急性化膿性膽囊炎應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除治療的療效分析

于軍 東港市中心醫(yī)院 腫瘤外科 （遼寧 東港 118300）

急性化膿性膽囊炎應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除治療的療效分析

于軍 東港市中心醫(yī)院 腫瘤外科 （遼寧 東港 118300）

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的臨床療效。方法：本次研究對(duì)象來(lái)源于本科室2015年6月～2016年6月收治的急性化膿性膽囊炎患者82例，依據(jù)治療術(shù)式分組，其中對(duì)照組（n=41）行常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，觀察組（n=41）采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組臨床療效。結(jié)果：對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%，高于觀察組的4.9%（p<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎臨床療效優(yōu)良，值得推廣。

急性化膿性膽囊炎 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 療效

急性膽囊炎為臨床急腹癥常見(jiàn)類型，因細(xì)菌侵襲與膽囊管阻塞誘發(fā)的炎癥，右上腹陣發(fā)性絞痛為其典型特征，其存在明顯的腹肌強(qiáng)直與觸痛伴隨癥[1]。文獻(xiàn)稱[2]在急癥腹部外科疾病中急性膽囊炎位列第二，僅次于闌尾炎。急性化膿性膽囊炎為其主要類型，特點(diǎn)為發(fā)病急、疼痛劇烈，為此需盡早積極治療。手術(shù)為主要療法，但常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床逐漸采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎，且被臨床公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)。但腹腔鏡手術(shù)在治療急性化膿性膽囊炎時(shí)有復(fù)雜的操作流程，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，曾被視為相對(duì)禁忌癥或禁忌癥。近年來(lái)臨床不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且腹腔鏡技術(shù)也在不斷發(fā)展，使得臨床已將腹腔鏡手術(shù)作為治療急性化膿性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式。為具體探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)選取患者82例，詳述如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究對(duì)象來(lái)源于本科室2015年6月～2016年6月收治的急性化膿性膽囊炎患者82例，依據(jù)治療術(shù)式分成兩組，對(duì)照組41例中，16例為男性，25例為女性；年齡23～75歲，平均（41.8±6.2）歲；觀察組41例中，14例為男性，27例為女性，年齡22～76歲，平均（40.5±5.9）歲。兩組患者在性別與年齡上具有均衡性，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

入院后兩組患者開(kāi)展相關(guān)檢查，并給予基礎(chǔ)治療如抗感染、控制飲食、鎮(zhèn)痛解痙及對(duì)水電解質(zhì)平衡予以維持等。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，作10～12cm切口于右腹直肌，找到膽囊后將其切除。觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前無(wú)需留置胃管，麻醉方式為氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。左斜頭高15?臥位，盡量將Calots三角區(qū)及膽囊充分暴露，作10mm切口于臍下緣，將氣腹開(kāi)放式構(gòu)建出來(lái)，維持氣腹壓力為10～14mmHg。將Trocar10mm插入，對(duì)腹腔予以環(huán)視，探明膽囊周邊狀況并觀察是否存在副損傷。在腹腔鏡監(jiān)視下將另外三個(gè)Trocar常規(guī)置入，將電凝鉤與抓鉗放置好后行常規(guī)LC操作。若膽囊炎癥導(dǎo)致嚴(yán)重粘連或水腫可切開(kāi)膽囊底減壓，將膿性膽汁吸凈后便于牽拉。若難以分辨膽囊三角在分離時(shí)需緊貼膽囊壁，逆行切除，順著膽囊腔將膽囊管找出。完成術(shù)野梳理后將生物膠噴灑在膽囊三角與膽囊床，文氏孔將腹腔引流管放置好，稀碘伏處理穿刺孔。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理上述數(shù)據(jù)，主要應(yīng)用軟件SPSS21.0，（n，%）代表計(jì)數(shù)資料，組間用卡方檢驗(yàn)開(kāi)展比較，p<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：對(duì)照組共7例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例為切口感染，2例為膽漏，1例為出血，1例為膽管損傷，發(fā)生率為17.1%；觀察組共2例出現(xiàn)并發(fā)癥，切口感染與膽漏各1例，發(fā)生率為4.9%，對(duì)比x2=4.10，p<0.05。

3.討論

急性化膿性膽囊炎多因急性單純性膽管炎發(fā)展而來(lái)，結(jié)石嵌頓阻礙膽汁排出，增高膽囊內(nèi)壓力，導(dǎo)致血運(yùn)障礙后出現(xiàn)細(xì)菌感染，膿液堆積于膽囊內(nèi)，若無(wú)法解除持續(xù)梗阻會(huì)導(dǎo)致膽囊穿孔或壞疽。目前臨床主要采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療本病，主要優(yōu)勢(shì)在于可快速恢復(fù)、微創(chuàng)及痛苦少。研究稱[3]腹腔鏡術(shù)開(kāi)展最佳時(shí)機(jī)為發(fā)作急性膽囊炎3d內(nèi)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)即使超過(guò)3d亦可完成腹腔鏡術(shù)，因此臨床認(rèn)為只要具備手術(shù)指征便可爭(zhēng)取采用腹腔鏡手術(shù)治療。

腹腔鏡手術(shù)中膽囊三角的處理為成功關(guān)鍵所在，原則為先減少膽囊張力，便于鉗夾，與膽囊壺腹緊靠開(kāi)展解剖，盡量將三管結(jié)構(gòu)解剖出來(lái)。若解剖難度大可先解剖于膽囊下后三角，不僅可將出血量減少，還可防止損傷膽總管。若膽囊三角嚴(yán)重粘連也無(wú)需將膽囊管過(guò)度顯露，以免增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中若難以將三管-壺腹結(jié)構(gòu)分清無(wú)需強(qiáng)行顯露，只要對(duì)頸部連接膽囊管變細(xì)位置予以確認(rèn)便可將膽囊管離斷?？偠灾?，寧傷膽囊，不傷膽管為其遵循原則。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌頓粘連緊密時(shí)不僅難以將Calot三角解剖出來(lái)且會(huì)導(dǎo)致肝外膽管受損，此時(shí)可逆行剝離膽囊，亦可會(huì)將膽囊內(nèi)膽汁吸凈后將膽囊橫斷，將結(jié)石取出后與膽囊頸緊貼將膽囊動(dòng)脈分離，而后將膽囊摘除。將部分膽囊管向下分離，明確遠(yuǎn)端無(wú)殘留結(jié)石且膽囊管處于通暢狀態(tài)后行縫合或鈦夾閉合處理，無(wú)需游離切除過(guò)多膽囊管，因膽囊術(shù)后綜合征與膽囊管殘留長(zhǎng)度無(wú)明顯關(guān)系。在處理膽囊管嵌頓結(jié)石時(shí)可用擠出法，多數(shù)可被擠回膽囊腔內(nèi)。若結(jié)石在膽總管交界膽囊管處，腹腔鏡手術(shù)難以開(kāi)展，需盡快中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，本組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)現(xiàn)象。

急性化膿性膽囊炎組織多存在炎癥反應(yīng)與水腫現(xiàn)象，分離期間不可避免地會(huì)出血，一旦出血不可盲目電凝或鉗夾，需協(xié)調(diào)配合使用吸引器與電凝棒或電凝鉤等，將血液吸凈后電凝止血處理出血位置。但有時(shí)出血與膽管壁比較靠近，此時(shí)應(yīng)用單極電鉤止血會(huì)損傷膽管，為此可行雙極電凝處理，效果好，且無(wú)明顯副損傷。吸引器將周邊積血吸凈后將出血點(diǎn)暴露，雙極電凝將出血位置夾閉后再提起，使其與膽囊壁分離，再行電凝止血處理。若出血位置為膽囊床，止血難度高時(shí)可用紗布條或雙極電凝止血，若鏡下難以止血需果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組未出現(xiàn)因出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。此外，取膽囊戳孔易感染，可能關(guān)聯(lián)于膽汁污染。為此標(biāo)本切下后可在標(biāo)本袋中放置，再取出于劍突下，將污染減少；且取出標(biāo)本后在劍突下孔填塞碘伏紗布，可將感染幾率減少。將戳孔縫合前用甲硝唑或慶大霉素沖洗，應(yīng)用可吸收線縫合，亦可減少感染現(xiàn)象。

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為感染、副損傷等，其中最受重視的并發(fā)癥為膽管損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)膽管損傷率在0.3%以下，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)為0.4%及其以上。膽囊出現(xiàn)急性炎癥時(shí)周邊組織有較高脆性，水腫且充血，需輕柔開(kāi)展鈍性分離，可防止膽管受損、動(dòng)脈出血。急性炎癥時(shí)有較大與較多的手術(shù)分離面，術(shù)后大量滲出，為此一定要留置腹腔引流管，若有必要可放置2根，且延長(zhǎng)放置時(shí)間，有利于預(yù)防術(shù)后感染且及時(shí)找出膽漏。本組對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%，高于觀察組4.9%，與報(bào)道一致[5]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎臨床療效優(yōu)良，并發(fā)癥少，值得推廣。

[1] 張金生, 任俊華, 李寶, 等. 腹腔鏡膽囊切除治療急性化膿性膽囊炎100例分析[J]. 肝膽外科雜志, 2013,21(2):111-113.

[2] 胡廣, 楊德, 趙海, 等. 腹腔鏡膽囊切除治療急性化膿性膽囊炎80例分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013,11(28):378-379.

[3] 萬(wàn)先永. 用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的療效研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2015,4(6):247-249.

[4] 黃美泰, 陳煥偉. 經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療急性化膿性膽囊炎[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2013,13(3):208-210.

[5] 劉存?zhèn)? 黃進(jìn). 腹腔鏡手術(shù)治療急性化膿性膽囊炎110例[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2012,24(6):1139-1140.

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