謹防“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙圆轲B(yǎng)醫(yī)”

蕊紅

近日，國家衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于做好2016-2017年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（下稱《通知》），圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理體系、分級診療中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化、重點病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制、日間手術(shù)質(zhì)量精細化管理、提升縣醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平等五方面，明確了今后一年中的重點工作內(nèi)容。

實現(xiàn)“以患者為中心”是發(fā)展方向

在外界看來，當(dāng)前醫(yī)改正向深水區(qū)邁進，這或?qū)⒊蔀閲覍用嫦蛟\療服務(wù)提出同步跟進要求的積極信號。當(dāng)然，對于醫(yī)療服務(wù)而言，其提供的一系列診療服務(wù)能否確保質(zhì)量不斷提升，事關(guān)患者生命健康安全?；诖耍t(yī)療質(zhì)量在醫(yī)療業(yè)界一直被視為“醫(yī)院的生命”。

所謂醫(yī)療質(zhì)量，本質(zhì)而言就是指醫(yī)療服務(wù)能否及時、有效和安全地確保病患得到應(yīng)有治療并最終走向康復(fù)。在我國，醫(yī)療質(zhì)量往往被賦予了多層次的含義。比如，醫(yī)療質(zhì)量不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人滿意度、醫(yī)療工作效率等一切圍繞醫(yī)院和病患雙方關(guān)系展開的診療服務(wù)提供。而在實踐層面，醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響了醫(yī)患關(guān)系，且與醫(yī)院自身利益息息相關(guān)，在醫(yī)院等級評比、考核上被視為重要指標內(nèi)容。

當(dāng)然，有必要認清的是，醫(yī)療服務(wù)的對象是病人的生命與健康，這與一般意義上的企業(yè)生產(chǎn)不同，其服務(wù)質(zhì)量與一般商品的產(chǎn)品質(zhì)量也有所不同。畢竟，產(chǎn)品質(zhì)量不合格，可以采取類似退換貨的措施加以彌補，而一旦醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)問題，病患的生命健康勢必遭遇風(fēng)險。就此意義而言，確保醫(yī)療質(zhì)量提升理應(yīng)嚴格于一般商品的質(zhì)量標準。根據(jù)《通知》不難發(fā)現(xiàn)，其間明確的五方面重點工作內(nèi)容涵蓋了我國醫(yī)院診療服務(wù)中多發(fā)質(zhì)量問題的環(huán)節(jié)。尤其值得一提的是，《通知》不僅將分級診療中如何確保質(zhì)量連續(xù)化納入要求，更將縣域醫(yī)療等醫(yī)療服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)納入其中，意在凸顯均衡診療資源的醫(yī)改核心要求。

在筆者看來，醫(yī)療質(zhì)量一直是我國各級醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，只不過在醫(yī)改明確醫(yī)藥分開、分級診療等一系列改革內(nèi)容之后，醫(yī)療質(zhì)量理應(yīng)向醫(yī)改要求對接。在這一層面上，《通知》本質(zhì)上亦肩負著如何貫徹和實施一系列醫(yī)改措施的重任。在具體操作層面，能否切實按照既定制度性安排確保各參與主體按部就班，從而一步一步按照診療規(guī)范精準實施救護工作，才是檢驗一項制度決策是否正確的標準。從這一點看，《通知》中明確的五方面任務(wù)大有將醫(yī)改重任推向精耕細作的意味。

比如，在加強疾病分級診療過程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理方面，《通知》指出，各省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心、以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

如果能夠真正實現(xiàn)“以患者為中心”，而不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙圆轲B(yǎng)醫(yī)”，想必任何醫(yī)院在接納患者入院方面都能夠確保醫(yī)療質(zhì)量的提升。如果說在思想認識層面確保不同級別醫(yī)院從業(yè)者樹立“以患者為中心”的意識還略顯簡單，那么，如何“以疾病為鏈條”則是難點。畢竟，不同級別醫(yī)院間的診療設(shè)施、醫(yī)師水平參差不齊，如何真正在“連續(xù)”上達到無縫，想必難點重重，諸如檢查結(jié)果能否互認、首診是否準確、重癥患者轉(zhuǎn)移途中的診療介入是否妥當(dāng)?shù)榷紤?yīng)納入考量。

醫(yī)院“以查養(yǎng)醫(yī)”將違背醫(yī)改初衷

在山東省濟南市，自6月1日起駐濟公立醫(yī)院的藥品一律實行零差價銷售，濟南市及所轄區(qū)公立醫(yī)院同步啟動改革。實施月余，各方聲音不斷，有一種觀點是“醫(yī)院虧大了”。一位綜合醫(yī)院的院長坦言；一個月下來，少收入百余萬元，還要為無利的藥房“倒貼”工資數(shù)萬元。沾了“便宜”的患者們發(fā)現(xiàn)，藥價的確降了一塊，而檢查項目卻多出一些。由此，讓人擔(dān)憂的“堤內(nèi)損失堤外補”現(xiàn)象出現(xiàn)，結(jié)果是“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙圆轲B(yǎng)醫(yī)”。

有專家直言，盡管與藥品“零差價”并行的CT、核磁共振等大型設(shè)備檢查檢驗價格降低幅度較大，但一些普通的檢查項目則沒有較大的改變，依然存在“以查養(yǎng)醫(yī)”的空間，醫(yī)生會千方百計通過多開檢查單來彌補醫(yī)療服務(wù)收入的不足。

此言不虛。報載，廣西某醫(yī)院“零差價”后要求醫(yī)生少開無利藥品，多開可掙錢的檢查化驗，達標者有“提成”，不達標者則重罰。為完成任務(wù)，有的醫(yī)生不得不把職業(yè)操守放在一邊，而堅持原則的月績效獎金甚至被扣成負數(shù)。廣東某醫(yī)院某醫(yī)生勸退前來開藥的患者時說，不是不愿意開藥，而是如果只開藥不做檢查或者治療的話，我們將因為完不成定額要被扣獎金。在某縣級醫(yī)院，一年間對患者的檢查次數(shù)上升了50%?？梢哉f，“以查養(yǎng)醫(yī)”目前在醫(yī)院已成為診療的重點，患者在不知不覺中多花了檢查費，醫(yī)院的創(chuàng)收重點也從藥品轉(zhuǎn)移到了檢查。

當(dāng)然，醫(yī)院也有難處。以此次實行改革的山東濟南33家公立醫(yī)院為例，藥品加成率平均為13.77%，醫(yī)院通過藥品獲取的利潤為10億元。這10個億一部分靠提高醫(yī)療服務(wù)價格，一部分要靠政府不低于10%的補償，醫(yī)院還要加強核算、節(jié)約成本等，顯然缺口不容易填補。但不得不說的是，公立醫(yī)院具有公益性，如若把公立醫(yī)院當(dāng)搖錢樹，天天琢磨著怎么賺大錢，從患者身上吃點虧就覺得受委屈，顯然是不應(yīng)該的。

因此，防止醫(yī)院陷入“以查養(yǎng)醫(yī)”的怪圈，需要在管理層面制定檢查指標。只有不斷提高檢查有效率，才能減少患者花在檢查上的冤枉錢；同時，要進一步推進醫(yī)療檢查結(jié)果在不同醫(yī)院之間互認，盡量減少重復(fù)性檢查。當(dāng)然，也應(yīng)建立醫(yī)療費用控制、醫(yī)院收支指標考核與醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整聯(lián)動機制，制定監(jiān)測數(shù)據(jù)異常的應(yīng)急預(yù)案，使服務(wù)價格與價值逐步相一致。此外，政府要完善、建立起靈活的補償機制等。因為，解決老百姓看病難、看病貴問題，是醫(yī)改的核心目標之一，如果“按下葫蘆起了瓢”，“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以查養(yǎng)醫(yī)”，無論如何都說不過去，這也違背了醫(yī)改的初衷。

醫(yī)療質(zhì)量提升讓醫(yī)改走向精耕細作

根據(jù)《通知》要求，在提升縣醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平方面，要以縣級公立醫(yī)院和民營醫(yī)院為重點，加強醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。一是強化縣級公立醫(yī)院和民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點，指導(dǎo)縣級公立醫(yī)院和民營醫(yī)院加強?？颇芰ㄔO(shè)。三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點，加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

不難發(fā)現(xiàn)，不同于三甲醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提升是更多側(cè)重于不同部門間工作如何更好地銜接以降低病患和診療風(fēng)險，縣域醫(yī)院和一些民營醫(yī)院的質(zhì)量提升更強調(diào)規(guī)范診療。畢竟，在醫(yī)療人才層面，縣域醫(yī)院和民營醫(yī)院面臨的人才缺口巨大，這其中既與我國醫(yī)療人才培養(yǎng)體制有關(guān)，也與當(dāng)前國家層面對社會資本辦醫(yī)政策放開有關(guān)。

一方面，要解決基層醫(yī)院人才缺口，培養(yǎng)和鼓勵更多可用之才深入基層，奠定堅實的基層診療基礎(chǔ)，由此為分級診療推進和緩解“就醫(yī)難”做好鋪墊；另一方面，要鼓勵社會資本進入，但也要通過體制機制，在放開診療服務(wù)市場門檻的同時，嚴格診療規(guī)范，杜絕民營醫(yī)院牟利傾向。

筆者以為，在醫(yī)改大計不斷深入推進的背景下，提高醫(yī)療質(zhì)量堪稱當(dāng)務(wù)之急。且作為衡量診療服務(wù)是否合格的重要指標，醫(yī)療質(zhì)量絕不可出現(xiàn)放松，尤其是要謹防“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙圆轲B(yǎng)醫(yī)”。特別是納入醫(yī)改范疇的醫(yī)療質(zhì)量提升，作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，亟須盡快走上制度化分工明確的道路。否則，一旦醫(yī)療質(zhì)量關(guān)難以把控，勢必會對后續(xù)發(fā)力的分級診療等分項改革內(nèi)容形成阻礙?；诖耍卺t(yī)改大計不斷深入推進的背景下，提高醫(yī)療質(zhì)量堪稱當(dāng)務(wù)之急。特別是納入醫(yī)改范疇的醫(yī)療質(zhì)量提升，作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，亟須盡快走上制度化分工明確的道路。