影響持續(xù)性血液透析患者腰椎、股骨和頸骨密度危險因素的相關(guān)分析*

胡波 李蓓睿 符業(yè) 王鐵萍

(攀鋼集團總醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 攀枝花 617063)

影響持續(xù)性血液透析患者腰椎、股骨和頸骨密度危險因素的相關(guān)分析*

胡波 李蓓睿 符業(yè) 王鐵萍

(攀鋼集團總醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 攀枝花 617063)

目的：觀察尿毒癥維持性血透患者骨密度降低發(fā)病情況、分析其影響因素。方法：選擇2015年8月在我院維持性血透3月以上的99例尿毒癥血透患者，使用雙能X線測定腰椎、股骨頸骨密度，收集一般資料和生化指標。單因素分析骨密度的相關(guān)因素，多因素非條件logistic回歸骨密度降低危險因素。結(jié)果：骨密度異常率73.73%，其中腰椎64.64%，股骨頸59例59.59%。非條件logistic回歸分析結(jié)果：OSTA(腰椎：OR=0.775，P=0.01；股骨頸：OR=0.753，P=0.001)；鐵蛋白(腰椎：OR=1.003，P=0.07；股骨頸：OR=1.002，P=0.048)；男性(股骨頸：OR=0.356，P=0.039)。結(jié)論：持續(xù)性血液透析(Maintenance hemodialysis， MHD)患者骨礦物質(zhì)密度(Bone mineral density，BMD)降低常見，亞洲人的骨質(zhì)疏松自我評估工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)、鐵蛋白、性別是MHD患者骨密度異常的危險因素。

維持性血液透析；骨密度異常；鐵蛋白

尿毒癥維持性血透(Maintenance hemodialysis，MHD)患者骨折，尤其腰椎、髖部骨折后給患者帶來極大痛苦甚至死亡，給家庭及社會造成極大的負擔。慢性腎功能不全患者骨折的發(fā)生率較普通人群明顯增加,骨密度(Bone mineral density，BMD)是目前評估骨折風險的最重要手段，骨密度每減少一個標準差，骨折風險增加1.4～2.6倍[1-3]。本文通過對MHD腰椎、股骨頸骨密度相關(guān)因素分析旨在盡量減少骨折的發(fā)生。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

從2015年8月在我院血透中心175名患者中選擇99例患者，選擇標準：(1)明確診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥，血透3月以上；(2)開始血透年齡≥20歲；(3)所有患者均長期在我院診治、有完整病歷資料，(3)患者依從性好、規(guī)律透析、定期檢驗檢查，同意本次研究。排除標準：(1)長期服用糖皮質(zhì)激素；(2)各種嚴重心肺、腫瘤、肝膽疾病等疾?。?3)各種原因?qū)е麻L期臥床不起或者不能獨立行走的患者。

1.2 方法

1.2.1 基本數(shù)據(jù)采集

收集患者性別、年齡、開始血透時間、原發(fā)病、女性患者月經(jīng)史、身高等一般資料。收集患者血透期間20月內(nèi)(不足20月按實際已有)的干體重、血壓；生化指標(日立7600全自動生化儀)血總鈣、血磷等；以及電化學發(fā)光方法(儀器為ROCHE Elecsys2010)全段甲狀旁腺素(Immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)、血清鐵蛋白(Ferritin，F(xiàn)ER)資料，并計算平均值。計算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg) /身高(m2)；亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)=[體質(zhì)量(kg)-年齡(歲)]×0.2。

1.2.2 腰椎、股骨頸骨密度測定

使用同一臺雙能X線骨密度儀(法國，Mebix-90型) 檢測腰椎、股骨頸骨密度(BMD)。記錄第1-4腰椎、股骨頸T 值(T-score)、Z 值(Z-score)。 患者的 BMD 值與本儀器所存的同民族、同地區(qū)、同性別正常人青年組(峰值骨量組)的平均值比較所得的標準差，用T值表示?；颊叩腂MD值與同性別、同年齡的正常人平均值比較所得的標準差為Z值。

1.2.3 數(shù)據(jù)分組

2009年KDIGO指南”[1]指出，“骨質(zhì)疏松癥的定義對于CKD l～3期成年人是適用的。對于3期以后的CKD患者BMD低者應該被稱為“CKD-MBD伴低BMD”。骨密度是否正常的判斷標準：T值≥-1為骨密度正常，T值<-1為骨密度降低或骨密度異常，根據(jù)腰椎、股骨頸分別分為觀察組(T值<-1)和對照組(T值≥-1)。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。采用Pearson相關(guān)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗；應用非條件Logistic回歸Forward：LR法進行多因素危險因素回歸分析，P<0.05 認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組共99例患者入組，男62例，女37例(絕經(jīng)24例)；原發(fā)性腎病57例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病12例,其他10例。骨密度降低73例(73.74%) 其中腰椎64例(64.65%)，股骨頸 59例(59.60%)，MHD患者基本情況以及單因素相關(guān)分析，見表1。

單因素分析提示影響腰椎BMD的因素：年齡、BMI、OSTA、平均動脈壓、FER(P<0.05)；影響股骨頸BMD的因素：年齡、OSTA、血清肌酐(P<0.05)。

表1 患者基本情況以及腰椎、股骨頸骨密度的單因素分析

分別以腰椎、股骨頸骨密度是否正常(0=正常，1=異常)進行多因素非條件logistic回歸Forward：LR法回歸分析：影響腰椎BMD的危險因素見表2，影響股骨頸BMD降低的危險因素見表3，在MHD患者中OSTA、FER是影響B(tài)MD降低的危險因素。OSTA越低，BMD降低的風險越高(腰椎OR=0.775，P=0.01；股骨頸OR=0.753，P=0.001)；鐵蛋白值越高，BMD異常的風險越高(腰椎OR=1.003，P=0.07；股骨頸OR=1.002，P=0.048)。性別是股骨頸BMD異常的影響因素，男性比女性患風險高(OR=0.356，P=0.039)。

表2 腰椎骨密度非條件logistic回歸分析結(jié)果

表3 股骨頸骨密度非條件logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著人口老齡化、血液凈化技術(shù)發(fā)展與推廣，維持性血透(MHD)人數(shù)也越來越多、生存時間也越來越長，生存質(zhì)量特別是骨健康問題日益引起人們關(guān)注[1]。有學者對普通老年性髖部骨折后預后進行了分析中，1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達20%，而存活者中50%不能自理[4]，而MHD患者因各種原因往往難以承受手術(shù)、預后可能更差。在國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IFO)2004年世界骨質(zhì)疏松大會上，英國謝菲爾德大學WHO代謝性骨病研究中心Johnell等對12個臨床研究進行薈萃分析后認為，無論男性，還是女性，骨密度(BMD)均是十分重要的骨折危險因素，是很好的骨折(尤其是髖部骨折)預測指標。

腎性骨病(Renal bone disease，RBD)是腎功能不全的常見并發(fā)癥。雖然骨密度(BMD)異常不是RBD的一種特異性臨床類型，但無論RBD的組織學表現(xiàn)如何，多種骨病變均可導致骨量的減少[5]。RBD的確診需要行病理活檢，作為有創(chuàng)性檢查，難以常規(guī)開展，骨密度因其損傷小，且可較早期了解骨量變化及骨礦化紊亂受損情況，易被患者接受，是目前RBD可靠、理想的早期診斷方法；也是監(jiān)測CRF患者骨礦含量(Bone mineral content，BMC)及預測骨折危險性的較準確方法[6]。2009年KDIGO指南[1]指出RBD可以出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容量、線性生長或骨強度的異常。本文通過對影響MHD患者BMD因素分析，以期能及早防止患者骨密度異常，減少MHD患者骨折的發(fā)生。我們遵循指南建議，對MHD患者按“CKD-MBD伴低BMD”進行討論。

現(xiàn)有報道中，MHD患者伴低BMD的發(fā)病情況差別較大，但都遠高于正常人群。本組資料中BMD正常26.27%，MHD患者伴低BMD73.73%，其中腰椎64.64%，股骨頸59.59%。Kurna-towska等[7]的研究顯示67.5%患者BMD降低，與本組資料相似，Lobao[8]等觀察48.5%患者BMD減低。王剛等[9]對312例MHD患者觀察，BMD正常僅8.3%。筆者以為各組數(shù)據(jù)相差加大，可能與BMD檢測的部位以及樣本的選擇相關(guān)，我們排除了已有骨質(zhì)疏松后骨折、有糖皮質(zhì)激素使用史、活動障礙以及各種心肺、肝臟、腫瘤等有明確可能導致骨密度異常因素的患者，當然也不能排除與影響患者生存質(zhì)量的各組因素相關(guān)。

既往腎衰患者骨病預防、治療主要在“鈣離子”代謝領(lǐng)域研究，很少涉及“鐵離子代謝"。本研究表明中，鐵蛋白(FER)是腰椎、股骨頸BMD異常的危險因素?，F(xiàn)有資料中鮮有對MHD患者骨密度與鐵蛋白的相關(guān)研究，但在普通人群尤其是絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松中兩者相關(guān)研究較為多見；學者Guggenbuhl研究認為鐵過載是骨量減少的一個獨立危險因素[10]，國內(nèi)學者張林林[11]通過對435 名普通人群女性體檢者研究認為，骨密度與血清鐵蛋白升高存在相關(guān)性，與本研究相符合。在動物實驗中減低鐵負荷后，骨骼礦物質(zhì)密度與未干預對照組比較顯著增加[12]。其機制主要可能有：鐵負荷過重通過鐵蛋白及鐵氧化酶作用來抑制成骨細胞增值、分化、礦化[13-14]；鐵蛋白通過氧化應激途徑增加了骨吸收變化，進而產(chǎn)生骨微結(jié)構(gòu)、骨成分、骨量等指標出現(xiàn)不良改變[15]。MHD患者因炎癥反應、營養(yǎng)不良等因素可以出現(xiàn)鐵蛋白增高；而鐵劑作為治療腎性貧血的常用藥物在MHD中廣泛使用，不合理使用鐵劑必然會導致FER大幅增高，鐵負載可能出現(xiàn)CKD-MBD伴低BMD應該引起大家重視。

亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)是基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定，從中篩選出11個與骨密度具有顯著相關(guān)的風險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標。本組資料提示OSTA與腰椎和股骨頸骨密度異常明顯相關(guān)。筆者以為，在CKD-MBD伴低BMD的篩選中，此工具同樣適用，可以彌補因骨密度檢測費用高，儀器設(shè)備相對不足的限制。

性激素分泌減少會影響骨密度，甚至導致骨質(zhì)疏松為大家所熟知，既往性別因素對骨密度的影響主要集中于女性，尤其是絕經(jīng)期婦女。本組資料顯示MHD患者中男性患者更容易出現(xiàn)股骨頸骨密度降低。人的成骨細胞有雄激素受體[16]，男性激素和雌激素一樣對骨密度有重要影響[17]。腎功能不全男性患者往往出現(xiàn)性激素紊亂，其機制：下丘腦-垂體功能異常、睪丸功能異常、高催乳血癥、鋅缺乏等因素[18]。國內(nèi)學者張光[19]對224例普通人群研究后也認為，男性股骨頸骨量的丟失率和骨質(zhì)疏松發(fā)病率都明顯高于腰椎，較女性更易發(fā)生股骨頸骨折，所以重視男性骨密度，尤其是股骨頸骨密度的測量是非常必要的。

年齡、體重在普通人群中是導致骨質(zhì)疏松的因素為大家所熟知，同時本組資料中血壓、血清肌酐與骨密度在單因素分析也具有相關(guān)性，而多因素相關(guān)分析與骨密度異常無相關(guān)性。筆者分析其原因考慮：(1)本資料未考慮鈣劑、骨化醇、雙磷酸鹽等藥物對骨密度的影響；(2)平均動脈壓、血清肌酐等可能與年齡、性別、營養(yǎng)等多種因素有關(guān)，其本身可能不是骨密度異常的獨立危險因素。(3)可能與數(shù)據(jù)的收集與處理方式相關(guān)；(4)本組資料樣本數(shù)較少，需要擴大樣本量，進一步完善研究。

總之，血透患者中CKD-MBD伴低BMD常見，OSTA可以作為其篩選工具；鐵負載是其影響因素；同時應警惕男性患者更容易出現(xiàn)股骨頸骨密度異常。

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Correlation analysis of risks of bone mineral density of lumbar spine and femoral neck on maintenance hemodialysis patients*

Hu Bo, Li Bei-rui, Fu Ye, Wang Tie-ping

(Department of Nephrology, General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group, Sichuan Panzhihua 617023)

Objective：To learn about the incidence and risk factors of the abnormal bone mineral density (BMD) in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods: Ninety-nine MHD patients in our hemodialysis center in August 2015 were enrolled and received MHD treatment over 3 months. Lumbar and femoral neck BMD value were measured by X-ray absorptiometry and the age, gender, height, weight, dialysis vintage of patients were observed. The BMD data was analyzed by one-way ANOVA and logistic regression analysis was performed to identify the risk factors of the abnormal BMD. Results: The rates of abnormal BMD, lumbar femoral neck were 3.73%, 64.64%, 59.59%, respectively. The results of unconditional logistic regression showed that OSTA (lumbar: OR=0.775, P=0.01; femoral neck: OR=0.753, P=0.001), ferritin (lumbar: OR=1.003, P=0.07; femoral neck: OR=1.002, P=0.048). Male (femoral neck: OR=0.356, P=0.039). Conclusion: The prevalence of abnormal BMD was higher in MHD patients; OSTA, ferritin, gender were the risk factors for abnormal BMD.

Maintenance hemodialysis; Bone mineral density abnormality; Ferritin

攀枝花市科技局資助項目(編號：2015CY-5-32)

胡波，女，副主任醫(yī)師，主要從事腎臟疾病臨床診治工作，Email：tffd123545464@163.com。

2016-8-29)