肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血36例臨床分析

葉建明 王德耿 丁春雷

肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血36例臨床分析

葉建明 王德耿 丁春雷

目的分析肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床特點(diǎn)及診療措施。方法回顧性分析我院2013年1月至2015年12月收治的36例肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料，記錄病因、胃底靜脈曲張情況及并發(fā)癥。結(jié)果36例患者造成肝炎肝硬化的主要病因是乙型肝炎（占58.3%）和丙型肝炎（占22.2%）。36例患者中食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要部位是食管（占55.6%）；曲張程度主要為中度（占47.2%）；出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為自發(fā)性腹膜炎（占47.2%）、肝性腦?。ㄕ?6.1%）。在采取的治療方法中以常規(guī)止血藥加垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素，重者聯(lián)合三腔二囊管止血，止血成功率分別為92.3%、85.7%。結(jié)論目前臨床應(yīng)用較多的防治食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效措施是藥物和內(nèi)鏡下治療，根據(jù)患者實(shí)際情況，采取有效、合理的措施，對(duì)降低患者死亡率有重大意義。

肝炎；肝硬化；食管胃底靜脈曲張；出血

肝炎肝硬化造成的食管胃底靜脈曲張破裂出血，有起病急、出血量大、致死率較高的特點(diǎn)[1]。目前治療肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血活動(dòng)期的主要措施是傳統(tǒng)的降門靜脈壓藥物治療或內(nèi)鏡下治療，隨著診斷、治療的水平升高，臨床上為降低其死亡率，在對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的特征和診療方面不斷摸索，對(duì)該疾病患者采取有效的干預(yù)[2]。為探討肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床特點(diǎn)及診療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2013年1月至2015年12月36例肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料，其中男17例，女19例，年齡38～70歲，平均年齡（54.0± 1.3）歲，肝功能分級(jí)：A級(jí)28例，B級(jí)5例，C級(jí)3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行腹部B超檢查、胃鏡檢查確診；②無(wú)消化道潰瘍?cè)斐傻某鲅?。排除?biāo)準(zhǔn)：①鼻咽部、口腔部位出血的患者；②合并有心、肺、腦嚴(yán)重功能障礙者；③既往史中有斷流術(shù)史者。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

二、方法

所有患者行肝炎病毒、血液分析、肝功能等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查；胃鏡檢查：紅色征、食管曲張靜脈直徑、食管曲張靜脈條數(shù)、食管曲張靜脈距門齒距離。入院后給予禁食、抑酸、輸血等對(duì)癥治療；對(duì)于嚴(yán)重的患者，給予三腔二囊管止血治療。記錄患者發(fā)病的病因、并發(fā)癥以及治療后止血效果。

結(jié) 果

一、36例肝炎肝硬化合并上消化道出血的患者肝硬化病因分布

36例患者中，乙型肝炎肝硬化患者21例（58.3%）、丙型肝炎肝硬化8例（22.2%），酒精性肝硬化3例（8.3%）、不明原因性肝硬化3例（8.3%）、膽汁淤積性肝硬化1例（2.8%）。

二、食管胃底靜脈曲張情況、部位及并發(fā)癥情況

36例患者中，主要出血部位是食管（占55.6%）；主要為中等程度曲張（占47.2%）；常見(jiàn)的并發(fā)癥有自發(fā)性腹膜炎（占47.2%）、肝性腦病（占36.1%），見(jiàn)表1。

表1 36例食管胃底靜脈曲張情況、部位及并發(fā)癥情況

三、治療36例患者肝炎、肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血方法及效果

肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血方法主要是垂體后葉素聯(lián)合三腔二囊管、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管，止血成功率分別是92.3%、85.7%，總體止血成功率為80.6%，見(jiàn)表2。

表2 36例患者肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血方法及效果[n（%）]

討 論

我國(guó)近年肝硬化發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，肝硬化病程中會(huì)引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化中常見(jiàn)的并發(fā)癥，起病急、病勢(shì)兇猛、死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的生命質(zhì)量和安全[3]。門靜脈高壓屬于肝硬化的重要特征，是形成食管靜脈曲張的前提[4]。肝硬化門脈高壓癥是由于在肝前、肝部或者肝后血液循環(huán)受阻，門脈系統(tǒng)壓力升高，促使側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。臨床上降低門脈高壓是通過(guò)減少內(nèi)臟器官的循環(huán)血量和門脈血流阻力，來(lái)治療因門脈高壓引起的出血。肝炎、肝硬化門靜脈高壓時(shí)，根據(jù)食管、胃底靜脈曲張發(fā)生時(shí)的病理生理學(xué)、病理學(xué)解剖學(xué)基礎(chǔ)、預(yù)后不同差異，將肝炎、肝硬化食管靜脈曲張部位分為：?jiǎn)渭兾覆快o脈曲張、食管胃底靜脈曲張、食管靜脈曲張[5]。食管胃底靜脈曲張破裂出血是引起上消化道出血的主要原因，有30%的代償期的肝硬化患者會(huì)并發(fā)食管胃底靜脈曲張，而有60%的失代償期的肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張[6]。消化系統(tǒng)一旦發(fā)生靜脈曲張，靜脈曲張會(huì)呈持續(xù)性發(fā)展，最后導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素有：靜脈壁變薄（紅色征）、嚴(yán)重的曲張靜脈、曲張靜脈直徑增大、脾臟增大等。食管靜脈壁上紅色征出現(xiàn)和食管曲張靜脈破裂出血有密切關(guān)系[7]。紅色征是曲張的食管靜脈壁的表面黏膜上出現(xiàn)紅色征象，如血泡樣斑、蚯蚓樣、櫻桃紅樣、彌漫發(fā)紅等，其主要實(shí)質(zhì)是指該黏膜與黏膜下的曲張靜脈，以及相通的上皮下靜脈叢和上皮內(nèi)靜脈叢高度擴(kuò)張。曲張靜脈內(nèi)的壓力持續(xù)增高，雖不能直接造成靜脈壁的破裂，但會(huì)先破壞食管上皮組織和血管壁的正常結(jié)構(gòu)。紅色征所在部位屬于靜脈壁較為薄弱的部分，紅色征面積越大，在內(nèi)鏡顯示下紅色征程度越重，再加之外界的不利因素影響下，越容易引起破裂出血，所以臨床上對(duì)食管曲張靜脈評(píng)估時(shí)，將紅色征列為重要評(píng)估指標(biāo)。大多數(shù)患者有較高紅色征和嚴(yán)重靜脈曲張，在出血后的自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率較高[8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療的多樣化，對(duì)于程度較輕者，給予藥物治療，藥物治療無(wú)效者需在內(nèi)鏡下行有效止血措施，程度較重且其他治療無(wú)效者，采取手術(shù)治療，包括分流術(shù)、斷流術(shù)。肝炎、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血期給予的治療：①垂體后葉素屬于動(dòng)脈收縮劑，可以收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管括約肌，減少內(nèi)臟血流量，使得門靜脈血流量、門脈壓力以及靜脈曲張壓降低，但垂體后葉素的特性會(huì)導(dǎo)致腹痛、血壓升高等不良反應(yīng)出現(xiàn)，患有冠心病、高血壓的病人使用受限。②生長(zhǎng)抑素是能夠抑制釋放內(nèi)源性血管舒張的物質(zhì)，也可以增強(qiáng)收縮食管下端括約肌和抑制胃酸分泌，在不影響體循環(huán)的情況下收縮內(nèi)臟動(dòng)脈，減少內(nèi)臟血流量，且對(duì)全身的不良反應(yīng)較少，臨床上使用較廣泛。③三腔二囊管在臨床上屬于物理性的止血方法，牽引充氣的胃囊能抑制胃底的壓力，可以減少胃底的曲張靜脈在進(jìn)入食管曲張靜脈時(shí)的血流量，根據(jù)出現(xiàn)情況，可以同時(shí)將試管囊充氣，壓迫食管的曲張靜脈達(dá)到止血的目的。三腔二囊管的治療方法較為有效，但短期內(nèi)往往會(huì)二次出血，長(zhǎng)期療效不佳，需要在止血后行硬化治療或食管靜脈套扎術(shù)來(lái)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。④臨床上多以三腔二囊管為基礎(chǔ)，且聯(lián)合垂體后葉素和生長(zhǎng)抑素使用，在穩(wěn)定后行硬化治療和食管靜脈套扎術(shù)治療，也是臨床上治療肝炎、肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效措施[9]。但患者不能長(zhǎng)時(shí)間忍受，而且在置入過(guò)程中，也會(huì)產(chǎn)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，操作需在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行。臨床上采用垂體后葉素聯(lián)合三腔二囊管或生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管等聯(lián)合治療較單純的使用一種治療效果更好。⑤肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要手術(shù)治療是胃底賁門部血管分流或離斷手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行脾切除手術(shù)，緩解脾功能亢進(jìn)[10]。對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)防：①腹內(nèi)壓增高、用力排便、負(fù)重等中等運(yùn)動(dòng)均會(huì)增加食管胃底曲張靜脈的張力和壓力，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在治療及預(yù)后過(guò)程中，需注意避免這些動(dòng)作[11]。②首次出血后，6周內(nèi)容易再次出血，排除肝臟功能受損的因素外，與細(xì)菌感染有關(guān)；預(yù)防性的短期給予口服或靜脈輸注抗生素，降低再出血及死亡率，胃底曲張靜脈給予組織黏合劑注射；定期復(fù)查內(nèi)鏡，給予合理治療預(yù)防出血。③對(duì)肝硬化失代償期、有紅色征者，給予非選擇性β-受體阻滯劑治療，或者聯(lián)合硝酸酯類藥物，能夠有效的降低門靜脈高壓，降低出血風(fēng)險(xiǎn)；也可行預(yù)防性內(nèi)鏡下注射硬化劑、曲張靜脈套扎、預(yù)防性斷流術(shù)、分流術(shù)等[12]。

本次研究中，36例患者造成肝炎、肝硬化的病因是乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝硬化、隱源性肝硬化、藥物性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化，分別占58.3%、8.3%、22.2%、2.8%、5.6%、2.8%，其主要致病原因是乙型肝炎和酒精性肝硬化，在治療期間應(yīng)加大對(duì)乙肝、酒精性肝硬化的宣傳教育，增強(qiáng)患者自我保健意識(shí)。36例患者中食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要部位是食管（占55.6%）；曲張程度主要為中度（占47.2%）；出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為自發(fā)性腹膜炎（占47.2%）、肝性腦?。ㄕ?6.1%）。該病病勢(shì)兇險(xiǎn)，出血后如不及時(shí)治療會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加死亡率。在采取的治療方法中以垂體后葉素聯(lián)合三腔二囊管、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管為主，止血成功率分別為92.3%、85.7%，止血效果明顯，較單純的使用生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素等效果好，值得臨床廣泛應(yīng)用。

綜上所述，臨床上應(yīng)結(jié)合肝炎、肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)，不斷提升診療技術(shù)，依據(jù)實(shí)際情況給予合理、及時(shí)、有效的干預(yù)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量[13]。

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2016-09-19）

（本文編輯：朱薇）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.019

223400江蘇省漣水縣人民醫(yī)院感染科

王德耿