基于腦性昏迷患者感知水平的喚醒干預(yù)對(duì)其覺(jué)醒意識(shí)及預(yù)后的影響

潘守國(guó)

河南中牟縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 中牟 451450

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基于腦性昏迷患者感知水平的喚醒干預(yù)對(duì)其覺(jué)醒意識(shí)及預(yù)后的影響

潘守國(guó)

河南中牟縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 中牟 451450

目的 探討感知水平喚醒干預(yù)措施在腦性昏迷患者干預(yù)護(hù)理中的應(yīng)用效果及對(duì)患者覺(jué)醒意識(shí)及預(yù)后的影響。方法 選擇我院ICU科2012-01—2016-01收治的顱腦損傷患者78例，所有患者均伴重度腦性昏迷，根據(jù)護(hù)理干預(yù)措施不同分組，對(duì)照組39例實(shí)施常規(guī)ICU護(hù)理措施，觀察組39例在常規(guī)ICU護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施基于腦性昏迷患者感知水平的喚醒干預(yù)措施。比較2組護(hù)理前后不同時(shí)期GCS評(píng)分(格拉斯昏迷評(píng)分)、EEG(腦電圖評(píng)分)、DRS評(píng)分(功能障礙評(píng)分)，并比較2組(ABEP)聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位潛伏期意識(shí)狀態(tài)以及蘇醒情況。結(jié)果 干預(yù)2～4周后2組GCS、EEG及DRS評(píng)分與干預(yù)前相比均明顯改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后觀察組ABEP潛伏期情況明顯于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)總有效率及蘇醒情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 基于腦性昏迷患者感知水平的喚醒干預(yù)措施效果顯著，能有效改善患者意識(shí)狀態(tài)，有助于患者預(yù)后蘇醒，值得臨床推廣實(shí)施。

腦性昏迷；預(yù)后；覺(jué)醒意識(shí)；喚醒干預(yù)措施；蘇醒

顱內(nèi)出血、原發(fā)性腦干損傷過(guò)重、重型顱腦損傷等原因?qū)е禄颊咛幱陂L(zhǎng)期昏迷不醒狀態(tài)或心跳呼吸驟停，治療干預(yù)復(fù)蘇后，心跳恢復(fù)，病情逐漸穩(wěn)定，顱內(nèi)壓達(dá)到正常水平，但尚未蘇醒，長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)患者為腦性昏迷患者。腦性昏迷患者臨床治療干預(yù)原則為及早促進(jìn)患者恢復(fù)意識(shí)，促進(jìn)蘇醒，改善其腦電位，并通過(guò)外界刺激激發(fā)患者求生意志，減少其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦性昏迷促醒方案通過(guò)不斷探索研究發(fā)現(xiàn)，感知刺激方案具有一定的效果，且被臨床廣泛應(yīng)用，但臨床采用的感知刺激方案較為單一。研究發(fā)現(xiàn)[2]，外界光線、聲音、撫摸等刺激能促進(jìn)恢腦部受損神經(jīng)細(xì)胞自我修復(fù)功能的恢復(fù)。因此，臨床有學(xué)者認(rèn)為，借助外界感知刺激有助于促進(jìn)重塑患者神經(jīng)電位傳導(dǎo)系統(tǒng)，促進(jìn)患者蘇醒。本研究在以上理論基礎(chǔ)上，綜合相關(guān)文獻(xiàn)，給予我院39例腦昏迷患者感知喚醒干預(yù)措施，并比較分析，探討感知水平喚醒干預(yù)措施在腦性昏迷患者干預(yù)護(hù)理中的應(yīng)用效果以及對(duì)患者覺(jué)醒意識(shí)及預(yù)后的影響，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院ICU科2012-01—2016-01收治的顱腦損傷患者78例，所有患者均伴重度腦性昏迷，均經(jīng)臨床腦電圖、格拉斯哥昏迷評(píng)分以及磁共振成像聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估，并聯(lián)合相關(guān)臨床癥狀確診為腦性昏迷患者。根據(jù)護(hù)理干預(yù)措施不同分組，對(duì)照組39例，男24例，女15例；年齡35～64歲，平均(45.5±5.6)歲。觀察組39例，男26例，女13例；年齡36～65歲，平均(46.7±5.2)歲。2組損傷類別、肢體偏癱、瞳孔、顱內(nèi)壓、內(nèi)分泌紊亂情況、GCS評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P>0.05

1．2 干預(yù)方法 2組均采用吸痰、吸氧、速尿、甘露醇等降顱壓措施，并給予抗凝止血治療干預(yù)，給予抗生素以控制預(yù)防感染。同時(shí)根據(jù)患者具體病情靜滴醒腦注射液，醒腦注射液20～30 mL溶入250 mL 5%葡萄糖中靜滴，1～2次/d，1個(gè)療程7 d，共治療4個(gè)療程。

1．3 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)ICU護(hù)理，主要包括腸外營(yíng)養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、維持患者酸堿和水電解質(zhì)平衡、遵醫(yī)用藥以及抗生素治療等，后期患者恢復(fù)意識(shí)后實(shí)施高壓氧療和康復(fù)訓(xùn)練。觀察組基于感知水平實(shí)施喚醒干預(yù)措施，主要包括皮膚刺激感知法、光線感知療法、音樂(lè)感知療法、語(yǔ)言喚醒干預(yù)療法、冷熱感知法。具體如下：(1)語(yǔ)言喚醒干預(yù)療法：護(hù)理人員在患者床旁與患者進(jìn)行正常溝通交流，通過(guò)一問(wèn)一答的方式將患者置于正常語(yǔ)言環(huán)境中，交流內(nèi)容主要為呼喚患者名字、日常問(wèn)候、講解目的，并了解患者興趣愛(ài)好，講述或閱讀患者感興趣的文章內(nèi)容；讓親朋給予支持，可適當(dāng)講述共同經(jīng)歷的感人的回憶，早晚各交流1次，45 min/次。(2)音樂(lè)感知療法：選擇患者感興趣或喜歡的音樂(lè)播放，主要以大自然單純生物鳴叫聲或純粹的樂(lè)器為主。30 min/次，早晚各1次。(3)光線感知療法：光線交替進(jìn)行，06：00、20：00交替開關(guān)燈，各8次，1 min/次，天亮后可通過(guò)斷續(xù)開拉窗簾，每次動(dòng)作后保持30 min后進(jìn)行更換，6次/d。每天上午、下午用手電筒照射患者瞳孔。(4)皮膚刺激感知法：早晚給予患者洗臉洗腳、擦拭身體；間斷更換體位，1次/h，按摩四肢，20 min/次。(5)冷熱感知法：將冷熱水置于橡膠袋內(nèi)，后置于患者手、腳心，交替進(jìn)行，2 min/次，早晚各1次。

1．4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)治療干預(yù)前后不同時(shí)間段2組不同時(shí)期GCS評(píng)分(格拉斯昏迷評(píng)分)、EEG(腦電圖評(píng)分)、DRS評(píng)分(功能障礙評(píng)分)，并記錄監(jiān)測(cè)2組治療干預(yù)前以及治療干預(yù)后患者ABEP(聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位)潛伏期、意識(shí)狀態(tài)以及患者蘇醒情況[3-4]。其中意識(shí)狀態(tài)采用CRS-R量表對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、交流、聽(tīng)覺(jué)、覺(jué)醒水平、視覺(jué)、言語(yǔ)等6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，若患者交流單項(xiàng)評(píng)分為2分，則為脫離最小意識(shí)狀態(tài)；若患者交流單項(xiàng)評(píng)分為1分，或其他項(xiàng)目單項(xiàng)評(píng)分為3分，則為最小意識(shí)狀態(tài)；患者仍處于植物狀態(tài)則為昏迷；意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)總有效=最小意識(shí)狀態(tài)+脫離最小意識(shí)狀態(tài)。將最小意識(shí)狀態(tài)作為衡量蘇醒的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2．1 2組不同時(shí)期GCS、EEG及DRS評(píng)分比較 干預(yù)前與治療干預(yù)1周后2組GCS、EEG以及DRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2～4周后2組GCS、EEG以及DRS評(píng)分與治療干預(yù)1周后相比均明顯改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．2 干預(yù)前后2組ABEP潛伏期比較 干預(yù)前2組ABEP潛伏期情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組ABEP潛伏期情況相較于對(duì)照組優(yōu)勢(shì)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2．3 2組意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)效果比較 干預(yù)治療后觀察組意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2．4 2組蘇醒情況比較 經(jīng)治療干預(yù)對(duì)照組共15例(38.5%)蘇醒，平均蘇醒時(shí)間為(27.9±3.5)d，觀察組共27例(69.2%)蘇醒，平均蘇醒時(shí)間為(20.6±1.9)d。觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 2組不同時(shí)期GCS、EEG及DRS 評(píng)分比較，分)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

表3 干預(yù)前后2組ABEP潛伏期比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

表4 2組意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)效果比較 (n)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

表5 2組蘇醒時(shí)間比較 (n)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 討論

3．1 喚醒干預(yù)有助于改善神經(jīng)功能水平 本研究中通過(guò)格拉斯昏迷評(píng)分、功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者評(píng)估可知，觀察組經(jīng)喚醒干預(yù)2～4周后GCS、EEG以及DRS評(píng)分與治療干預(yù)1周后相比均明顯改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，與林允照等[6]研究結(jié)果一致，說(shuō)明采用感知喚醒干預(yù)措施有助于改善患者神經(jīng)功能。研究發(fā)現(xiàn)[7]，受損的腦神經(jīng)細(xì)胞具有一定的可塑性及可通過(guò)激活新的傳導(dǎo)通路，以誘發(fā)神經(jīng)元聯(lián)系，達(dá)到改善神經(jīng)功能的作用。本研究給予觀察組語(yǔ)言喚醒干預(yù)療法、音樂(lè)感知療法、光線感知療法、皮膚刺激感知法、冷熱感知法，通過(guò)以上外界感知刺激患者神經(jīng)元，能改善腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及大腦邊緣神經(jīng)功能，提高腦血流量，最終有助于誘發(fā)新的傳導(dǎo)通路，彌補(bǔ)缺損的神經(jīng)功能，改善患者意識(shí)狀態(tài)。腦干系統(tǒng)對(duì)皮膚刺激表現(xiàn)尤為明顯，通過(guò)皮膚撫觸直接刺激能強(qiáng)化神經(jīng)反射功能，有利于修復(fù)受損軸索，促進(jìn)其再生，最終產(chǎn)生新的神經(jīng)閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)大腦皮質(zhì)功能重組[8]。光線感知療法通過(guò)交替變換光線影響患者視覺(jué)反應(yīng)而發(fā)揮刺激作用，光線的變換能對(duì)腦皮層興奮閾值起到降低作用，從而改善中樞神經(jīng)張力，有利于患者蘇醒。聲音作為外界刺激，能影響機(jī)體的心理生理感知，悅耳的聲音能引起機(jī)體神經(jīng)沖動(dòng)，并將神經(jīng)興奮信號(hào)傳輸至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有助于強(qiáng)化神經(jīng)興奮、有利于沉睡患者生成蘇醒腦電波，有助于改善患者意識(shí)狀態(tài)。同時(shí)通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行正常的交流溝通，將患者置于一問(wèn)一答的語(yǔ)言環(huán)境中，能給患者帶來(lái)聽(tīng)覺(jué)和知覺(jué)層面的感知刺激，有助于提升相應(yīng)腦皮層部位灌注量，改善血氧供給，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。

3．2 感知喚醒干預(yù)措施有助于改善患者意識(shí)狀態(tài)，有助于促進(jìn)患者蘇醒 ABEP為神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)，能通過(guò)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)以及腦干束軸、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)將外界信號(hào)反射傳遞至大腦皮質(zhì)，因此能有效反饋腦干功能水平，同時(shí)也可以作為意識(shí)障礙改善情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究通過(guò)ABEP檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后ABEP潛伏期與對(duì)照組相比明顯較短，且通過(guò)干預(yù)治療后觀察組意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與黃春敏等[10]研究一致，說(shuō)明實(shí)施感知喚醒干預(yù)措施有助于改善患者意識(shí)狀態(tài)，有助于促進(jìn)患者蘇醒。研究表明[11]，外界聲音刺激對(duì)機(jī)體大腦特異性和非特異性體系具有一定的影響，能提高機(jī)體注意力，改善患者覺(jué)醒意識(shí)，從而有助于改善長(zhǎng)期昏迷患者意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)蘇醒。此外，通過(guò)音樂(lè)、語(yǔ)言等感知干預(yù)療法能刺激腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使乙酰膽堿的分泌，增強(qiáng)神經(jīng)張力，同時(shí)有助于改善灌注量，有利于腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高意識(shí)狀態(tài)促進(jìn)患者蘇醒[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組30 d內(nèi)不同時(shí)間段的蘇醒率與對(duì)照組相比明顯較高，進(jìn)一步證明感知喚醒干預(yù)措施有助于改善患者意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)患者蘇醒，提高患者預(yù)后效果。

綜上所述，基于腦性昏迷患者感知水平的喚醒干預(yù)措施更重視患者細(xì)節(jié)護(hù)理，通過(guò)采取視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等感知干預(yù)有助于改善腦性昏迷患者意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)患者蘇醒。

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(收稿2016-04-18)

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1673-5110(2016)24-0051-03