基于治未病理念的醫(yī)療風險管理探討

劉 寧王圣治楊鶇祥關雪峰

基于治未病理念的醫(yī)療風險管理探討

劉 寧1王圣治2楊鶇祥2關雪峰2

現(xiàn)根據(jù)中醫(yī)“治未病”的理念進行醫(yī)療風險管理探討，從未發(fā)先防、做好醫(yī)療風險預警，已發(fā)防變、做好醫(yī)療投訴管理，既發(fā)防復、做好醫(yī)療糾紛善后上述三大方面進行具體闡述。該方法行之有效。

醫(yī)療風險；管理；治未病

“醫(yī)療風險無處不在”，醫(yī)療行業(yè)的高風險性是醫(yī)院管理關注的焦點之一。醫(yī)療風險管理是指如何在一個肯定有風險的環(huán)境里把醫(yī)療風險減至最低的管理過程，醫(yī)院有組織、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險對患者的危害和經(jīng)濟損失的活動。風險管理的目的是通過風險的預防、控制與規(guī)避，降低風險成本[1]。中醫(yī)學自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起就確立“治未病”的思想，主要包括未發(fā)先防、已發(fā)防變、既發(fā)防復3個方面，該理念用于醫(yī)療風險管理十分契合，具體闡述如下。

1 未發(fā)先防，做好醫(yī)療風險預警

醫(yī)療風險管理中，必須要增強醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識，強化醫(yī)療安全監(jiān)控機制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，以面對就醫(yī)患者、家屬及社會相關方對疾病康復日益增加的期望值挑戰(zhàn)及全程優(yōu)質服務的壓力，本著“安全第一、預防為主”的原則，應首先重視未發(fā)先防，從患者、醫(yī)生兩方面著手做好安全預警工作。

1.1 建立醫(yī)療安全巡查制度

降低醫(yī)療糾紛高發(fā)科室的醫(yī)療風險，進行醫(yī)療安全巡查是有效的手段之一。安全巡查主要從患者巡查和醫(yī)護人員巡查兩方面進行。

1.1.1 實施床旁訪視 針對手術患者、重癥患者進行床旁訪視，制定《住院患者訪視調查表》《外科手術告知調查表》等。訪視主要從醫(yī)護人員的責任、技術、服務態(tài)度3個方面進行，外科手術主要對手術知情同意部分內(nèi)容進行訪視。床旁訪視，一方面拉近了醫(yī)護與患者的距離，醫(yī)護與患者的溝通更加順暢，使患者切實感受到醫(yī)院“以患者為中心”的管理理念；另一方面，床頭訪視可對醫(yī)護人員的醫(yī)療質量、服務態(tài)度進行反饋，可在醫(yī)療糾紛發(fā)生之前就了解患者或家屬的疑義或不滿，降低醫(yī)療風險。床旁訪視切實提高了醫(yī)療護理質量與服務水平，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.1.2 進行醫(yī)療質量檢查 醫(yī)療質量是醫(yī)療安全的前提與保障，對醫(yī)療質量的評估主要是通過檢查核心醫(yī)療制度的實施情況來進行。嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。每月進行一次醫(yī)療安全大檢查，每周針對重點科室進行重點內(nèi)容檢查，考核十三項核心制度知曉情況，檢查核心制度的實施情況。醫(yī)療風險管理中尤其應在病例書寫是否及時規(guī)范、診療行為是否符合相關規(guī)范兩個方面，嚴格進行質量檢查。質量檢查按計劃（P，Plan）、執(zhí)行或實施（D，Do）、檢查（C，Check）、處置改進（A，Action）的原理，即PDCA管理法，該方法是美國著名質量管理專家提出的標準化、程序化、科學化的基本管理方法，可使工作質量在不斷循環(huán)往復中得到提高[2]。醫(yī)療質量的檢查能起到監(jiān)督、督促作用，可以規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，提高醫(yī)療質量水平，保障醫(yī)療安全。

1.1.3 醫(yī)療安全知識培訓 醫(yī)療風險管理應加強醫(yī)院制度教育，幫助醫(yī)務人員全面了解各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，提高醫(yī)務人員執(zhí)行各項制度的自覺性，切實保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，保障患者合法權益。應從醫(yī)療質量觀念、醫(yī)德醫(yī)風、法律法規(guī)等方面進行醫(yī)療安全知識培訓。第一，對新入職人員的培訓。首先是入職前組織學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》及《中華人民共和國侵權責任法》等法律、法規(guī)。學習醫(yī)療規(guī)章制度主要包括各級人員職責、核心醫(yī)療制度，以及落實法律法規(guī)的具體實施辦法。其次是安排新入職人員在醫(yī)患關系辦公室進行輪轉，讓新入職人員切實認識醫(yī)患關系的復雜性與重要性，提高對法律法規(guī)的認識以及醫(yī)患溝通的能力。第二，對全院職工的培訓。惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)提示醫(yī)療安全警鐘長鳴，因此，醫(yī)院每年舉行1～2次全院職工的醫(yī)療安全培訓講座，從已發(fā)醫(yī)療事故剖析、自我防范與保護、法律法規(guī)再學習等方面對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全教育。

1.1.4 應用風險預警工具 醫(yī)療安全巡查的目的在于對醫(yī)療風險的早發(fā)現(xiàn)、早識別、早處置。醫(yī)療風險識別是整個醫(yī)療風險管理工作的基礎，其主要任務是分析、識別醫(yī)療服務過程中可能出現(xiàn)的風險事件[3]。目前，在醫(yī)療風險管理中可以選擇應用風險預警工具。比如有學者通過因子分析將醫(yī)療風險歸為6個風險結：患方因素、工作負荷、操作規(guī)范、藥物使用、溝通與協(xié)作、醫(yī)療風險管理。利用Borda序值法排出第一位的風險結為工作超負荷風險，然后依次是操作不當風險和藥物使用潛在風險，不良醫(yī)患溝通和醫(yī)療風險管理不到位，最后為患方風險[4]。常用的工具還有根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA），此法是目前風險管理領域用于風險識別的前沿技術之一，在醫(yī)療管理領域應用較多[5]。還有失效模式與效應分析（Failure Model and Effect Analysis，F(xiàn)MEA），F(xiàn)MEA法是一種前瞻性的風險識別方法，在醫(yī)療風險管理領域也具有良好的應用前景[6]。

2 已發(fā)防變，做好醫(yī)療投訴管理

要降低風險事件的風險值，需從降低事件發(fā)生率以及降低事件發(fā)生后引起后果的嚴重程度兩方面著手[7]。因此，醫(yī)療風險管理中必須暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，構建和諧的醫(yī)患關系，維護醫(yī)院形象，避免惡性事件的發(fā)生。有效的醫(yī)療投訴管理應從以下4個方面進行。

2.1 規(guī)范醫(yī)療投訴受理服務

在接待醫(yī)療投訴的過程中，工作人員要需儀表端莊、自然，舉止文明；嚴格執(zhí)行崗位職責和工作流程，文明接待，細致認真，處理及時；工作人員對待投訴患者應態(tài)度誠懇、自然、親切，語言規(guī)范、語氣溫和，尊重年老、疾病或殘疾當事人的人格，對老弱病殘孕等特殊來訪人應給予特別關照；工作人員遇到言辭激烈、情緒激動的患者或家屬，應保持冷靜，不得與其發(fā)生爭執(zhí)或不理不睬；工作人員應熟悉相關法律法規(guī)，按照醫(yī)院制定的醫(yī)療投訴管理規(guī)程的要求，認真辦理患者投訴，實事求是，秉公辦理，做到件件有著落，事事有回音，時刻牢記“一切為了患者、為了患者一切”的宗旨。

2.2 進行醫(yī)療投訴評估

要做到醫(yī)療風險的有效管理，醫(yī)院應成立醫(yī)療安全管理委員會，對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織委員會成員進行事件性質進行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，對醫(yī)療投訴與醫(yī)療糾紛做出評估，做到定性準確，處理得當，保證處理質量。

2.3 制定突發(fā)應急預案

為了在突發(fā)醫(yī)療糾紛事件中，維護醫(yī)院的正常工作秩序，保障醫(yī)院、醫(yī)務人員的合法權益，醫(yī)院還應制定突發(fā)應急預案。并成立領導小組、技術專家小組，通過預測與預警、信息通報、先期處置、應急響應、指揮協(xié)調等方面進行組織與管理，方能有效地應對突發(fā)的醫(yī)療糾紛事件，避免惡性事件的發(fā)生。

2.4 設立醫(yī)療風險基金

為了更好的保障醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)院工作實際，醫(yī)院可設立醫(yī)療風險基金，成立醫(yī)療風險基金管理委員會。明確風險基金的適用范圍，對各科室風險等級進行三級劃分，設置不同的賠付比例，并確保?？顚Ｓ谩ａt(yī)療風險基金的成立，可規(guī)范在醫(yī)院協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的處理，能更好的維護醫(yī)護患的合法權益，對醫(yī)務人員做出有力保障，避免小糾紛進展為大事故。2014年7月，國家衛(wèi)計委聯(lián)合五部委下發(fā)的《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》要求，醫(yī)療責任表現(xiàn)的風險分散機制和第三方調解機制將逐漸推廣實施。

3 既發(fā)防復，做好醫(yī)療糾紛善后

3.1 建立醫(yī)療糾紛檔案

一是對在醫(yī)院發(fā)生的，通過人民法院、衛(wèi)生局、人民調解委員會解決的醫(yī)療糾紛進行備案，包括已解決、未解決的。二是對在醫(yī)院協(xié)商解決的、做出經(jīng)濟賠付的糾紛進行備案。三是對信訪的醫(yī)療糾紛進行備案。醫(yī)療糾紛檔案的建立，提高醫(yī)療風險管理的效率，有利于醫(yī)療糾紛解決工作的可持續(xù)性。

3.2 進行糾紛數(shù)據(jù)管理

醫(yī)療投訴的登記、醫(yī)療糾紛的備案，都是改進醫(yī)院管理、提高醫(yī)療質量的“催化劑”。每月底對本月醫(yī)療糾紛進行總結，對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并與前期做對比。每季度總結、每半年總結、每一年總結，從投訴數(shù)量、糾紛性質、賠付數(shù)額等各方面進行數(shù)據(jù)的整理挖掘，做到信息反饋，有效指導醫(yī)療安全的管理工作，對出現(xiàn)過醫(yī)療事故的科室、人員進行警示或處罰教育，典型案例全院通報，避免事故的再發(fā)。

4 總結

醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院各項工作的基石[8]。以“未發(fā)先防、已發(fā)防變、既發(fā)防復”的理念，做到防、管、控一體的醫(yī)療風險管理，開展醫(yī)療質量安全培訓教育活動，增強法律意識、職業(yè)風險意識、責任意識、質量服務意識。建立與落實安全巡查制度，提高投訴受理服務水平與處理能力，進行醫(yī)療糾紛信息的管理與反饋，立體化的醫(yī)療風險管理可取得成效。我單位為省級三級甲等中醫(yī)院，近年來采取上述措施，投訴數(shù)量平均下降5%左右，醫(yī)療事故發(fā)生率平均下降11%，糾紛賠付數(shù)額平均下降25%。根據(jù)“治未病”理念進行醫(yī)療風險管理，將經(jīng)驗轉化為理論，將措施轉化為制度，必將更好的維護患者權益，構建更加和諧的醫(yī)患關系，能夠持續(xù)改進醫(yī)院的醫(yī)療服務質量。

[1] 潘鑫輝． 對醫(yī)療風險分析及其管理實踐探討[J]． 中國醫(yī)療管理科學，2015，5（2）：51-54．

[2] 楊玉玲． 評價戴明環(huán)在藥物不良反應監(jiān)測中的應用[J]． 中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（6）：55-57．

[3] 黃衛(wèi)東，鄭二維，姜巖松，等． 三級甲等公立醫(yī)院醫(yī)療風險管理關鍵技術篩選研究[J]． 中國醫(yī)院管理，2014，34（3）：47-49．

[4] 張歆，劉國祥，石林梅，等． 基于因子分析與Borda序值法的醫(yī)療風險矩陣構建[J]． 中國醫(yī)院管理，2015，35（7）：37-39．

[5] 吳國松，李洋，柳麗影，等． 基于Delphi法的醫(yī)療風險識別技術評價研究[J]． 中國醫(yī)院，2014，18（4）：25-27．

[6] 李洋，杜蕾，張立超，等． FMEA法在醫(yī)療風險管理中的應用現(xiàn)狀與展望[J]． 中國醫(yī)院管理，2014，34（9）：36-37．

[7] 曹嘉婧，劉虹． 三級醫(yī)院風險管理研究—以江蘇省某三級醫(yī)院為例[J]． 南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2016，17（2）：130-134．

[8] 劉曉雷，李曉康． 論抓好醫(yī)療安全管理對構建和諧醫(yī)患關系的作用[J]． 中國醫(yī)學倫理學，2016，29（4）：586-588．

Discuss the Risk Management of Concept in Treatment of Disease Did Not Happen in Medical

LIU Ning1WANG Shengzhi2YANG Dongxiang2GUAN Xuefeng21 Doctor-patient Relationship Office, Affiliated Hospital of Liaoning Traditional Chinese Medicine University, Shenyang Liaoning 110032, China; 2 Hospital Off i ce

Discusses medical risk management based on the traditional“disease did not happen” concept, never issued prevention, make the medical risk early warning has been issued, prevent and improve medical complaints management, prevent recurrence, do the following three aspects of the medical dispute rehabilitation. The method is effective.

medical risk; management; preventive treatment of disease

R197

A

1674-9316（2017）03-0014-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．03．008

遼寧省教育廳人文社科一般項目（W2013119）

基金項目： 遼寧省衛(wèi)生計生委中醫(yī)藥臨床專科能力建設項目（2016-38）

基金項目：遼寧省衛(wèi)生計生委軟科學研究項目（2014-747）

1 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)患關系辦公室，遼寧 沈陽110032；2 院務部

楊鶇祥，E-mail：410845168@qq．com