衛(wèi)生政策制定與實(shí)施中的倫理關(guān)涉研究

曾漢君++熊進(jìn)

【摘要】從理念和實(shí)踐的多重方位認(rèn)識(shí)和研究衛(wèi)生政策承載的倫理觀念，積極回應(yīng)大眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的要求和期待，并將涉及其中的一系列問題有效轉(zhuǎn)化為公共衛(wèi)生政策的制度性安排，這既是解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制瓶頸性問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是決定公共衛(wèi)生政策實(shí)效性的重要前提。因此，從倫理道德層面考察衛(wèi)生政策制定與實(shí)施過程中存在的合理性或者缺陷性，是整個(gè)社會(huì)在衛(wèi)生政策制定和實(shí)施過程中無法回避的道德活動(dòng)。

【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生政策 健康權(quán)利 社會(huì)公正

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2016.23.012

在現(xiàn)代社會(huì)，一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生政策是控制醫(yī)學(xué)知識(shí)和資源的社會(huì)使用及使之最優(yōu)化的戰(zhàn)略。①如何制定合理的衛(wèi)生政策，如何分配有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，已經(jīng)成為生命倫理學(xué)中一個(gè)具有強(qiáng)烈時(shí)代特征的現(xiàn)實(shí)命題。雖然倫理層面的考察與評(píng)價(jià)并不能決定衛(wèi)生政策的最終選擇，但卻可以為衛(wèi)生政策的完善提出調(diào)整的發(fā)展方向。

衛(wèi)生政策與倫理學(xué)之間的辯證關(guān)系

在衛(wèi)生政策制定過程中，既要最大限度地發(fā)揮稀缺而又有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的社會(huì)功效，又要保障每個(gè)大眾對(duì)健康權(quán)利的平等訴求，這種兩難的困境既是社會(huì)性衛(wèi)生問題存在的現(xiàn)實(shí)，也是制定和實(shí)施衛(wèi)生政策的邏輯前提。

衛(wèi)生政策的制定為倫理學(xué)的選擇所推動(dòng)。制定衛(wèi)生政策的過程中，決策者必須考慮：政府在多大程度上對(duì)社會(huì)成員的健康負(fù)責(zé)。如何基于個(gè)人健康權(quán)利的角度思考政府的責(zé)任，如何謀求不同的價(jià)值沖突的解決方案，上述問題也是當(dāng)代生命倫理學(xué)面臨的重大現(xiàn)實(shí)問題。因此，提出衛(wèi)生政策倫理維度的思辨與論證不僅僅源于理論研究的應(yīng)然訴求，更是基于當(dāng)下我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的現(xiàn)實(shí)需要。從廣義上來說，衛(wèi)生政策不僅僅關(guān)聯(lián)著對(duì)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的控制與面臨倫理困境艱難抉擇時(shí)的定奪，更涉及宏觀層面對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的制度性選擇，但無論在怎樣的層面和階段，衛(wèi)生政策的制定都不可避免地包含著倫理的關(guān)涉和介入。

價(jià)值選擇的導(dǎo)向性是指定衛(wèi)生政策本應(yīng)承載的倫理維度。保障大眾健康權(quán)利的公正性訴求是衛(wèi)生政策本應(yīng)承載的倫理維度，也是公平公正的社會(huì)功能在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。衛(wèi)生政策的制定、實(shí)施既來源于一個(gè)國(guó)家政治制度及社會(huì)價(jià)值理念，也受制于社會(huì)變遷等諸多因素，甚至有時(shí)衛(wèi)生工作政策的改變則是由一個(gè)或多個(gè)歷史事件綜合導(dǎo)致。但衛(wèi)生政策的實(shí)施與運(yùn)用過程，需要遵循公平、公正原則優(yōu)先于差別原則。

倫理調(diào)節(jié)是衛(wèi)生政策制定和實(shí)施過程中無法回避的道德活動(dòng)。衛(wèi)生政策是維護(hù)和促進(jìn)社會(huì)成員健康權(quán)利的行動(dòng)方針和指南。承認(rèn)健康權(quán)利就意味著當(dāng)個(gè)人的衛(wèi)生保健需要不能得到合理的滿足時(shí)，政府有責(zé)任提供妥善解決途徑。然而，當(dāng)今衛(wèi)生醫(yī)療保健資源的有限性和人們對(duì)理想健康狀態(tài)需求的無限性之間的矛盾，除了向社會(huì)提出公正問題外，醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配還提出了許多有待思考和解決的生命倫理問題。

倫理關(guān)涉的現(xiàn)實(shí)依據(jù)

由于個(gè)體生命的有限性和醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺性，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配和占有的公正性問題不僅成為倫理學(xué)家和政治理論家關(guān)注的重要領(lǐng)域，也成為大眾敏感性話題的焦點(diǎn)，更是衛(wèi)生政策涉及的重要內(nèi)容。因此，理性審視當(dāng)下公共衛(wèi)生政策的倫理維度及其倫理承載是保障衛(wèi)生政策功能性發(fā)揮的理論和現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

政策價(jià)值取向存在偏差。衛(wèi)生投入不足或醫(yī)療保健資源分配不公正導(dǎo)致的衛(wèi)生保健不平等，是當(dāng)今世界面臨的主要衛(wèi)生保健問題。事實(shí)上，“中國(guó)衛(wèi)生效率和公平問題的根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少社會(huì)公正的價(jià)值觀和有效的政府管理”。②衛(wèi)生政策是政府實(shí)施社會(huì)性衛(wèi)生管理的規(guī)范性手段，對(duì)倫理價(jià)值取向的選擇、促進(jìn)社會(huì)公平及確保實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員生命健康權(quán)利發(fā)揮著積極的作用。但在醫(yī)改過程中，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生政策往往忽視大眾普遍的倫理需求。

政策的運(yùn)用和執(zhí)行乏力。社會(huì)性衛(wèi)生問題是關(guān)乎大眾健康權(quán)利訴求的民生工程，需要各個(gè)領(lǐng)域的統(tǒng)籌兼顧與協(xié)調(diào)推進(jìn)。然而，衛(wèi)生政策的運(yùn)用和執(zhí)行往往傾向于追求短期內(nèi)顯現(xiàn)政策效應(yīng)的時(shí)間偏好。而且，衛(wèi)生政策出臺(tái)后可能出現(xiàn)決策者在政策理解的一致性、政策制定的連貫性和執(zhí)行的統(tǒng)籌性等方面存在一些偏差和誤區(qū)，使衛(wèi)生政策的執(zhí)行偏離制定初衷的軌道。

多元利益博弈導(dǎo)致政策結(jié)果的偏離。衛(wèi)生政策在部門利益沖突、多元利益博弈等因素的交互作用下可能導(dǎo)致政策執(zhí)行結(jié)果的偏離，而且結(jié)果的偏離進(jìn)一步誘發(fā)政策客體的逆向選擇行為，導(dǎo)致衛(wèi)生政策的目標(biāo)與結(jié)果的實(shí)際越位與缺位并存。

倫理關(guān)涉的基本思路

從宏觀角度看，制定衛(wèi)生政策首先需要以國(guó)家憲法、法律法規(guī)、衛(wèi)生理論知識(shí)、國(guó)內(nèi)外環(huán)境為依據(jù)，其次需要以大眾的健康利益訴求為前提。同時(shí)，衛(wèi)生政策的制定也是一個(gè)協(xié)商的過程，需要在“堅(jiān)持原則”與“利益最大化”兩者間尋找平衡，而平衡思路的關(guān)鍵在于衛(wèi)生政策設(shè)計(jì)、構(gòu)建與實(shí)施過程中倫理原則與作用的發(fā)揮。

堅(jiān)持公益性目標(biāo)與公正性訴求相結(jié)合的原則。衛(wèi)生政策的倫理價(jià)值目標(biāo)旨在以提高全體社會(huì)成員的健康權(quán)利為出發(fā)點(diǎn)，使大眾能夠公平地享有稀缺的衛(wèi)生保健資源。這就要求衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施要遵循公益性目標(biāo)與利益性訴求結(jié)合的原則?，F(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)的公益性目標(biāo)特點(diǎn)體現(xiàn)在：一是個(gè)人的醫(yī)療支付水平和承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力須與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)，具有大眾性和普遍性；二是不同區(qū)域、不同社會(huì)群體的衛(wèi)生事業(yè)的公益性目標(biāo)、內(nèi)容、措施迥然相異，具有地域性和差別性；三是公益性的標(biāo)準(zhǔn)具有階段性和動(dòng)態(tài)性。這些為制定和實(shí)施新醫(yī)改提供了重要的理論依據(jù)。

堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政府責(zé)任的倫理原則。近年來，在圍繞“看病難”“看病貴”所展開的研究中，有學(xué)者重點(diǎn)探討了政府的角色和責(zé)任，主要關(guān)注點(diǎn)在“政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么責(zé)任”和“政府如何承擔(dān)責(zé)任”兩方面，這些研究為我國(guó)衛(wèi)生政策的制定提供了重要的現(xiàn)實(shí)決策依據(jù)。歷史經(jīng)驗(yàn)告訴我們，只有政府承擔(dān)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的決策責(zé)任和倫理責(zé)任，才能對(duì)中國(guó)新醫(yī)改的成功推行奠定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)與理論依據(jù)。

堅(jiān)持正確的倫理價(jià)值導(dǎo)向的原則。醫(yī)療公平體現(xiàn)了每個(gè)人都能公平地享有衛(wèi)生資源和醫(yī)療保健服務(wù)的公益性和福利性特點(diǎn)，這就決定了衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施任何時(shí)候都不能背離大眾的健康利益追求。合理制定衛(wèi)生政策為社會(huì)最廣大的人群提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)“人人享有保健”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，是全面建設(shè)小康社會(huì)的基礎(chǔ)，也是衡量衛(wèi)生政策最基本的道德尺度。

總之，大眾健康素質(zhì)狀況和社會(huì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改善程度是衡量社會(huì)發(fā)展的重要指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家公共衛(wèi)生政策有效性的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施過程中凸顯并落實(shí)倫理價(jià)值取向，確定合理、公平、有效的公共衛(wèi)生政策目標(biāo)，是決定公共衛(wèi)生政策有效性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（本文系廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃2014年度學(xué)科共建項(xiàng)目“衛(wèi)生政策的倫理維度及其面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)”的結(jié)題研究成果，項(xiàng)目編號(hào)：GD14XMK15）

注釋

邱仁宗：《生命倫理學(xué)》，上海人民出版社，1987年，第276頁。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組：《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)和建議》，《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》，2005年增刊。

責(zé) 編/樊保玲