術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理對胃癌根治術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)的影響

徐 花 鐘園園

術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理對胃癌根治術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)的影響

徐 花1鐘園園2

目的探討術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。方法選取我院2015年1～8月收治的80例采用優(yōu)質(zhì)護理的胃癌根治術(shù)患者為觀察組和對照組，各40例。比較兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后應(yīng)激、舒適度以及并發(fā)癥的情況。結(jié)果觀察組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、排便時間、恢復(fù)飲食時間短于對照組，食欲好于對照組，臨床癥狀改善率高于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后3 d的空腹血糖、皮質(zhì)醇、炎性因子IL-6及CRP低于對照組，術(shù)后的舒適度高于對照組，住院時間短于對照組（P< 0.05）。結(jié)論術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理能夠加快胃癌根治術(shù)患者胃腸功能的恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善食欲和臨床癥狀。

術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理；胃癌根治術(shù)；胃腸功能；康復(fù)

胃癌做為我國最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，一年內(nèi)可以奪去16萬人的生命，近些年，胃癌在我國的發(fā)病率逐年增加，并且年輕化的趨勢越來越明顯。早期胃癌的治療主要是進行手術(shù)治療根除病灶，盡最大可能延長患者的生命，是治療的最現(xiàn)實的目標(biāo)。胃癌手術(shù)范圍大，治療后的恢復(fù)較難，患者創(chuàng)傷大，生理和心理的壓力要遠大于其他消化系統(tǒng)疾病。隨著2010年全國優(yōu)質(zhì)護理計劃的逐漸推行，提倡以患者為中心，對現(xiàn)有的護理模式進一步完善，為患者提供安全滿意優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，對患者的就醫(yī)體驗給予了極大的改善[1]。我院自2015年起對胃癌根治術(shù)患者實施優(yōu)質(zhì)護理，本研究將優(yōu)質(zhì)護理的術(shù)后實施結(jié)果與常規(guī)護理進行比較，以為臨床護理提供參考。

資料與方法

一、病例入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合的胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡18～80歲；③未發(fā)現(xiàn)肝、脾及胰等遠處轉(zhuǎn)移；④初治患者；無幽門梗阻、穿孔及大出血；⑤均簽署知情同意書，同意治療方案；⑥無其他惡性腫瘤史；⑦患者意識清楚，無交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他基礎(chǔ)疾病者，如心腦血管疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病、肌肉系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者、自身免疫性疾病、活動性感染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎诳赡苎娱L住院時間者。

二、一般資料

將2015年1～8月收治80例胃癌根治術(shù)患者采用數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男26例，女14例，年齡25～75歲，平均（62.5±12.7）歲。病理類型：腺癌33例，其他7例。腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例。手術(shù)類型：4例為全胃切除患者，36例為胃大部切除患者。對照組中男24例，女16例，年齡29～78歲，平均（63.2±14.5）歲。病理類型：腺癌31例，其他9例。腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期19例。手術(shù)類型：6例全胃切除患者，34例為胃大部切除。兩組的性別、年齡、病理類型和手術(shù)類型經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組具有可比性。

三、方法

兩組患者在手術(shù)方式和術(shù)前護理中使用的方法一致，對照組患者采用常規(guī)護理模式，如生命體征監(jiān)測、術(shù)后肛門排氣后給予流質(zhì)飲食、健康教育、心理護理等。觀察組術(shù)后為了促進患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，在對照組的基礎(chǔ)上對護理手段進行優(yōu)化，實施高品質(zhì)的優(yōu)質(zhì)護理，具體內(nèi)容如下：

1.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持的方式采用采用鼻十二指腸置管，普通內(nèi)鏡下鼻-空腸營養(yǎng)管安置術(shù)，置入十二指腸降段Treitz韌帶遠端5～10 cm，通過透視下胃管內(nèi)注入造影劑了解營養(yǎng)管的位置，并利用膠帶在鼻翼及臉頰部對鼻十二指腸管與胃管進行固定?；颊咴谛g(shù)后第6～12 h利用輸液泵勻速滴注5%葡萄糖溶液500mL+10%氯化鉀10m L以刺激腸蠕動，并用控制滴速，初始應(yīng)當(dāng)在25m L/h左右，溶液溫度控制在38～40℃。灌注完畢后及時，觀察患者生命體征的影響情況，重點觀察如腹瀉、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，若病情維持穩(wěn)定，術(shù)后第2天瑞能(華瑞制藥廠生產(chǎn))，從500m L逐日增加用量，控制滴速在45m L/h左右，3～4 d達全量，根據(jù)患者反應(yīng)、耐受程度，隨時調(diào)整速度和用量[3]。根據(jù)患者胃腸功能的恢復(fù)情況逐漸經(jīng)口進食。腸內(nèi)營養(yǎng)期間做好營養(yǎng)管的護理，避免導(dǎo)管的移位、扭曲或脫落，保持管道的通暢，防止導(dǎo)管阻塞[4]。解決上訴問題后，還要注意患者的口腔衛(wèi)生，主動與患者溝通，聽取其主述，并根據(jù)相關(guān)情況給予解決辦法。

2.推薦食療方

待患者可以經(jīng)口進食后，指導(dǎo)患者選用滋潤生津、清肺養(yǎng)胃的食療方，如冬瓜、綠豆、銀耳、香菇、雪梨等清淡甘寒的食物。杞子煲水魚：黃芪30 g、杞子20 g、水魚1條，加適量水燉爛，能夠改善放療期間貧血、眩暈、白細胞減少以及因性疲乏。燕窩雪耳蜜：燕窩10 g，雪耳15 g，加適量水，文火久煮至兩者消融，之后加15～24 g蜜糖，溫服，能夠改善放療后口感干煩渴和陰虛血熱。太子參無花果燉兔肉：太子參30 g、無花果80 g、兔肉150 g，加適量水，燉盅加蓋，文火隔水燉2 h，能夠改善放療氣短、口感和體質(zhì)虛弱。

3.早期運動護理

（1）術(shù)后6 h患者清醒后，要進行早期的健康教育，對早期活動的效果和有點認(rèn)真進行講解，爭取獲得患者的配合。在家屬的協(xié)助下幫助患者活動四肢，進行翻身等輕微活動。每2 h一次運動，要注意運動范圍不可過大，要在患者的耐受程度內(nèi)即可。

（2）術(shù)后1 d：指導(dǎo)患者在床上做指、腕、肘的屈伸活動，上肢運動(上臂外展、上舉)、下肢運動(膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢抬高)等。3～5次開始，逐漸加量到10～20次，每天2次。指導(dǎo)患者進行呼吸都功能鍛煉，預(yù)防肺部并發(fā)癥[5]。

⑶術(shù)后2 d：視患者的情況進行床邊坐起練習(xí)，病情允許的情況下，鼓勵患者下床行走，并盡可能的自己洗臉(雙手毛巾)、梳頭、刷牙、進食等[6]。此過程中由護士或家屬進行協(xié)助，結(jié)合患者的身體恢復(fù)情況，循序漸進的進行。

4.穴位、腹部按摩

取穴內(nèi)關(guān)、足三里和陽陵泉。采用點、按、壓、揉等方式進行按摩，10min/次，3次/d，以患者出現(xiàn)直至出現(xiàn)酸、脹、麻感后為宜[7]。按摩患者腹部的過程中要采取仰臥位，力度要由輕到重，再由重到輕以此循環(huán)，按摩者兩手重疊于臍右側(cè)三橫指處至臍下三橫指處，按摩的順序為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，以促進胃腸蠕動，10m in/次，進食前進行按摩。

四、觀察指標(biāo)

1.術(shù)后食欲

食欲分為好和差兩個等級。好：有饑餓感，進食后無飽脹感，無惡心、嘔吐；差：有飽脹感，惡心、嘔吐。

2.臨床癥狀改善[8]

對胃癌術(shù)后常見的臨床癥狀，便秘、腹瀉、腹脹痛、消瘦、乏力、納差、惡心嘔吐按照嚴(yán)重程度的不同分為無、輕、中、重四級，分別積0、1、2、4分，于治療前后進行評價。療效評定校準(zhǔn)分為顯效、有效和無效。顯效：治療前后總積分差≥治療前積分的70%；有效：治療前后總積分差為治療前積分的30%～70%；無效：未達到以上標(biāo)準(zhǔn)。改善率=顯效率+有效率。

3.術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)

于術(shù)前及術(shù)后3 d對患者的空腹血糖、皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）進行檢測，IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定，皮質(zhì)醇CRP采用放射免疫法測定，血糖采用全自動生化分析儀測定。

4.術(shù)后恢復(fù)時間

包括胃腸功能的恢復(fù)時間（腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、排便時間三項指標(biāo)）、恢復(fù)飲食時間和住院時間。

5.舒適度

采用Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表進行調(diào)查，該量表共包括28個項目，分為生理、心理、環(huán)境、社會文化4個方面，每個條目采用李克特1～4級評分，1分為非常不同意、4分為非常同意，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越高。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS 9.13軟件處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，CMH法檢驗。計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05則認(rèn)為所檢驗的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組食欲及臨床癥狀改善情況比較

觀察組的食欲好于對照組，臨床癥狀改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組食欲及臨床癥狀改善比較[n（%）]

二、兩組應(yīng)激情況比較

兩組術(shù)前空腹血糖、皮質(zhì)醇、炎性因子IL-6及CRP無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后3 d的以上四項指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

三、兩組胃腸功能恢復(fù)、恢復(fù)飲食時間及住院時間比較

觀察組的胃腸功能恢復(fù)時間、恢復(fù)飲食時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

四、兩組術(shù)后舒適度比較

觀察組術(shù)后在社會環(huán)境、生理、心理、精神等方面的舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（x±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較（x±s）

討 論

隨著老齡化步伐的加快、人們飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活壓力的增大以及鍛煉的缺乏，胃癌的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[9]。手術(shù)治療為胃癌首選治療方式，可以有效增加胃癌患者生存時間，減少死亡率。目前，微創(chuàng)手術(shù)在逐步替代傳統(tǒng)手術(shù)方式，胃癌手術(shù)方式也在向著創(chuàng)傷小的微創(chuàng)術(shù)方向發(fā)展，盡管微創(chuàng)術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)傷小，但患者術(shù)后依然存有康復(fù)問題。

表4 兩組術(shù)后舒適度比較

一、優(yōu)質(zhì)護理對胃癌根治術(shù)術(shù)后胃腸功能的促進作用

目前，優(yōu)質(zhì)護理已經(jīng)得到普及，在全國范圍內(nèi)開展應(yīng)用，優(yōu)質(zhì)護理中心為患者，靈魂為創(chuàng)新，指導(dǎo)觀念為現(xiàn)代護理觀，目的為"提高醫(yī)院的護理質(zhì)量，實現(xiàn)各界均滿意"。胃腸功能障礙為胃癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥，惡心嘔吐等胃腸道癥狀表現(xiàn)明顯，會引起胃腸部黏膜發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，破壞黏膜屏障，阻礙術(shù)后患者的康復(fù)速度，從而提高了醫(yī)療費用。李海風(fēng)等報道，優(yōu)質(zhì)護理通過加強護理干預(yù)，可使得胃癌患者術(shù)后及時排氣排便，較早恢復(fù)飲食[10]。而本次研究也表明，優(yōu)質(zhì)護理組較常規(guī)護理組的術(shù)后胃腸功能及飲食恢復(fù)時間明顯短，術(shù)后患者食欲良好，便秘、腹部不適等癥狀緩解改善率高，且組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示優(yōu)質(zhì)護理在促進胃癌根治患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果方面是肯定的。

相關(guān)文獻報道，結(jié)腸及胃為腹部術(shù)后患者腸道局麻部位，而于術(shù)后6 h之內(nèi)腸道消化吸收功能則可以恢復(fù)。因此，有研究認(rèn)為對胃癌患者術(shù)后6～12 h內(nèi)進行早期的營養(yǎng)支持是可行的[11]。另外，相關(guān)文獻指出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以達到胃癌根治術(shù)術(shù)后患者的機體需要，進一步促進胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[12]。本研究中，將早期腸內(nèi)營養(yǎng)運用于根治術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)中，其對于保護腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，阻止腸道菌群失調(diào)，清潔腸道，降低腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生具有正性效果[13-15]，有利于縮短患者的進口進食時間。術(shù)后早期運動不僅對胃腸植物神經(jīng)功能具有改善作用，還可使得交感神經(jīng)興奮性降低，促進術(shù)后腹腔血液循環(huán)，增加胃腸道血液灌注量，以提供足夠氧氣供腸道組織新陳代謝，增加消化液分泌；因此當(dāng)鼓勵患者術(shù)后進行早期運動，以促進和改善腸蠕動，緩解術(shù)后腸道惡心嘔吐等癥狀，有利于增強患者的食欲[16]。按摩護理取穴足三里、內(nèi)關(guān)、陽陵泉，可起到和胃、降逆、止嘔的作用，減輕術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)。腹部按摩能通過胃腸機械運動的作用加速蠕動，促進胃腸功能恢復(fù)，加速肛門排氣和排便[17]。早期抬臀運動可增強腸蠕動以及結(jié)腸平滑肌的張力，加強排便反射，促進排便[18]。而且運動和按摩起到了很好的補益作用，很好的協(xié)助了早期腸內(nèi)營養(yǎng)，為患者康復(fù)提供了充足的營養(yǎng)，減少了并發(fā)癥，縮短了住院時間。

二、優(yōu)質(zhì)護理減輕了胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后應(yīng)激及舒適度的影響

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理相比，優(yōu)質(zhì)護理組術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)（血糖、皮質(zhì)醇、CRP、IL-6）輕，術(shù)后舒適度高。優(yōu)質(zhì)護理措施中的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸黏膜充分接觸，提高腸黏膜氧化作用，進而抑制炎性反應(yīng)[19]。術(shù)后早期運動，加速了全身的血液循環(huán)，促進了機體的新陳代謝，加快了體內(nèi)炎性物質(zhì)的吸收，降低了機體應(yīng)激反應(yīng)。而且胃腸功能的恢復(fù)加快了腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有效減少了蛋白質(zhì)的丟失，維持機體正氮平衡，改善了患者的高代謝狀態(tài)，有效應(yīng)對了機體的應(yīng)激反應(yīng)[20]。術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，胃腸道不良反應(yīng)的減少，康復(fù)速度的加快，在一定程度上增加了患者術(shù)后康復(fù)過程中的舒適感，提高了舒適度。綜上所述，術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理能夠加快胃癌根治術(shù)患者胃腸功能的恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善食欲和臨床癥狀，提高患者的術(shù)后舒適度，是一種值得推廣的護理模式。

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2016-09-18）

（本文編輯：談高）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.029

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