陰道鏡在宮頸病變檢查中的應(yīng)用研究進展

王福鄉(xiāng) 天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科 （天津 300451）

陰道鏡在宮頸病變檢查中的應(yīng)用研究進展

王福鄉(xiāng) 天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科 （天津 300451）

在宮頸病變早期給予患者有效的診斷和治療，就能夠控制宮頸癌的發(fā)生，避免出現(xiàn)惡性病變。陰道鏡下活檢是診斷宮頸病變的一種常用手段，陰道鏡可以定位到宮頸、生殖道的病灶部位，觀察病灶的形態(tài)學(xué)變化，為診斷提供有效的活檢標本。同時，陰道鏡檢查無創(chuàng)傷性，可實現(xiàn)對病灶的動態(tài)性觀察，診斷陽性率較高，能夠為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。為此，本文重點分析了陰道鏡在宮頸病變檢查中的應(yīng)用方法及效果，希望能夠為提高宮頸病變療效、阻止病情惡化提供一些參考。

陰道鏡 宮頸病變檢查 宮頸癌 應(yīng)用研究

宮頸癌患病率在我國一直居于婦科惡性腫瘤之首，近年來，受多種因素的影響，該病患患者群也越來越年輕化。臨床認為宮頸癌是可以通過相應(yīng)措施預(yù)防和治愈的，有效處理人乳頭瘤病毒感染（HPV）、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）[1]，是預(yù)防宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵。陰道鏡作為宮頸病變檢查的最常用手段，其具有診斷陽性率高、無創(chuàng)傷性的優(yōu)勢，患者接受度高，同時，陰道鏡能夠從組織學(xué)和形態(tài)學(xué)上動態(tài)觀察患者子宮頸的情況，確定活檢的部位，所得結(jié)果較為準確。近年來，陰道鏡已經(jīng)成為了提高生殖道病變質(zhì)量中不可缺少的手段之一。

1.適應(yīng)人群

已婚和有性生活的未婚婦女可以進行陰道鏡檢查，適應(yīng)人群：細胞學(xué)檢查正常，但人眼觀察疑似宮頸癌；按照TBS分級[2]，為非典型鱗狀上皮細胞或非典型腺上皮細胞以上；肉眼無法確定病變的外形結(jié)構(gòu)特點，需借助陰道鏡觀察病變部位；長期以宮頸炎進行治療，且治療效果不理想；宮頸癌術(shù)前使用陰道鏡確定病變累及部位，確定手術(shù)范圍；院外宮頸活檢確定存在非典型增生病變；患者主動要求接受陰道鏡檢查。

2.檢查方法

檢查時間為患者月經(jīng)排凈后2～15d內(nèi)[3]，對于疑似惡性病變者，可以在月經(jīng)期間進行檢查。檢查操作方法：患者需保持膀光截石位，于陰道內(nèi)放置窺陰器，使用消毒棉簽清理宮頸分泌物，充分暴露出檢查部位；涂抹生理鹽水，觀察鱗-柱交界處和血管，通過醋酸試驗觀察病變情況；使用綠色鏡觀察病灶部位的血管，將碘溶液涂抹在宮頸處，查看是否著色，使用活檢鉗取部分可疑區(qū)組織；于陰道鏡下觀察病灶周圍的顏色、形態(tài)、血管、碘反應(yīng)等[4]，對病變情況進行評估，若存在可疑情況，可常規(guī)在轉(zhuǎn)移帶3、6、9、12點做活檢；將病變組織送至病理科進行組織學(xué)檢查，對結(jié)果進行追蹤調(diào)查。陰道脫落組織液基薄層細胞學(xué)檢查方法：使用宮頸刷收集宮頸管和宮頸口脫落的上皮細胞，存放在盛有Thinp rep保存液的瓶子中，處理后制作成薄層涂片，使用酒精（95%濃度）進行固定巴氏染色[5]，送至病理科進行閱片診斷。HPV-HⅡ檢查應(yīng)當檢測13種高危型的HPV-DNA，使用專用宮頸刷在宮頸管內(nèi)旋轉(zhuǎn)3周，將所得樣本放在專門的管內(nèi)保存，注意環(huán)境溫度應(yīng)為-4?C，并在2周之內(nèi)完成檢測，避免長時間保存導(dǎo)致變質(zhì)。完成裂解、雜交、結(jié)合、信號收集等一系列步驟后，將樣本放在DML2000?光度量計上進行判讀，計算結(jié)果。相對光單位/終值的比率超過110時[6]，表明13種高危型HPV有一種或多種型別為陽性。

3.陰道鏡圖像特征

①正常轉(zhuǎn)化區(qū)：移行區(qū)內(nèi)無異常上皮、血管、腺體開口等。②醋白上皮：醋酸處理后宮頸表面有一過性白上皮，表面無血管，邊界或清晰或模糊，厚薄不均勻，白色消失可快可慢[7]。③宮頸濕疣：結(jié)節(jié)凸型生長，有外翻型的細小乳頭，多密集呈丘疹樣分布。④白嵌二聯(lián)征：移行區(qū)醋酸白上皮有細小、低平的鑲嵌，或有密集分布的點狀血管，醋酸白上皮消失速度緩慢。⑤白嵌三聯(lián)征：移行區(qū)醋酸白上皮邊界清晰、厚重、混濁，伴有粗糙鑲嵌、距離較遠的異型血管，醋酸白上皮持續(xù)時間較長。⑥可疑宮頸癌：移行區(qū)醋酸白上皮、粗點狀血管、粗鑲嵌、其他異型血管同時存在，并伴有豬油狀、細小腦回狀的上皮改變。

以上幾種圖像中，正常轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡陰性結(jié)果，宮頸濕疣、醋酸白上皮、白嵌二聯(lián)征、白嵌三聯(lián)征、可疑宮頸癌均為陰道鏡陽性結(jié)果[8]，其中，宮頸濕疣、醋酸白上皮組織學(xué)預(yù)測為CIN-Ⅰ，二聯(lián)征組織學(xué)預(yù)測為CIN-Ⅱ，三聯(lián)征、可疑宮頸癌組織學(xué)預(yù)測為CIN-Ⅲ和浸潤癌。

4.陰道鏡圖像評價

陰道鏡圖像異常情況包括醋酸白上皮、鑲嵌、點狀血管、異常血管、白斑、真性糜爛、碘陰性區(qū)、白環(huán)及白色腺體等，其中，厚白色上皮、白環(huán)及白色腺體、粗點狀血管、異型血管、粗鑲嵌的診斷意義較大。陰道鏡診斷的主要依據(jù)在于異常陰道鏡圖像，如玻璃狀、乳頭狀、腦回狀和膠凍狀的陽性率最高[9]。研究表明，醋酸白上皮特異性較低，但敏感性較高，鑲嵌和點狀血管特異性高、敏感性低。其次，陰道鏡診斷主要依據(jù)血管形態(tài)、血管間距改變情況，點狀血管、異型血管、鑲嵌的癌、非典型增生4中常見異常血管結(jié)構(gòu)的檢出率最高，非典型增生及早期癌變通常有上皮成熟異常情況，細胞內(nèi)部蛋白質(zhì)成分高，糖原減少，上皮過度角化，因此表面大多有白斑和白色上皮[10]。認識陰道鏡圖像是正確選擇活檢部位的前提條件，也是確定檢查結(jié)果準確性的保障。

需要注意的是，在宮頸細胞學(xué)涂片檢查中，若使用鏟形小刮板，會出現(xiàn)10%～20%的假陰性率[11]，其原因在于，涂片質(zhì)量較差，厚度不均勻，過厚或者過薄，分泌物過多，或者病變細胞沒有轉(zhuǎn)移到載玻片中。為避免該情況的發(fā)生，應(yīng)當注意清理宮頸表面的分泌物，保證取材準確，且涂片時應(yīng)當向一個方面涂抹。另外，細胞學(xué)檢查涂片需要高度集中，容易發(fā)生視覺疲勞，這也是造成漏診的一個原因。在檢查操作中，應(yīng)當盡量避免出現(xiàn)以上情況，以免影響檢查結(jié)果，給患者造成不力的影響。

5.不同陰道鏡圖像的病理診斷

具有明顯浸潤癌的圖像中，原位癌、早期浸潤癌檢出率最高，單純點狀血管、異型血管、鑲嵌等情況中，非典型增生的檢出率最高，單純白色上皮中，宮頸炎檢出率最高，正常圖像中，宮頸炎檢出率最高[12]。部分病例宮頸病灶面積微小未被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變漏診。

6.陰道鏡檢查、宮頸細胞學(xué)涂片檢查、HPV檢測相結(jié)合的必要性

從大量的對比試驗中可以發(fā)現(xiàn)，細胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查是不可分離的，二者是相互補充的，細胞學(xué)檢查作為實驗室診斷中的重要方法，其可以對宮頸脫落細胞進行形態(tài)學(xué)觀察，評估病變發(fā)展情況；陰道鏡檢查作為臨床診斷中的常用方法，其能夠?qū)m頸表面血管及形態(tài)進行觀察，評估病變程度。陰道鏡使用強光源和立體放大鏡[13]觀察宮頸、生殖道上皮的病變情況，是對宮頸癌和癌前病變進行早期診斷的重要輔助措施。當出現(xiàn)可疑情況或細胞學(xué)異常情況時，往往需要結(jié)合陰道鏡檢查，二者連用可以降低假陰性的幾率，提高早期診斷的準確率，從而為臨床治療提供依據(jù)。經(jīng)驗表明，除了掌握宮頸細胞學(xué)分級法，正確評估異常陰道鏡圖像，準確選擇活檢部位也是非常重要的，其直接決定了宮頸癌變的檢出率。宮頸癌的發(fā)生和HPV緊密相關(guān)，高危型的HPV是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要原因，因此很多學(xué)者主張將HPV作為宮頸癌檢查的關(guān)鍵指標。

陰道鏡檢查是一種非入侵時的檢查方法，其能夠動態(tài)、反復(fù)觀察宮頸情況，確定病變范圍和程度。陰道鏡活檢準確率相當高，但是部分患者存在特異性太低、敏感性太高的情況，尤其是在白色上皮、點狀血管、炎癥反應(yīng)、瘤樣病變等[14]，均有著較大的個體差異性，很難按照統(tǒng)一的標準判斷病變程度。此外，宮頸檢查也有著一定的局限性，單純依靠陰道鏡無法確保有100%的準確率。因此，對于可疑患者應(yīng)當采用宮頸管搔刮術(shù)，降低漏診的幾率。宮頸管搔刮術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤和病變，尤其是對于宮頸細胞學(xué)陽性、陰道檢查不滿意的，可以使用該方法做進一步的檢查。

7.陰道鏡檢查對CIN診斷的意義

CIN是一種癌前病變，一部分可能發(fā)展為宮頸癌，因此對CIN的早期診斷對控制病情進展有著重要的意義。CIN肉眼觀察往往沒有特殊變化，但陰道鏡放大能力強，同時包括碘試驗、醋酸試驗等輔助措施[15]，能夠有效提高CIN的檢出率，且檢查的敏感性、特異性較高，較少出現(xiàn)漏診和誤診情況，可降低宮頸活檢的盲目性，提高針對性和準確性。電子陰道鏡的圖像可以儲存，能夠隨時調(diào)查觀察和復(fù)習(xí)，進行集體會診，這可以大大的降低誤診率，提高和組織學(xué)檢查的陽性符合率。有資料表明，陰道鏡直視情況下，對CIN的診斷并不十分理想，這給臨床治療計劃的制定造成了一定的困難，且容易出現(xiàn)宮頸浸潤癌漏診情況，因此臨床檢查中若發(fā)現(xiàn)存在高度鱗狀上皮內(nèi)病變情況，應(yīng)當警惕宮頸浸潤癌的可能。

總而言之，陰道鏡是診斷宮頸病變的最有效也是最常見方法，其對CIN有著較高的敏感性，陰性預(yù)測值較高。另外，在價格上，該方法價格適中[16]，可以作為一種普遍性的篩查方法，患者的接受度較高。從事陰道鏡檢查的相關(guān)人員應(yīng)當具備較強的觀察力，能夠依照豐富的細胞病理學(xué)、組織病理學(xué)知識，提高觀察和檢測水平，發(fā)揮出陰道鏡的真正價值，為降低宮頸癌發(fā)病率做出一定貢獻。

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2017-09-27