功能CT評(píng)估肝癌患者肝儲(chǔ)備功能與介入治療風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的價(jià)值

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 511447)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510260)

楊海南1 何廣明2 吳 輝1陳志遠(yuǎn)1

功能CT評(píng)估肝癌患者肝儲(chǔ)備功能與介入治療風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的價(jià)值

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 511447)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510260)

楊海南1何廣明2吳 輝1陳志遠(yuǎn)1

目的研究功能CT對(duì)肝癌患者肝儲(chǔ)備功能與介入治療風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的評(píng)估價(jià)值。方法選取2012年3月至2015年10月期間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院及廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的64例原發(fā)性肝癌患者，均保留完整的臨床治療及CT影像資料。入選患者均接受肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)介入治療，且在TACE術(shù)前均給予雙期增強(qiáng)掃描并行CT肝硬化分級(jí)。TACE術(shù)后1個(gè)月通過檢測血清總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)等指標(biāo)評(píng)價(jià)肝功能損害情況，回顧性觀察TACE術(shù)后肝功能重度受損組(記為A組，23例)和肝功能輕度受損組(記為B組，41例)的CT影像數(shù)據(jù)資料，進(jìn)一步比較不同CT肝硬化分級(jí)患者的2年生存率及吲哚氰綠潴留率(ICGR15)差異。結(jié)果A、B兩組TACE前CT掃描肝灌注參數(shù)數(shù)HAP、PVP、TLP、HBF均存在顯著差異(P＜0.05)；CT肝硬化分級(jí)：I級(jí)12例，II級(jí)28例，III級(jí)16例，IV級(jí)8例，預(yù)后分析顯示CT肝硬化I-II級(jí)患者ICGR15(7.45±2.14)%、2年隨訪生存率72.5%(29/40)均優(yōu)于III-IV級(jí)患者(16.22±3.16)%、45.8%(11/24),差異顯著(P＜0.05)。結(jié)論功能CT掃描肝灌注參數(shù)、CT肝硬化分級(jí)能較好的評(píng)估肝儲(chǔ)備功能和TACE風(fēng)險(xiǎn)，為肝儲(chǔ)備功能及臨床治療提供重要評(píng)估依據(jù)。

原發(fā)性肝癌；CT；肝儲(chǔ)備功能；TACE；評(píng)估

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，但肝癌患者的臨床病象極不典型，特別是早期癥狀表現(xiàn)極少且缺乏特異性，大多數(shù)患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝功能衰退等癥狀時(shí)已是中晚期，給臨床治療和改善預(yù)后帶來較大困難[1]。盡管TACE是目前醫(yī)學(xué)上公認(rèn)的治療肝癌非手術(shù)治療的首選方法，但TACE對(duì)肝硬化功能的診斷評(píng)估要求較高，處理不當(dāng)極易導(dǎo)致患者TACE術(shù)后嚴(yán)重的肝功能失代償甚至直接死亡[2]，因此TACE前正確的評(píng)估肝儲(chǔ)備功能對(duì)指導(dǎo)實(shí)施合理治療、評(píng)估介入治療風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本次研究中筆者結(jié)合長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深入探討了功能CT在原發(fā)性肝癌臨床診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般材料研究對(duì)象為廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院及廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2012年3月至2015年10月收治的64例原發(fā)性肝癌患者，均保留完整的臨床資料。其中男54例，女10例；年齡35～74歲，平均(50.4±7.9)歲；Chi ld-Pugh分級(jí)(C-P分級(jí))A級(jí)39例，B 級(jí)28例；腫瘤直徑1.9～6.7cm，平均(4.1±1.2)cm；單發(fā)腫瘤29例，多發(fā)腫瘤35例。本次研究排除肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害和精神意識(shí)障礙患者。

1.2 檢查方法所有患者入院后均行CT雙期增強(qiáng)掃描，采用TOSHIBA 64排螺旋CT儀，先行常規(guī)CT灌注掃描，找到病灶的中心層面，選取層面內(nèi)必須包括脾臟、主動(dòng)脈和門靜脈，30min后采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射優(yōu)維顯(300mgI/mL)40～50mL，注射速率為約為4.5mL/s，注射5s后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，患者掃描時(shí)盡可能屏氣，參數(shù)設(shè)置：電壓120kV、電流250mAs，層厚6mm，掃描時(shí)間0.75s，間隔時(shí)間1s。

1.3 圖像處理此環(huán)節(jié)由我院2名資深放射科醫(yī)師共同指導(dǎo)，將所得圖像輸入后臺(tái)工作站后，以腹主動(dòng)脈、門靜脈主干確定為輸入動(dòng)、靜脈感興趣區(qū)(ROI)，觀察病灶及病灶周圍肝組織情況，采用3次連續(xù)測量取平均值的方法分別計(jì)算肝癌組織下列CT灌注參數(shù)：肝動(dòng)脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)、總肝灌注量(TLP)、肝血流量(HBF)，測量時(shí)盡量避開壞死區(qū)和邊緣部分。

1.4 CT肝硬化分級(jí)判定采用臨床較為常用的CT肝硬化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可分為I～I(xiàn)V4級(jí)。I級(jí)：肝臟形態(tài)、大小、密度、色澤等均基本正常，脾臟無增大表現(xiàn)，無其它門脈高壓征；II級(jí)：肝容積略微縮小，肝局部可見萎縮癥狀，脾臟輕度增大(脾臟指數(shù)300～600)，伴有2～3種輕度的門脈高壓征；III級(jí)：肝實(shí)質(zhì)密度不均，呈結(jié)節(jié)狀，肝邊緣不光整，肝裂增寬和形態(tài)失常，伴有3～4項(xiàng)門靜脈高壓征和少量腹腔積液，脾臟指數(shù)＞600；IV級(jí)：和III級(jí)表現(xiàn)大部分類似，肝實(shí)質(zhì)密度不均，可見明顯結(jié)節(jié)，肝邊緣呈鋸齒、齒輪狀，門靜脈高壓征表現(xiàn)明顯(4項(xiàng)及以上)。

1.5 TACE方法及臨床肝功能評(píng)價(jià)先注入碘油和化療藥物的混懸液，再用海綿顆粒行供血?jiǎng)用}阻斷。本次研究64例患者中選擇性插管48例，超選擇性插管16例。臨床密切觀察并于TACE后1周行肝功能檢測。TACE后肝功能受損程度判定：(1)肝功能輕度受損：TACE后1周TBIL ＜34.2μmol/L、ALB＞35g/L或TBIL＞34.2μmol/L但能在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)并＜34.2μmol/L；(2)肝功能重度受損：TACE后TBIL＞34.2μmol/L且持續(xù)1個(gè)月后仍未恢復(fù)至原有水平，可伴有黃疸、肝性腦病甚至直接因肝功能衰竭而導(dǎo)致死亡。

1.6 觀察指標(biāo)(1)根據(jù)TACE后的肝功能檢查結(jié)果將患者分為肝功能重度受損組(A組，23例)和肝功能輕度受損組(B組，41例)，比較兩組CT雙期掃描的灌注參數(shù)差異；(2)TACE后觀察不同CT肝硬化分級(jí)患者的ICGR15水平，并隨訪2年觀察其生存時(shí)間情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料(±s)表示，組內(nèi)對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同肝功能受損患者TACE前CT掃描參數(shù)比較見表1，TACE后肝功能不同受損程度患者TACE前CT掃描灌注參數(shù)HAP、PVP、TLP、HBF也均存在顯著差異(P＜0.05)。

表1 不同肝功能受損患者TACE前肝癌組織CT灌注參數(shù)比較（單位：（mL/min·100g），(±s)

表1 不同肝功能受損患者TACE前肝癌組織CT灌注參數(shù)比較（單位：（mL/min·100g），(±s)

肝功能 H A P P V P T L P H B F輕度受損組（n = 4 1 ） 8 1 . 1 ± 1 2 . 4 4 4 . 8 ± 1 0 . 3 6 7 . 2 ± 1 2 . 8 2 5 0 . 4 ± 6 2 . 1重度受損組（n = 2 3 ） 6 5 . 4 ± 1 0 . 3 1 0 . 6 ± 4 . 7 5 1 . 2 ± 1 4 . 3 2 0 4 . 2 ± 4 1 . 7 t 值 5 . 4 3 4 1 8 . 2 2 3 4 . 4 5 5 3 . 1 8 3 P 值 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

2.2 CT肝硬化分級(jí)CT肝硬化分級(jí)結(jié)果：I級(jí)12例(如圖1)，II級(jí)28例(如圖2)，III級(jí)16例(如圖3)，IV級(jí)8例(如圖4)。CT圖像上可清晰顯示肝臟基本形態(tài)屬性和脾臟增大情況等。

2.3 不同CT肝硬化分級(jí)預(yù)后比較為了便于統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，我們將I-II、III-IV合并為2組。CT肝硬化I-II級(jí)的ICGR15為(7.45±2.14)%，明顯低于III-IV級(jí)患者(16.22±3.16)%，2年生存率72.5%(29/40)高于III-IV級(jí)患者45.8%(11/24)，均差異顯著(P ＜0.05)。

3 討 論

3.1 TACE與肝儲(chǔ)備功能TACE在臨床治療肝癌中較為常見，療效肯定。李明非[3]等研究中運(yùn)用TACE治療晚期肝癌取得較好效果，總生存時(shí)間的中位數(shù)8.59個(gè)月優(yōu)于常規(guī)索拉非尼治療效果。但長期的臨床治療中仍有部分患者TACE后出現(xiàn)肝功能損害加重甚至因肝功能衰竭而導(dǎo)致死亡，其根本原因在于術(shù)前未進(jìn)行有效的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估[4]。肝儲(chǔ)備功能是指所有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的總和，肝儲(chǔ)備功能越好，介入治療患者也較易耐受，且恢復(fù)較快，生存時(shí)間也相對(duì)延長[5]。而對(duì)于肝儲(chǔ)備功能較差的患者，TACE易導(dǎo)致腫瘤區(qū)碘油反流至瘤周并形成血管損塑型，引起局部血流減少，此外栓塞劑、化療藥物也會(huì)導(dǎo)致趕肝竇壓力升高、瘤周組織水腫等，多渠道作用下導(dǎo)致肝血流灌注降低、儲(chǔ)備功能下降[6]。本次研究中TACE后肝功能受損組患者在TACE前運(yùn)用功能CT雙期掃描，發(fā)現(xiàn)肝灌注參數(shù)明顯低于肝功能輕度受損患者，這也就反映了TACE前肝儲(chǔ)備功能差異直接影響TACE后的肝功能變化[7]。

圖1 男，49歲，CT肝硬化I級(jí)，可見肝臟密度、形態(tài)均較正常；圖2 男，53歲，CT肝硬化II級(jí)，肝邊緣基本光整，可見肝略微縮小，且在方葉處尤為明顯，脾臟輕度增大；圖3 女56歲，CT肝硬化III級(jí)，可見肝形態(tài)等屬性均異常，密度不均，肝裂增寬，門脈淤血并少量腹水；圖4 男，58歲，CT肝硬化IV級(jí)，肝形態(tài)、結(jié)構(gòu)等異常較為明顯，肝容積明顯縮小，脾臟增大，可見大量腹水積液。

3.2 肝儲(chǔ)備和硬化程度評(píng)估臨床中用于介入治療或切除術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能的手段較多，如C-P分級(jí)、功能CT肝灌注及分級(jí)、定量肝功能實(shí)驗(yàn)、終末期肝病模型Cox風(fēng)險(xiǎn)回顧模型等[8]。C-P分級(jí)是其中使用最廣泛的評(píng)估方法，但該方法多用于肝癌中晚期評(píng)估，而在早中期評(píng)估中卻并非十分可靠。這是因?yàn)镃-P分級(jí)只是反映靜態(tài)的肝功能和某一時(shí)間斷面的肝代謝狀況，并不能準(zhǔn)確預(yù)測機(jī)體在受到外傷、感染、介入治療及手術(shù)后肝臟所必須的儲(chǔ)備能力。朱迎[9]等研究中發(fā)現(xiàn)TACE 前C-P分級(jí)肝功能良好的患者，TACE后仍有出現(xiàn)肝功能惡化和腹水等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 功能CT評(píng)估與結(jié)果分析肝硬化CT分級(jí)是基于肝實(shí)質(zhì)的改變和門靜脈高壓的征象進(jìn)行評(píng)估，分級(jí)越高，則肝硬化及受損程度越高，行TACE的風(fēng)險(xiǎn)也就越大[10]。肝儲(chǔ)備功能的主要影響因素是肝細(xì)胞的數(shù)量和血-肝物質(zhì)交換量，干細(xì)胞數(shù)量反應(yīng)肝容積，血—肝物質(zhì)交換量則和肝組織血流灌注直接相關(guān)[11]。肝儲(chǔ)備功能較差、肝硬變時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝血管床減少、閉塞甚至扭曲，血流進(jìn)入肝靜脈竇的阻力增加，入肝門靜脈血流減少和總灌注量減少，CT掃描可見肝實(shí)質(zhì)密度分布不均和容積減小等[12]。本次研究中肝硬化CT分級(jí)較好的反應(yīng)肝實(shí)質(zhì)形態(tài)變化，這和臨床肝功能輕、重受損存在一致性，肝功能重度受損患者CT灌注參數(shù)HAP、PVP、TLP、HBF明顯低于肝輕度受損患者，隨訪2年生存率及ICGR15檢測也存在較大差異，這也得到了馬國林[13]等研究的證實(shí)，兩者研究進(jìn)一步說明肝硬化CT分級(jí)和TACE預(yù)后緊密聯(lián)系，這對(duì)評(píng)估TACE預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)臨床治療是十分有利的。

綜上，功能CT能較好的反映肝組織形態(tài)屬性和血流灌注特點(diǎn)，肝硬化CT分級(jí)也直接提示肝儲(chǔ)備功能狀態(tài)，CT分級(jí)越高，肝儲(chǔ)備功能越差，預(yù)后越差；反之則提示肝儲(chǔ)備功能較好，TACE風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低、預(yù)后相對(duì)較好，對(duì)臨床觀察和治療提供可靠的影像數(shù)據(jù)參考。

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(本文編輯: 汪兵)

Value of Functional CT Evaluation in Relationship between Hepatic Functional Reserve and Interventional Therapy Risk in Patients With Liver Cancer

YANG Hai-nan, HE Guang-m ing, WU Hui, et al., Department of Radiology, The Fouth Affiliated Hospital O f Guangzhou M edical University, Guangzhou 511447, Guangdong Province, China

ObjectiveTo study the evaluation value of functional CT in relationship between hepatic functional reserve and interventional therapy risk in patients With liver cancer.MethodsSixty-four patients With primary hepatic cancer treated were selected in the Fouth Affiliated Hospital O f Guangzhou Medical University and the Second Affiliated Hospital of Guangzhou M edical University from M ar. 2012 to Oct. 2015. All clinical treatment and CT image data were persisted. All patients were treated With chemotherapy hepatic artery embolization (TACE) interventional therapy, and before TACE dual-phase enhancement and CT grading of liver cirrhosis were performed. Serum total bilirubin (TBIL), serum album in (ALB) and other indicators were detected to evaluate damage of liver function 1 months after TACE, after TACE a retrospective observation of CT image data was carried out in severe damage of liver function group (group A, 23 cases) and m ild damage of liver function group (group B, 41 cases), the differences of 2-year survival rate and indocyanine green retention rate (ICGR 15) of different CT grading of liver cirrhosis patients were further compared.ResultsThere were significant differences in CT scan hepatic perfusion parameters HAP, PVP, TLP, HBF in the group A and group B before TACE (P＜0.05). CT grading of liver cirrhosis was as follow: grade I 12 cases, grade II 28 cases, grade III 16 cases, grade IV 8 cases, prognosis analysis showed that ICGR 15 and 2-year follow-up survival rate of CT liver cirrhosis grade I-II patients were respectively (7.45±2.14)% and 72.5% (29/40) which were significantly better than those in grade III—IV patients (16.22±3.16)% and 45.8% (11/24) (P＜0.05).ConclusionFunctional CT scan hepatic perfusion parameters and CT grading of liver cirrhosis can not only evaluate hepatic functional reserve and TACE risk, but also provide important evaluation basis for hepatic functional reserve and clinical treatment.

Primary Hepatic Cancer; CT; Hepatic Functional Reserve; TACE; Evaluation

R445.3；R735.7

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2016.11.022

楊海南

2016-10-08