)展忽略了醫(yī)學(xué)中的人文精神，無視作為一個整體的人在自然、社會環(huán)境下的生命狀態(tài)[5]。為此，中醫(yī)學(xué)個體化診療方式在現(xiàn)代更加具有人性的光芒。

《醫(yī)方考》記載：“一女，許婚后，夫經(jīng)商二年不歸。因不食，困臥如癡，無他病，竟日向壁而臥。其父迎丹溪翁治之，告以故。翁脈畢，謂其父曰：此思則氣結(jié)也，藥難獨治。得喜可解，不然令其怒。于是，掌其面，誣以外情，果大怒而號泣者三時，令解之，即求食矣。翁謂其父曰：病雖瘥，得喜方已。乃諭以夫回。既而果然，疾亦不舉?！贝税钢校は攲彶∈?，重點詢問個人情況，明確病因為“思則氣結(jié)”所致，遂令其大哭，疏通氣機，使氣結(jié)散；同時，囑咐其家人配合以進一步消除病因，終達良效。此案針對患者的具體情況采用了與眾不同的治療方式，注重人與社會環(huán)境的整體性，展示了中醫(yī)個體化診療的優(yōu)勢。

而在當今，科技的發(fā)展對人文精神提出了挑戰(zhàn)，不斷發(fā)展的高科技檢測設(shè)備，在臨床中無節(jié)制地應(yīng)用，給個人及家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔，也對患者產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，更談不到中醫(yī)學(xué)本來的“仁”“和”人文屬性。同時，也使一些醫(yī)生依賴臨床儀器而忽略本應(yīng)具有的診察技能，個別中醫(yī)生不顧中醫(yī)個性化的診療特色，不問患者所苦，僅依賴臨床儀器，“按寸不及尺，握手不及足”，忽略古代醫(yī)家留給我們的寶貴財富，實為不當之舉[6]。要做到個性化診療，除了要通人文外，還要明醫(yī)理。正如孫思邈所言：“唯用心精微者，始可與言于茲也”。醫(yī)者要不為外物所擾，博極醫(yī)源，精勤不倦，以成至精之醫(yī)。

總之，醫(yī)案中蘊含豐富的人文思想，是人類生命價值的體現(xiàn)，這正是中醫(yī)學(xué)的本色。治療層面在理念層面的配合下，采取具體的診療方案，二者都離不開中醫(yī)尊重生命的大前提。中醫(yī)的發(fā)展，離不開人文屬性的研究。中醫(yī)如此，醫(yī)學(xué)亦如此，醫(yī)學(xué)從人文中產(chǎn)生，更要回歸于人文[7]。可喜的是，敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，為醫(yī)學(xué)人文的實施注入了活力，它將疾病的關(guān)注與生命的尊重聯(lián)系起來，為解決臨床所面臨的醫(yī)患沖突提供了有效的路徑，為締結(jié)醫(yī)患之間精神共同體提供可能。未來在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，期望將敘事醫(yī)學(xué)與中醫(yī)人文充分結(jié)合，構(gòu)建平行于醫(yī)案的臨床書寫范式[8]，進一步發(fā)揚中醫(yī)人文屬性，為人類健康服務(wù)。

[1]段逸山.醫(yī)古文[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1984.

[2]魏之琇.續(xù)名醫(yī)類案[M].上海:上海古籍出版社,1991.

[3]田金洲,時晶,簡文佳.隨王永炎院士查房有感[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,20(2):40-42.

[4]王永炎,張啟明,趙宜軍.對中醫(yī)個體化診療的理解與解釋[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2009,2(3):161-163.

[5]張大慶.論醫(yī)學(xué)的人文精神[J].山西大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版),2003,26(4):20-24.

[6]謝晴宇,孟慶剛,王永炎.中醫(yī)臨床路徑實踐模式的思考[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,36(1):5-8.

[7]白長川.中醫(yī)人文文化特點與中醫(yī)現(xiàn)代化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),1998,19(4):208-209.

[8]王一方.臨床醫(yī)學(xué)人文:困境與出路[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,34(9):14-18.