閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針?lè)ㄖ委焹和嘞虿环€(wěn)定型肱骨髁上骨折

呂辰瑋 林偉棟 沈鴻輝 莊志強(qiáng) 洪嘉志 黃慶生

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針?lè)ㄖ委焹和嘞虿环€(wěn)定型肱骨髁上骨折

呂辰瑋 林偉棟 沈鴻輝 莊志強(qiáng) 洪嘉志 黃慶生

目的探討閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療兒童多向不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折的臨床療效。方法選取2013年9月—2016年10月本組收治的多向不穩(wěn)定型（Gartland Ⅳ型）兒童肱骨髁上骨折患兒34例作為研究對(duì)象。采用麻醉下手法整復(fù)及C臂機(jī)輔助下經(jīng)皮穿克氏針固定的方法，術(shù)后定期隨訪，觀察骨愈合情況、肘內(nèi)翻發(fā)生率及肘關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果所有病例均復(fù)位成功，無(wú)一例采用切開(kāi)復(fù)位，所有34例隨訪6～18個(gè)月，平均（8．5±1．6）個(gè)月，均達(dá)骨性愈合，治療及隨訪期間未發(fā)現(xiàn)針眼感染、Volkmann攣縮、骨化性肌炎，F(xiàn)lynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例，良4例，總優(yōu)良率100%。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療兒童多向不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折創(chuàng)傷小、愈合快、功能恢復(fù)好，符合小兒骨科治療原則，熟練的團(tuán)隊(duì)配合是術(shù)中操作成功的關(guān)鍵。

肱骨髁上骨折；多向不穩(wěn)定閉合復(fù)位；手法

多向不穩(wěn)定型是肱骨髁上骨折的特殊類型，被認(rèn)為是改良Gartland分型中的Ⅳ型[1]。該類骨折在遠(yuǎn)期發(fā)生肘內(nèi)翻是由于復(fù)位不理想或后期再移位的結(jié)果，而非生長(zhǎng)不平衡所致[2]。因軟組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，骨折端缺乏約束，故麻醉下呈多方向不穩(wěn)定狀態(tài)，故既往多主張切開(kāi)手術(shù)的方法[3]。近年來(lái)，“零切開(kāi)”治療肱骨髁上骨折的理念在小兒骨科普遍流行[4-5]。我科2013年9月—2016年10月收治了34例該類骨折患兒，均采用閉合手法復(fù)位經(jīng)皮穿針固定的方法，現(xiàn)將結(jié)果及體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年9月—2016年10月本組收治的多向不穩(wěn)定型（Gartland Ⅳ型）兒童肱骨髁上骨折患兒34例作為研究對(duì)象。年齡4～12歲，平均6歲；其中，男19例、女15例；左側(cè)22例，右側(cè)12例；伸直型33例，屈曲型1例；閉合性骨折29例，開(kāi)放性骨折5例，均為骨折端刺出所致，無(wú)其他復(fù)合傷；伴有神經(jīng)損傷者9例，其中骨間前神經(jīng)麻痹5例，橈神經(jīng)深淺支麻痹3例，尺神經(jīng)麻木1例；伴有橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱者6例。就診時(shí)間1 h～2 d，中位數(shù)4 h；27例未經(jīng)處理或僅接受簡(jiǎn)易固定，7例接受過(guò)復(fù)位。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 第一時(shí)間判斷神經(jīng)血管損傷情況。對(duì)院外實(shí)施固定或敷藥者，必須打開(kāi)檢查。開(kāi)放性傷口予清創(chuàng)縫合，抗破傷風(fēng)處理。懷疑存在神經(jīng)血管損傷者，先行牽拉，不必追求對(duì)位，能解除壓迫即可。術(shù)前均采用伸肘位厚棉墊均勻加壓包扎固定，范圍從掌指關(guān)節(jié)水平至上臂上段。

1.2.2 術(shù)中操作 麻醉起效后，患兒取仰臥位，患肢外展置于C臂機(jī)終端臺(tái)板上。

常規(guī)手法：兩助手握持患肢，在半屈肘位行縱向牽引。同時(shí)，遠(yuǎn)端助手視原始移位情況旋轉(zhuǎn)前臂：骨折遠(yuǎn)端尺偏者旋后，橈偏者則旋前；近端助手則與之方向相反。術(shù)者仔細(xì)觸診骨性結(jié)構(gòu)，推擠遠(yuǎn)端以糾正側(cè)方移位。對(duì)于伸直型骨折，將雙手拇指推頂遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱的后方，余指扣住近端的前方，同時(shí)助手維持牽引下極度屈肘；對(duì)于屈曲型，則握持前臂和上臂，行“遠(yuǎn)壓近提”式手法，感到復(fù)位聲響后，維持適當(dāng)屈肘即可。

進(jìn)針?lè)椒ǎ翰捎免佒瓶耸厢?，直?.6 mm或2.0 mm。一般采用外側(cè)3枚呈最大扇形分布的方法。若骨折線屬于外斜型或位置較高，無(wú)法置入3枚針，可選擇“外2內(nèi)1”的方法，在內(nèi)側(cè)交叉固定一枚，但注意保護(hù)尺神經(jīng)。

長(zhǎng)臂石膏托輔助固定，要求屈肘約70°，前臂旋轉(zhuǎn)視情況而定：骨折遠(yuǎn)端原始移位尺偏者旋前位固定，橈偏者旋后位固定。

1.2.3 術(shù)后處理 維持石膏固定3～4周，復(fù)查X線片見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)即可拆除內(nèi)外固定，無(wú)負(fù)重下功能鍛煉。術(shù)后12周恢復(fù)日常負(fù)重及活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)術(shù)后隨訪，觀察患肢外觀、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提攜角。測(cè)評(píng)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]，攜帶角丟失和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙在0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，10°～15°為一般，＞15°為差。

2 結(jié)果

所有患兒未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)失效、石膏壓瘡、針眼感染等并發(fā)癥。術(shù)前伴有動(dòng)脈搏動(dòng)減弱者，均在初次整復(fù)后恢復(fù)；伴有神經(jīng)麻痹癥狀的患兒均在術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)。隨訪6～18個(gè)月，平均（8.5±1.6）個(gè)月，均在6周內(nèi)達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，拔出克氏針及解除石膏固定。所有病例在外觀、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提攜角測(cè)量上均滿意。Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)30例，良4例，總優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

本組術(shù)中復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下：在標(biāo)準(zhǔn)前后位上，要求肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱無(wú)“塌陷”“嵌插”或“臺(tái)階樣”改變，即所謂的“尺傾”“尺偏”，允許輕度的“橈偏”（5 mm內(nèi)）；在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位上，肱骨前緣線經(jīng)過(guò)肱骨小頭骨化核，當(dāng)然不一定經(jīng)過(guò)其中心，此項(xiàng)指標(biāo)判斷肱骨遠(yuǎn)端自然前傾是否達(dá)標(biāo)；標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位上，肱骨遠(yuǎn)端能清晰重現(xiàn)“沙漏樣”致密骨嵴影。

3.2 手法復(fù)位的體會(huì)

對(duì)肢體腫脹明顯者，不必急于安排手術(shù)，棉墊包扎、懸吊患肢可在短時(shí)間內(nèi)消除腫脹，以便手法的實(shí)施。術(shù)中近端仍嵌插于肌肉中者，不可暴力牽伸擠按，先行“擠牛奶”手法擠出骨端，直至觸診前側(cè)肌肉恢復(fù)柔軟和彈性感，再行后續(xù)手法。術(shù)中透視時(shí)，盡量移動(dòng)C臂機(jī)（如不是多向透視機(jī)）而不是旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。如果推擠部位和方向上有盲目感，可擺放針頭先行透視，確定體表標(biāo)記。如首次復(fù)位未能達(dá)標(biāo)，須將前后位和側(cè)位均行透視，明確問(wèn)題所在，再?zèng)Q定是否重新整復(fù)或在某個(gè)方向上畸形微調(diào)。值得注意的是，反復(fù)多次整復(fù)容易因斷端骨質(zhì)磨損或缺失，使得骨折端更加不穩(wěn)定。如果上述標(biāo)準(zhǔn)均已達(dá)標(biāo)，盡管殘存部分移位，不主張?jiān)傩姓{(diào)整。

3.3 進(jìn)針及布針的探討

進(jìn)針點(diǎn)的選擇、克氏針數(shù)量及布針?lè)绞揭恢笔茄芯繜狳c(diǎn)[7]。內(nèi)外交叉布釘?shù)姆绞揭欢仁艿酵瞥?，但?nèi)側(cè)進(jìn)針確有醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的顧慮[8]。本組主張盡量采用外側(cè)3枚扇形分布。除非骨折線外斜或高位，無(wú)法從外側(cè)置入3枚，則選擇“外2內(nèi)1”的方法，但外側(cè)2枚仍遵循最大程度扇形分布。從術(shù)中實(shí)測(cè)及術(shù)后隨訪結(jié)果看，這樣的固定方式牢靠有效。由于該類型穩(wěn)定性差，尤其在復(fù)位未能滿意時(shí)，極容易在進(jìn)第1枚克氏針時(shí)即發(fā)生再移位，應(yīng)盡量避免冒進(jìn)和反復(fù)。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用抓握手法在矢狀面、冠狀面上同時(shí)施加固定的力量，進(jìn)針時(shí)采用“高轉(zhuǎn)速、慢推進(jìn)”的方式，可有效防止進(jìn)針時(shí)再移位。為避免進(jìn)針的盲目性，提高成功率，國(guó)內(nèi)有報(bào)道采用定位器的辦法引導(dǎo)進(jìn)針，值得借鑒[9-10]。

4 小結(jié)

采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定的方法治療Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折，需要完善的術(shù)前計(jì)劃和熟練的團(tuán)隊(duì)配合。規(guī)范化的治療流程及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)該術(shù)式的順利實(shí)施十分重要。

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Closed Reduction and Percutaneous Pin Fixation Treating of Multidirectional Unstable Humerus Condyle Fracture in Children

LV Chenwei LIN Weidong SHEN Honghui ZHUANG Zhiqiang HONG Jiazhi HUANG Qingsheng Department of Orthopedics and Traumatology, Zhangzhou TCM Hospital Affiliated to Fujian TCM University, Zhangzhou Fujian 363000, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effcacy of closed reduction and percutaneous pinning for the treatment of children from unstable supracondylar fractures of the humerus.MethodsFrom September 2013 to October 2016, 34 children with humeral supracondylar fracture of multidirectional instability (Gartland type IV) were enrolled in this study. The technique of manual reduction under anesthesia and percutaneous Kirschner wire fixation under C arm machine was adopted, regular follow-up after operation, the union of bone, the incidence of cubitus varus and the function of elbow joint were observed.ResultsAll cases were reset successfully, no case with open reduction, all 34 cases were followed up for 6 to 18 months, the average follow-up time was (8.5±1.6) months, all patients achieved bony healing, needle infection, Volkmann contracture, myositis ossificans was found during the treatment and follow-up of Flynn, standard for evaluation, excellent in 30 cases, good in 4 cases, the total excellent rate was 100%.ConclusionClosed reduction and percutaneous pinning for the treatment of children from unstable supracondylar fracture of the humerus in small trauma, quick healing, good function recovery. In accordance with the principle of pediatric department of orthopedics treatment, skilled team cooperation is the key to successful operation.

humerus condyle fracture; multidirectional instability closed reduction; bonesetting manipulation

R726．8

A

1674-9316（2017）18-0062-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．029

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院骨傷科，福建 漳州363000