制度安排、組織創(chuàng)新與社會收益遞增：關(guān)于實(shí)現(xiàn)分級診療制度的幾點(diǎn)思考

■ 尹世全

制度安排、組織創(chuàng)新與社會收益遞增：關(guān)于實(shí)現(xiàn)分級診療制度的幾點(diǎn)思考

■ 尹世全①

專業(yè)化分工 分級診療 交易費(fèi)用 組織創(chuàng)新

分級診療的制度安排與建設(shè)，其重要性不容質(zhì)疑。通過引入新興古典經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)化分工理論，建立分析理論模型。該結(jié)論認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要素投入、規(guī)模擴(kuò)張并不必然促進(jìn)社會收益遞增，高水平、專業(yè)化分工是降低交易費(fèi)用、提升醫(yī)療效率和實(shí)現(xiàn)分級診療目標(biāo)的必然手段。效率提高的內(nèi)生增長動(dòng)力來自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)組織創(chuàng)新，政府應(yīng)在綜合監(jiān)管方面發(fā)力促進(jìn)社會收益遞增，在專業(yè)化分工方面吸取理論營養(yǎng)指導(dǎo)，或許可能順利實(shí)現(xiàn)分級診療的制度目標(biāo)。

Author’s address：Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Science, No.17, Panjiayuan Nanli, Chaoyang District, Beijing, 100021, PRC

當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革到了啃硬骨頭的攻堅(jiān)期。根據(jù)2016年全國衛(wèi)生與健康大會會議精神，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度等5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。分級診療制度在推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)中居于首要位置，其重要性不容質(zhì)疑。

1 問題提出

醫(yī)療保健服務(wù)與其他產(chǎn)品或服務(wù)相比較有其特征，因其具備不確定性，即疾病產(chǎn)生的不確定和治療效果的不確定，這需要保險(xiǎn)的介入。但是保險(xiǎn)的介入?yún)s易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問題。又因醫(yī)療服務(wù)提供者比消費(fèi)者掌握更多信息，即所謂信息不對稱的原因，這需要行業(yè)的自律來維護(hù)業(yè)界的聲譽(yù)。同時(shí)，與其他消費(fèi)品比較，其外部性最常見的例子是傳染病的傳播導(dǎo)致負(fù)的外部性。而疾病治療的社會關(guān)懷的正外部性，遠(yuǎn)比其他個(gè)人福利如住宅更強(qiáng)烈[1]。因此，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家普遍的觀點(diǎn)是，政府有充分的理由干預(yù)醫(yī)療保健服務(wù)市場，這一市場應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)、藥品供給和基本醫(yī)療保險(xiǎn)供給。

政府部門從來沒有放松對醫(yī)療保健業(yè)的規(guī)制與管理。有學(xué)者研究結(jié)果表明，1964-2010年，我國頒布或出臺醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)法律法規(guī)614部，并且這些法律法規(guī)主要集中在部門及地方政府兩級效力級別上，主要分布上在1987-1993和1997-2010年[2]。2009年3月，中共中央、國務(wù)院向社會公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志新醫(yī)改的開始。近年來在推進(jìn)基本醫(yī)療保障、建立基本藥物制度、健全基層醫(yī)療體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革取得階段性成果。全體國民醫(yī)保參保率達(dá)到95%以上，個(gè)人衛(wèi)生支出下降到2014年的32%。

近年來，醫(yī)改的理論指導(dǎo)更多的是在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療資源配置、基層醫(yī)院建設(shè)、全科醫(yī)生培養(yǎng)等醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)領(lǐng)域之內(nèi)，專家學(xué)者對分級診療制度實(shí)現(xiàn)的分析多在以上領(lǐng)域展開。改革進(jìn)入“深水區(qū)”，改革要“啃硬骨頭”，是所有醫(yī)療改革者的共識。特別是大型公立醫(yī)院在醫(yī)療改革中是促進(jìn)者還是拖后腿的腳色，有學(xué)者認(rèn)為公立醫(yī)院改革是醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)后成敗的關(guān)鍵所在。分級診療制度的實(shí)現(xiàn)，是否依然是衛(wèi)生規(guī)劃、資源配置甚至基層醫(yī)生能力培養(yǎng)的問題。本文試圖在近年興盛起來的新興古典經(jīng)濟(jì)學(xué)吸取理論支持，探討實(shí)現(xiàn)分級診療制度的幾個(gè)更深層次的問題。

2 專業(yè)化分工理論

亞當(dāng)斯密認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)增長促進(jìn)財(cái)富積累和國民幸福，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長的最根本原因是勞動(dòng)分工的日益深化和不斷演進(jìn)，而新的勞動(dòng)分工深化取決于市場范圍的擴(kuò)大，兩者結(jié)合起來就形成了持續(xù)引進(jìn)新的分工而自我維持的增長理論。其基本邏輯是，分工帶來的專業(yè)化導(dǎo)致技術(shù)進(jìn)步，技術(shù)進(jìn)步產(chǎn)生報(bào)酬遞增，而進(jìn)一步的分工依賴于市場范圍的擴(kuò)大。

楊格的經(jīng)典論文《報(bào)酬遞增與經(jīng)濟(jì)進(jìn)步》重視勞動(dòng)分工、交易費(fèi)用和市場范圍的關(guān)系。規(guī)模經(jīng)濟(jì)只有在專業(yè)化分工的基礎(chǔ)上才能出現(xiàn)，不進(jìn)行專業(yè)化分工，僅有生產(chǎn)要素投入的增加或單個(gè)工廠或產(chǎn)業(yè)部門的規(guī)模擴(kuò)張并不會帶來生產(chǎn)率的提高。同時(shí)，楊格提出社會收益遞增的概念，以區(qū)別于新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)注資源配置問題的規(guī)模收益遞增[3]。

1980年以來，以澳籍華人經(jīng)濟(jì)學(xué)家楊小凱為代表的新興古典經(jīng)濟(jì)學(xué)，使經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對象由給定經(jīng)濟(jì)組織結(jié)構(gòu)下的最優(yōu)資源配置問題，轉(zhuǎn)向技術(shù)與經(jīng)濟(jì)組織的互動(dòng)關(guān)系及其演進(jìn)過程的研究。新興古典經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于專業(yè)化分工和報(bào)酬遞增的核心思想是，制度變遷和組織創(chuàng)新對分工深化有著決定性的影響，而能否實(shí)現(xiàn)高水平分工則與交易效率有關(guān)；分工和專業(yè)化水平?jīng)Q定著專業(yè)知識的積累速度和人類獲得技術(shù)性知識的能力，決定報(bào)酬遞增。分工的深化取決于交易費(fèi)用與分工收益的相對比較，呈現(xiàn)出一個(gè)自發(fā)演進(jìn)的過程[4]。

專業(yè)化分工與內(nèi)生增長，減少交易費(fèi)用，促進(jìn)社會收益整體遞增。作為制度安排的分級診療，是以降低交易費(fèi)用、帶來社會收益遞增為目的，這需要相關(guān)部門在組織上不斷進(jìn)行創(chuàng)新，要隨著不同機(jī)構(gòu)組織創(chuàng)新中開發(fā)新的形式與方法。

3 實(shí)現(xiàn)分級診療制度目標(biāo)的幾點(diǎn)思考

基于前述理論模型，要素投入增加促進(jìn)市場范圍和規(guī)模的擴(kuò)大，同時(shí)技術(shù)不斷進(jìn)步產(chǎn)生新的知識和方法，知識積累與市場規(guī)?；?dòng)起來促進(jìn)產(chǎn)生分工，而分工在適宜的制度環(huán)境和組織自發(fā)創(chuàng)新支持下更加深分工的細(xì)化，這種自發(fā)的組織創(chuàng)新將成為專業(yè)化分工的源動(dòng)力，并且在制度環(huán)境保障下順勢而為成為自然而然的動(dòng)力。

3.1 要有一個(gè)政策周期理念

醫(yī)改的投入在短期內(nèi)要起到立竿見影的效果非常難。拿現(xiàn)在推崇的三明醫(yī)改來說，始于2012年，到2015年底才得到世界銀行關(guān)注，2016年初進(jìn)入高層視野。改革前兩年醫(yī)?；鹈磕晏潛p上億元，對300萬人口的欠發(fā)達(dá)城市而言其壓力可想而知，不改革只有死路一條。觸及利益到觸及靈魂的改革，3年左右才有階段性效果[5]。因此，相對300萬人口來說，指望全國13億人口的國家層面的醫(yī)改出成效，要調(diào)整的利益格局和百姓認(rèn)知，則需要相當(dāng)長的政策周期。要認(rèn)識到，醫(yī)療改革永遠(yuǎn)在路上，國家政策不斷地在修正和改進(jìn)，不斷地執(zhí)行、評估與修正，只要今天比昨天好，做好周期性的調(diào)整，不要急于對一個(gè)政策措施效果的評判，減少改革阻力，那么就是改革的進(jìn)步。

3.2 分級診療不僅是醫(yī)療資源配置問題，更重要的是技術(shù)進(jìn)步問題

始于2009年的新醫(yī)改，在初期投入大量資金，大力提高基層醫(yī)院和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施。但是，優(yōu)質(zhì)資源分布不均依然存在，偏遠(yuǎn)深山村莊必然不會有知名醫(yī)生長期駐扎行醫(yī)，其實(shí)類似情況在國外也廣泛存在。反過來看，優(yōu)秀醫(yī)生配置在偏僻鄉(xiāng)村，而人口集中區(qū)域的醫(yī)療資源更少的話，似乎也造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

在資源匱乏、溫飽未解決的歷史條件下，我們講資源配置當(dāng)然正確。但當(dāng)今時(shí)代，技術(shù)變更日新月異，我們不能忽視新技術(shù)、新科技在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的積極作用，顛覆性新技術(shù)的引入是交易費(fèi)用降低從而獲取醫(yī)改紅利的機(jī)會。比如，遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會診可能解決相當(dāng)一部分面對面的問診。在對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源趨之若鶩的形勢下，北京每天有70萬外地就醫(yī)人群，這是非常大的數(shù)量。通過行政手段將醫(yī)療資源下沉，是否能充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源利用效率值得沉思。近年來，臨床醫(yī)生過勞死的現(xiàn)象時(shí)常見于新聞報(bào)道，醫(yī)務(wù)人員累上加累，這應(yīng)受到廣泛關(guān)注。當(dāng)然，筆者并非反對針對極貧地區(qū)的醫(yī)療援助，這是公立醫(yī)院公益性體現(xiàn)的必然手段。如何通過創(chuàng)新組織和新技術(shù)手段讓這些優(yōu)質(zhì)資源發(fā)揮作用更加放大、放寬，應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急。隨著新型技術(shù)引入到醫(yī)療保健領(lǐng)域，比如數(shù)字影像傳輸、病歷電子化、可視化技術(shù)的引入，促使醫(yī)生服務(wù)產(chǎn)出大幅提升，生產(chǎn)邊際成本極大降低，核心勞動(dòng)力成本減少，同時(shí)能大幅度提升基層醫(yī)院對一些地方多發(fā)病的診治能力。技術(shù)發(fā)展將引領(lǐng)經(jīng)濟(jì)、社會、生活等層面發(fā)生全方位變革。

3.3 自發(fā)性組織創(chuàng)新促進(jìn)內(nèi)生增長而將醫(yī)生服務(wù)產(chǎn)出大規(guī)模提高

醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)?；l(fā)展有兩個(gè)模式，一個(gè)是醫(yī)療集團(tuán)模式，不管是北京大學(xué)醫(yī)療城，包含北大國際醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院，從最初輕結(jié)合的醫(yī)院集團(tuán)，再到當(dāng)前緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體），其作用均是在規(guī)模化的前提下如何放大醫(yī)療資源利用的效率，讓更多的病人在集團(tuán)醫(yī)院或者地方醫(yī)院都能獲得同質(zhì)化的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。另一個(gè)發(fā)展模式，就是醫(yī)院床位的急劇擴(kuò)張，比如投資48.5億元的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新院區(qū)在2016年9月投入使用，擬增加病床位3000張，屆時(shí)這所醫(yī)院的總床位將達(dá)到1萬張，總床位數(shù)全國第一，總床位數(shù)比排名第二的四川大學(xué)華西醫(yī)院多了一倍多[6]。

以專科醫(yī)聯(lián)體的典范——北京兒童醫(yī)院集團(tuán)來說，北京兒童醫(yī)院也是在巨大門診壓力下做出的選擇，得益于精英人物（可能是院長或者地方行政長官的推動(dòng)）。同樣始于2012年的探索，院長倪鑫推出“三年三步走”舉措，即先搭建北京市兒科綜合服務(wù)平臺，再跨省組建北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，隨后實(shí)行“非急診掛號全面預(yù)約”，在全國兒科醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面做出了有益探索。經(jīng)過3年發(fā)展，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)成員已經(jīng)從最初的9所醫(yī)院發(fā)展為20所，形成服務(wù)覆蓋華北、華南、西南和中部地區(qū)國內(nèi)規(guī)模最大的跨省醫(yī)療聯(lián)動(dòng)體。通過集團(tuán)成員之間的專家、臨床、科研、教學(xué)、管理、預(yù)防6個(gè)共享，建設(shè)遠(yuǎn)程會診中心，實(shí)現(xiàn)‘病人不動(dòng)，專家移動(dòng)’的目標(biāo)。通過開展學(xué)術(shù)交流、搭建科研平臺、實(shí)施科室共建、遠(yuǎn)程會診、專家團(tuán)隊(duì)赴各地巡診手術(shù)等方式，提升了集團(tuán)醫(yī)院的綜合水平，帶動(dòng)全國兒科整體水平提升，讓患者足不出省就能享受到全國一流的診療服務(wù)。顯而易見的效果就是北京兒童醫(yī)院2015年的門診量比2014年下降了20萬人次[7]。

大型醫(yī)院通過自發(fā)性的組織創(chuàng)新，依托先進(jìn)技術(shù)服務(wù)的支撐，更進(jìn)一步深化分工，促進(jìn)社會收益增長并且有效降低交易費(fèi)用，這也是自發(fā)演進(jìn)的過程，最終實(shí)現(xiàn)分級診療制度目標(biāo)。同樣，要思考大型醫(yī)院組織創(chuàng)新的源動(dòng)力從何而來，往往是作為一把手的院長審時(shí)度勢、綜合各方面困難與條件下做的強(qiáng)力推動(dòng)。專業(yè)化分工的社會收益遞增和交易費(fèi)用降低是分級診療實(shí)現(xiàn)的催化劑。

同時(shí)，要警惕大醫(yī)院通過分級診療目標(biāo)催生的專業(yè)化分工機(jī)制，建立更大規(guī)模床位醫(yī)院甚至產(chǎn)生萬張床位的航母級醫(yī)院。大醫(yī)院能吸引到知名醫(yī)生，知名醫(yī)生可以吸引到不少病人。不要忘記美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家羅默觀察到的原則，有多少床位就能收治多少病人，床位供給創(chuàng)造床位需求[8]。要警惕規(guī)模過大醫(yī)院的負(fù)面效應(yīng)，以及以醫(yī)聯(lián)體之名形成的壟斷和過度醫(yī)療，要警惕區(qū)域性醫(yī)療中心的過度擴(kuò)張，要注意超級航母級大型醫(yī)院因?yàn)楹缥∪说牧α慨a(chǎn)生的依賴慣性，留戀于簡單并且重復(fù)的治療實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)增長，這就是無益的規(guī)模擴(kuò)張。這有可能無形中成為分級診療制度實(shí)現(xiàn)的阻力。

3.4 綜合監(jiān)管是行政部門發(fā)力的重要手段

十八屆三中全會強(qiáng)調(diào)以市場進(jìn)行資源配置，在這個(gè)改革的大環(huán)境下，放松管制的領(lǐng)域逐步擴(kuò)大。以前主要依靠市場準(zhǔn)入來調(diào)控醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)的手段將不可再用，而綜合監(jiān)管將是主要手段，這也是考驗(yàn)新醫(yī)改能否達(dá)成目標(biāo)的決定因素。

如何做好監(jiān)管，把監(jiān)督管理做實(shí)是關(guān)鍵。專業(yè)化分工前提下可以考察不同級別醫(yī)院收治病人的比例，從微觀入手，一個(gè)三級醫(yī)院如果2級手術(shù)占50%以上，這可能算不上區(qū)域醫(yī)療中心三級醫(yī)院的職能了。要監(jiān)管醫(yī)院在專業(yè)化分工模式下的收治情況，是否做到各司其職，同時(shí)要考察重復(fù)醫(yī)療、過度醫(yī)療這類行為有多嚴(yán)重，要警惕各類利用關(guān)系與資源套取醫(yī)療資金的行為。同時(shí)，應(yīng)該實(shí)施合理的激勵(lì)機(jī)制，將來長時(shí)間內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償還得依靠醫(yī)保基金，醫(yī)保在分級診療制度實(shí)現(xiàn)中應(yīng)發(fā)揮積極作用。如何實(shí)施合理的激勵(lì)機(jī)制，可以考慮不同級別醫(yī)院在專業(yè)化分工前提下，對同樣病種診治的支付標(biāo)準(zhǔn)拉開差距，大醫(yī)院做疑難病診治可以較高付費(fèi)，但普通疾病診治則應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用折扣，要促使大醫(yī)院抓好疑難病診治，小醫(yī)院搞好常見病診治。

可以考慮將分級診療目標(biāo)（地方政府醫(yī)改階段性成功與否）納入地方政府績效考核，參照經(jīng)濟(jì)增長、社會穩(wěn)定等指標(biāo)的重要性納入考核。

3.5 即得利益者必須讓渡部分收益

利益相關(guān)者要考慮進(jìn)來，包括處于改革核心的公立醫(yī)院、習(xí)慣于自由就醫(yī)的病人、改革攻堅(jiān)前沿的各級政府、醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)業(yè)相關(guān)者（研發(fā)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥廠商），甚至近年來熱議的醫(yī)療投資人。社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)業(yè)的公私合作模式，某種程序上也能促進(jìn)整體社會收益的增長。要鼓勵(lì)創(chuàng)新性醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)，這樣既能降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本，又能促進(jìn)人民健康的醫(yī)療新技術(shù)新方法的應(yīng)用。同時(shí)要減少不必要的重復(fù)研發(fā)，有的研發(fā)僅僅為獲得商業(yè)利益并沒有減少社會平均成本的產(chǎn)品，優(yōu)勝劣汰同樣在醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)中適用。

綜合來看，作為長期目標(biāo)的分級診療制度的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)是在專業(yè)化分工理論支持下，大型醫(yī)院自發(fā)性的組織創(chuàng)新和新技術(shù)手段利用相得益彰，應(yīng)在分級診療制度實(shí)現(xiàn)中發(fā)揮積極推動(dòng)作用[9]，同時(shí)要警惕某些無效醫(yī)療與重復(fù)建設(shè)床位增長，通過社會收益遞增和交易費(fèi)用降低以使專業(yè)化分工進(jìn)一步深化，在放松管制前提下行政部門更精細(xì)化與更專業(yè)化的監(jiān)管，在較長時(shí)期內(nèi)方可實(shí)現(xiàn)分級診療目標(biāo)。

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Institutional arrangement, organizational innovation and increasing social benefit: thoughts on hierarchical medical care

YIN Shiquan// Chinese Hospitals. -2017,21(3):20-22

specialization division of labor, hierarchical medical care, transaction cost, organizational innovation

The importance of hierarchical medical care for healthcare is undisputed. By introducing new classical economics, a theoretical analytic model to study the impacts of the hierarchical medical care has been established. It shows that medical factor inputs or scale expansion does not necessarily promote social benefits. To control the healthcare cost and improve efficacy, a high quality and specialized division of labor is the key point. The self-motived innovation of medical organizations is essential for medical efficacy. However, to achieve the goals of a hierarchical medical care system, the government, as the comprehensive administrative force, should focus on promoting social benefits by taking advantage of theoretical studies in specialization division of labor.

2016-11-15](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，100021 北京市朝陽區(qū)潘家園南里17號

尹世全：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長

E-mail：ricky_yun@126.com