70歲以上食管癌及經(jīng)胸賁門癌患者圍術(shù)期處理體會

黨繼英 王雙元 孫世澤 單益東

70歲以上食管癌及經(jīng)胸賁門癌患者圍術(shù)期處理體會

黨繼英 王雙元 孫世澤 單益東

目的探討高齡（70歲以上）食管癌及經(jīng)胸賁門癌患者圍術(shù)期處理及降低并發(fā)癥發(fā)生的效果。方法收集我院2010年4月—2017年1月高齡食管癌及經(jīng)胸賁門癌手術(shù)患者28例，對圍手術(shù)期處理進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果28例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中未出現(xiàn)低氧血癥；術(shù)后早期發(fā)生房顫1例，甲狀腺危象1例，肺部感染2例，胸內(nèi)吻合口瘺1例；甲狀腺危象患者經(jīng)治療后家屬放棄治療，其余患者經(jīng)治療均痊愈出院。結(jié)論高齡患者經(jīng)圍術(shù)期處理可降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者對手術(shù)的耐受性。

食管癌；賁門癌；高齡；圍術(shù)期

食管癌、賁門癌為常見上消化道腫瘤，食管癌在我國有很高的發(fā)病率，患者出現(xiàn)癥狀后均已到中晚期，但隨我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，上消化道腫瘤的普查及常規(guī)體檢增多，使得各年齡段食管癌、賁門癌的可切除性增加，手術(shù)是食管癌賁門癌主要的治療手段[1]。近20年來老年人食管癌、賁門癌病死率呈上升趨勢[2]。70歲以上食管癌、賁門癌患者合并癥較多，心肺功能減退，術(shù)中術(shù)后風(fēng)險增加，現(xiàn)將我科高齡食管癌、賁門癌患者圍術(shù)期的處理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者中男性19例，女性9例，年齡70～83歲，平均（74.2±4.1）歲，上段食管癌3例，中段食管癌9例，中下段14例，賁門癌2例；食管均為鱗狀細(xì)胞癌，賁門癌均為腺癌。男性吸煙者18例，女性均無吸煙史。合并高血壓病3例，合并糖尿病1例，合并陳舊性肺結(jié)核2例，肺間質(zhì)纖維化2例，合并偶發(fā)房性早搏2例，合并偶發(fā)室性早搏1例，合并肺大泡2例，合并慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期1例。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前心肺功能檢查與評價及處理方法 入院后開始戒煙至術(shù)前至少1周[3]，入院測末梢血氧飽和度、肺功能檢查、屏氣試驗(yàn)、爬樓試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)、血?dú)夥治?、心臟超聲檢查。通過這些檢查評價心肺功能，心功能由心內(nèi)科評價如不能手術(shù)則視為手術(shù)禁忌證。肺功能檢查MVV＜39%，F(xiàn)EV1/FVC＜40%視為手術(shù)禁忌證，肺功能不能耐受手術(shù)；40%＜MVV＜59%，41%＜FEV1/FVC＜60%則行呼吸功能鍛煉：深呼吸運(yùn)動4次/d，每次40～50次深呼吸，采用腹式縮唇呼吸；爬樓梯訓(xùn)練，每次2個來回，每日3次，爬樓高度為4～5樓；霧化吸入，生理鹽水10 ml+糜蛋白酶1支，合并慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)前應(yīng)用抗菌素、氣道解痙劑、化痰連續(xù)1周以上[4]；經(jīng)以上呼吸功能鍛煉1周后復(fù)查肺功能，如MVV、FEV1/FVC較前改善則行手術(shù)治療，如無改善則視為手術(shù)禁忌證，因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)肺部感染及呼吸功能衰竭率大，導(dǎo)致患者死亡可能增大。心肺功能可耐受手術(shù)者，術(shù)前均行1周的深呼吸功能訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、爬樓訓(xùn)練，進(jìn)行肺功能儲備。

1.2.2 其他慢性合并癥的處理 高齡患者常合并高血壓、糖尿病及心律失常等慢性疾病史，入院后請相關(guān)科室會診，協(xié)助治療，同時評價能否耐受手術(shù)。高血壓患者應(yīng)用降壓藥維持血壓（130～140）/（80～90）mmHg；糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖控在11 mol/L以下。

1.2.3 術(shù)中麻醉師對呼吸的管理及手術(shù)醫(yī)師對心肺的保護(hù) 麻醉充分誘導(dǎo)，盡量一次插管成功，避免同一人反復(fù)多次插管而引起支氣管痙攣；吸煙患者術(shù)中呼吸道痰液分泌物較多，術(shù)中麻醉師要及時多次清除呼吸道分泌物及痰液，防止術(shù)后阻塞支氣管從而引起肺部感染、肺不張；麻醉要盡可能平穩(wěn)，避免過低潮氣量及間歇脹肺。手術(shù)醫(yī)師要防止為暴露術(shù)野而過渡牽拉肺葉，過渡牽拉肺葉會造成肺挫傷；術(shù)中盡量減輕對心臟、肺臟擠壓，過渡擠壓心臟會引起心律失常，如房顫等，防止內(nèi)臟反射所致心跳驟停。要盡可能縮短手術(shù)時間。

1.2.4 手術(shù)方式 頸胸腹三切口頸部吻合3例，右胸腹二切口5例，主動脈弓上吻合7例，主動脈弓下吻合13例。手術(shù)徑路選擇應(yīng)以徹底切除病灶，盡量減輕對心肺等臟器功能的影響為原則[5]，盡可能縮短手術(shù)時間，本組主要以個體化方式選擇。有文獻(xiàn)報道采用左胸前外側(cè)切口，不切斷肋骨及肋弓，盡量不切斷背闊肌，但對區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃，以保證手術(shù)效果[6]。

1.2.5 術(shù)后處理 （1）術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，肌肉注射或靜脈泵給予鎮(zhèn)痛藥物；及時協(xié)助患者咳嗽排痰，按術(shù)前訓(xùn)練咳嗽方法達(dá)到有效咳嗽排痰，從而達(dá)到防止肺部感染及肺不張的目的。（2）術(shù)后出現(xiàn)心律失常時請心內(nèi)科協(xié)助藥物治療。（3）術(shù)后維持水電解質(zhì)平衡，早期經(jīng)留置營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中未出現(xiàn)低氧血癥，術(shù)后早期發(fā)生房顫1例，甲狀腺危象1例，肺部感染2例，胸內(nèi)吻合口瘺1例；甲狀腺危象患者經(jīng)治療后家屬放棄治療，其余患者經(jīng)治療痊愈出院。

3 討論

高齡食管癌、賁門癌患者心肺功能不同程度減退，常合并心肺及糖尿病等慢性疾病史；營養(yǎng)狀況不佳或較差；手術(shù)后易出現(xiàn)呼吸循環(huán)并發(fā)癥。食管癌、經(jīng)胸賁門癌手術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為20%～50%，以呼吸衰竭、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥最為常見[7]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對健康的重視，一些高齡早癌及可切除癌癥增多，但高齡患者因以上原因手術(shù)風(fēng)險大。經(jīng)過嚴(yán)格的心肺功能評估及其他合并疾病的治療篩選出可耐受手術(shù)的患者，繼而在進(jìn)行只少1周的心肺功能儲備，對合并疾病有效控制，術(shù)前對患者進(jìn)行心理護(hù)理、對家屬進(jìn)行健康宣教，術(shù)中盡可能防止對心肺的副損傷，盡量縮短手術(shù)時間，平穩(wěn)麻醉、及時吸除呼吸道分泌物，術(shù)后及時有效鎮(zhèn)痛、輔助患者咳嗽排痰，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。經(jīng)以上圍術(shù)期處理可有效降低患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高心肺等功能對手術(shù)的耐受性?？傊挲g不是食管癌賁門癌的手術(shù)禁忌證[8]，慎重選擇病例，圍術(shù)期合理處理，高齡食管癌賁門癌患者手術(shù)治療仍是安全可行的。

[1] 傅劍華，謝絢． 食管癌切除路徑及淋巴結(jié)清掃范圍的爭議與共鳴[J]． 中華胃腸外科雜志，2011，14（9）：667-670．

[2] 李德生，張力為，張鑄，等． 61例高齡食管癌賁門癌患者外科治療臨床分析[J]． 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，33（6）：667-679．

[3] 孫梅花． 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌與賁門癌術(shù)后病人中的應(yīng)用效果[J]． 護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（7）：50-51．

[4] 吳桂章． 高齡食管癌、賁門癌外科治療18例療效觀察[J]． 中國醫(yī)藥指南，2011，9（16）：281-282．

[5] 楊光煜，何苡，胡為才，等． 53例食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥的處理[J]． 中華胸心血管外科雜志，2014，30（1）：11-13．

[6] 劉書文，蔡小博，郭亮． 高齡食管癌68例外科治療體會[J]． 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，2（24）2：572-573．

[7] 趙志宏，邱浩． 老年食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J]．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志[J]． 2013，17（16）：101-103．

[8] 吳俊波，黃曉平，劉建志． 食管賁門癌手術(shù)治療并發(fā)癥分析[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11（12）：512-513．

Perioperative Management of Esophageal Cancer and Cardiac Carcinoma of Gastric Cardia in Patients Over 70 Years Old

DANG Jiying WANG Shuangyuan SUN Shize SHAN Yidong Department of Thoracic Surgery, Liangzhou Hospital, Wuwei Gansu 733000, China

ObjectiveTo investigate the effect of perioperative management of esophageal cancer and carcinoma of gastric cardia in elderly patients(over 70 years old) and to reduce the incidence of complications.MethodsA total of 28 patients with esophageal cancer and carcinoma of gastric cardia who undergoing surgical treatment from April 2010 to January 2017 were selected. The experience of perioperative treatment was summarized.Results28 patients were operated successfully and no intraoperative hypoxemia happened; 1 case with atrial fibrillation during early postoperative period, 1 case with thyroid crisis, 2 cases with pulmonary infection, 1 case with intrathoracic anastomotic fistula; after treatment, the family gave up treatment on the patients with thyroid crisis, the remaining patients were recovered and were discharged after treatment.ConclusionPerioperative treatment can significantly reduce postoperative complications and improve the patient's tolerance to surgery in elderly patients.

esophageal cancer; carcinoma of gastric cardia; elderly;perioperative period

R735

A

1674-9316（2017）26-0045-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．26．024

甘肅省武威市涼州醫(yī)院胸外科，甘肅 武威 733000