磁共振灌注成像對TIA疾病治療及預(yù)后的應(yīng)用價值

趙劍婷 王慧敏 董 敏 車振勇

1)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科特需病房 新鄉(xiāng) 453000 2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000 3)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

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磁共振灌注成像對TIA疾病治療及預(yù)后的應(yīng)用價值

趙劍婷1)王慧敏1)董 敏2)車振勇3)△

1)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科特需病房 新鄉(xiāng) 453000 2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000 3)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

目的 探討磁共振彌散灌注成像(PWI)對TIA疾病的治療及預(yù)后的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院經(jīng)臨床表現(xiàn)、病史和影像學(xué)檢查確診TIA患者的腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV、平均通過時間(MTT)、達(dá)峰時間(TTP)等參數(shù)，根據(jù)PWI結(jié)果對TIA患者進(jìn)行分期，并分析腦灌注異常與患者臨床表現(xiàn)的關(guān)系。結(jié)果 顱內(nèi)血管狹窄是PWI陽性最重要的因素(P=0.000)；從癥狀發(fā)作到MRI掃描的時間是灌注陽性的重要變量，時間越短，PWI越容易出現(xiàn)陽性；PWI陽性與冠心病(P=0．0.037)和高血脂(P=0.000)有關(guān)，與患者的年齡、性別及其他血管危險因素?zé)o關(guān)(P>0.05)；PWI陽性與偏癱(P=0.000)有關(guān)，與其他癥狀無關(guān)；PWI陽性與TIA持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)無關(guān)；根據(jù)PWI血流參數(shù)分期，Ⅰ期TIA6例，Ⅱ期TIA9例，Ⅰ期短暫性腦缺血發(fā)作患者患側(cè)灌注參數(shù)TTP、MTT與健側(cè)比較顯著較高(P<0.05)，而CBF、CBV未見明顯改變(P>0.05)；Ⅱ期短暫性腦缺血發(fā)作患者患側(cè)灌注參數(shù)TTP、MTT與健側(cè)比較顯著較高(P<0.05)，患側(cè)CBF與健側(cè)比較顯著較低(P<0.05)，而CBV未見明顯改變(P>0.05)。結(jié)論 PWI能夠顯示TIA患者發(fā)作間期的腦灌注異常，其可為TIA的診斷、治療提供進(jìn)一步的影像學(xué)依據(jù)。

磁共振；灌注成像；TIA

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙[1]。其發(fā)病機制與缺血性腦梗死有很多相似性，但臨床表現(xiàn)具可逆性。TIA患者發(fā)生腦梗死的幾率明顯高于一般人群，是腦梗死最危險因素[2-3]，所以TIA既是預(yù)示也是防治缺血性腦血管病的關(guān)鍵時機。因此，及時、準(zhǔn)確且全面地評估TIA患者，啟動合理的治療方案及預(yù)防方案，降低腦梗死的發(fā)生具有重要的臨床意義。目前國內(nèi)外對TIA的影像學(xué)研究較多，多集中在磁共振DWI的研究，對磁共振彌散灌注成像(PWI)研究較少，本研究應(yīng)用PWI對TIA患者發(fā)作間期局部腦血流灌注狀態(tài)進(jìn)行研究，探討TIA發(fā)作間期是否存在低灌注，探討其臨床表現(xiàn)與CTP的關(guān)系，從而指導(dǎo)TIA的診斷及治療，預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

1 資料與方法

1．1 一般材料 選取2013-12—2015-12就診于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院經(jīng)臨床表現(xiàn)、病史和影響學(xué)檢查確診的TIA患者，所有診斷均符合全國第4屆腦血管病會議修訂的急性缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。46例TIA患者，男26例，女20例；平均年齡46～89歲；既往病史：高血壓35例，冠心病22例，糖尿病19例，房顫4例，高血脂21例，吸煙14例。

1．2 檢查方法 MRI檢查：采用超導(dǎo)型3.0 T 的MRI機(美國 GE公司)超導(dǎo)磁共振掃描儀，PWI掃描參數(shù)，層厚6 mm，層間距2 mmTR/TE 1 900/min ms，F(xiàn)OV 24 cm，矩陣128×128，激勵次數(shù)1次，翻轉(zhuǎn)角90°，1 s/次，共50次，掃描時間1 min 36 s。運用對T2敏感的平面回波自由衰減序列連續(xù)掃描50次，在第4次掃描后經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注0.2 mmol/kg的Gd-DTPA，注藥過程在2～4 s內(nèi)完成每個掃描層面有50幀連續(xù)的圖像，用于腦血流灌注分析。掃描結(jié)束后獲得動態(tài)時間一密度曲線。經(jīng)配PWI軟件進(jìn)行圖像重建，得到達(dá)峰時間(timetopeak，TTP)、平均通過時間(meantransit time，MTT)、腦血流量(cerebral bloodflow，CBF)和腦血容量(cerebral blood volume，CBV)圖像，測量PWI參數(shù)圖上腦灌注異常區(qū)與對側(cè)相應(yīng)腦區(qū)的灌注參數(shù)值，并計算患側(cè)與健側(cè)的比值；同時按照PWI各圖像表現(xiàn)將TIA患者分成2期：(1)Ⅰ期：TTP延長和(或)MTT延長，CBF正常和CBV正?；蜉p度升高；(2)Ⅱ期：TTP、MTT延長，CBF下降，CBV正常或下降。所有患者PWI圖像均由2名高級職稱影像醫(yī)生分別閱讀分析，再共同閱片，達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

2．1 PWI異常TIA患者的臨床特征 通過臨床表現(xiàn)、病史、影像學(xué)資料分析顯示，PWI陽性15例，PWI陰性31例。PWI陽性患者平均年齡68歲，陰性患者的平均年為69歲，PWI陽性患者從癥狀發(fā)作至MRI掃描的平均時間為297 min，而PWI陰性患者平均時間為581 min(P=0.000)。PWI陽性患者中癥狀緩解后仍有9例(60.00%)灌注異常。在考慮了患者年齡與MRI掃描的時間間隔后的矯正后的多因素模型中，PWI是顱內(nèi)血管狹窄的最重要因素(P=0.000)。癥狀發(fā)作與MRI掃描的時間間隔越短，PWI越容易出現(xiàn)陽性。灌注陽性的最重要變量是癥狀發(fā)作與MRI掃描時間間隔。PWI陽性與高血脂(P=0.000)及冠心病有關(guān)(P=0.037)，與患者的性別、年齡及其他血管危險因素?zé)o關(guān)(P>0.05)；PWI陽性與偏癱(P=0.000)有關(guān)，與其他癥狀無關(guān)；PWI陽性與TIA持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)無關(guān)。見表1。

表1 PWI陽性與陰性患者單因素分析 [n(%)]

2．2 TIA患者分期及PWI表現(xiàn) 在46例TIA患者中，15例PWI圖上發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相對應(yīng)的灌注異常區(qū)，其中Ⅰ期6例。表現(xiàn)為TTP和MTT延長，CBF和CBV正常；Ⅱ期9例，表現(xiàn)為TTP、MTT延長，CBF輕度下降，CBV正常、升高或輕度下降。見表2。

6例Ⅰ期TIA患者PWI各參數(shù)值具體見表2，統(tǒng)計分析顯示患側(cè)與健側(cè)TTP、MTT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CBF、CBV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意(P>0.05)。9例Ⅱ期TIA患者PWI各參數(shù)值具體見表3，統(tǒng)計分析顯示患側(cè)與健側(cè)TTP、MTT、CBF比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CBV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意(P>0.05)。

2．3 圖像分析 圖1為典型患者，男，39歲，以發(fā)作性左側(cè)肢體麻木無力1 d為主訴入院。磁共振顯示DWI上右側(cè)額葉呈高信號示膠質(zhì)增生，PWI顯示右側(cè)顳枕葉、右側(cè)側(cè)腦室周圍、右側(cè)半卵圓中心為著，腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)較對側(cè)下降，平均通過時間(MTT)及達(dá)峰時間(TTP)延長。

圖1 曲型病例MRI

組別n達(dá)峰時間(s)平均通過時間(s)腦血流量[mL/(min·100g)]腦血容量(mL/100g)患側(cè)628232±14414266±122130120±61251412±0317健側(cè)625746±15612982±084432081±81431498±04151t值4219311906940594P值0000000504950558

表3 Ⅱ期TIA患者患側(cè)與健側(cè)PWI參數(shù)比較

3 討論

TIA是臨床上常見的腦血管病，此病發(fā)病兇險、預(yù)后不佳，早期診斷具有重要的臨床價值，以往TIA主要通過患者臨床癥狀進(jìn)行診斷，但缺少客觀依據(jù)，且診斷滯后性明顯[4]。近年隨著MR灌注成像技術(shù)的成熟，其因可客觀觀察患者腦血流狀況，實現(xiàn)不同疾病的早期鑒別和不同分期的判斷而得到臨床的廣泛應(yīng)用。

磁共振灌注加權(quán)成像(PWI)是一種反映組織微血管分布和血流灌注情況的MR功能成像技術(shù)，通過評價腦血流(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)來描述早期腦缺血性病變患者腦血流低灌注區(qū)、梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū)，由此獲得較完整的早期腦缺血性病變患者的診斷信息[5-6]，其在TIA患者發(fā)作期的應(yīng)用成了當(dāng)前研究的熱點。

本研究對46例TIA患者進(jìn)行磁共振灌注成像檢查發(fā)現(xiàn)，PWI陽性患者中癥狀緩解后仍有9例(60.00%)灌注異常，說明PWI檢查能幫助臨床醫(yī)生確診非特異性癥狀的TIA，另一方面盡管有很多患者出現(xiàn)短暫性缺血癥狀，但一部分TIA患者在PWI上無明顯的灌注異常，這可能和患者癥狀發(fā)作到MRI掃描的時間有關(guān)[7]。本研究也表明，從癥狀發(fā)作至MRI掃描的時間越短，PWI越容易出現(xiàn)陽性。同時，研究表明顱內(nèi)血管狹窄是PWI陽性最重要的因素(P=0.000)，說明PWI對由顱內(nèi)血管狹窄引起的TIA在一定程度上有特異性。本研究還發(fā)現(xiàn)PWI陽性與冠心病(P=0．0.037)和高血脂(P=0.000)有關(guān)，與患者的年齡、性別及其他血管危險因素?zé)o關(guān)(P>0.05)；PWI陽性與偏癱(P=0.000)有關(guān)，與其他癥狀無關(guān)；PWI陽性與TIA持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)無關(guān)。

另外本次研究顯示：Ⅰ期短暫性腦缺血發(fā)作患者患側(cè)灌注參數(shù)TTP、MTT與健側(cè)比較顯著較高(P<0.05)，而CBF、CBV未見明顯改變；Ⅱ期短暫性腦缺血發(fā)作患者患側(cè)灌注參數(shù)TTP、MTT與健側(cè)比較顯著較高(P<0.05)，患側(cè)CBF與健側(cè)比較顯著較低(P<0.05)，而CBV未見明顯改變，在I期和Ⅱ期短暫性腦缺血發(fā)作患者腦灌注血流參數(shù)基本相似，均表現(xiàn)為患側(cè)TTP、MTT上升，CBV未見明顯改變，這與TIA發(fā)病機制中的低灌注學(xué)說相一致，低灌注學(xué)說是指在存有大動脈狹窄基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降，導(dǎo)致腦組織灌注壓不足，出現(xiàn)血流動力學(xué)變化[8-9]，TTP延長的原因考慮與腦血流速度減慢或顱內(nèi)血管狹窄等有關(guān)，當(dāng)腦缺血發(fā)生后，腦內(nèi)酸性代謝物聚集上升，導(dǎo)致小動脈擴張，最終減緩血流速度，延長TTP[10]，最終導(dǎo)致腦組織缺血。Ⅱ期短暫性腦缺血發(fā)作患者患側(cè)CBF與健側(cè)比較顯著較低(P<0.05)，考慮當(dāng)輕度局灶性腦缺血發(fā)作時，神經(jīng)細(xì)胞合成遞質(zhì)減少，導(dǎo)致突觸傳遞失敗，引起短暫性神經(jīng)功能缺損，但不會造成細(xì)胞毒性水腫及腦實質(zhì)損害[11-12]，此時PWI顯示局部腦血流灌注下降。在一定程度上，腦血流量可用于腦組織血流動力學(xué)改變的即時反應(yīng)[13-14]，腦血流灌注的下降或異常是缺血性腦血管病的病理基礎(chǔ)，同時也可作為該病的診斷依據(jù)。

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(收稿2016-06-30)

新鄉(xiāng)市重點科技攻關(guān)項目，編號：ZG14018

R743.31

A

1673-5110(2016)24-0066-03

△通訊作者：車振勇，主任醫(yī)師，453000，E-mail：584460244@qq.com