劉愛飛 王金霞 李方林 陳懿建
(贛南醫(yī)學(xué)院,江西 贛州 341000)
真性紅細(xì)胞增多癥并腦梗死1例
劉愛飛1王金霞1李方林1陳懿建1
(贛南醫(yī)學(xué)院,江西 贛州 341000)
真性紅細(xì)胞增多癥;腦梗死
真性紅細(xì)胞增多癥(PV)是一種起源于造血干細(xì)胞的克隆性、慢性骨髓增殖性疾病,主要表現(xiàn)為以紅細(xì)胞增多為主的兩系或三系血細(xì)胞增多。血栓形成是其常見的并發(fā)癥,多為腦動(dòng)脈栓塞,常導(dǎo)致腔隙性腦梗死。
患者,女性,63歲,農(nóng)民,因“雙下肢乏力”入院。患者于10月30日凌晨起夜發(fā)現(xiàn)雙下肢乏力,不能行走,伴右側(cè)肢體麻木,無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙,無(wú)視物成雙、視力下降等不適。既往“腦梗死”、“高血壓”病史10年余。體格檢查:體溫:36.7℃,脈搏:90次/min,呼吸:20次/min,血壓:135/85 mmHg。神志清楚,對(duì)答切題。心肺檢查未見異常,腹軟,肝脾肋下未觸及。雙側(cè)瞳孔等大等圓,約3 mm,光反射靈敏,雙側(cè)眼球向各方向運(yùn)動(dòng)充分,無(wú)視野缺損。左側(cè)鼻唇溝稍淺,伸舌居中。雙下肢肌力2級(jí),雙上肢肌力5-級(jí),雙下肢腱反射亢進(jìn)、踝陣攣陽(yáng)性,右下肢刺痛覺減退,余肢體刺痛覺正常。雙側(cè)病理征陰性。我院急診頭顱CT示:①左側(cè)腦室后角斑片狀稍低密度,考慮缺血梗死;②右額頂枕葉腦軟化灶,左側(cè)腦室前角陳舊性梗死;③腦白質(zhì)缺血,腦萎縮。
入院后輔助檢查:10月30日血分析:白細(xì)胞13.09×109/L,血紅蛋白180 g/L,血小板361×109/L,HCT 54.8%。11月07日骨髓檢查提示有核細(xì)胞增生活躍,粒系占55.5%,紅系占27.5%,粒∶紅=2.02∶1。粒系增生活躍,各階段細(xì)胞可見,中晚幼粒細(xì)胞增多,中性粒細(xì)胞中見中毒性及退化性改變。紅系增生活躍,以中晚幼紅細(xì)胞為主,幼紅細(xì)胞部分見核小漿少,成熟紅細(xì)胞輕度大小不一,染色尚可,嗜堿性紅細(xì)胞常見。巨核細(xì)胞42個(gè)/全片,血小板成堆、成簇,散在分布,量略增多。淋巴、單核細(xì)胞無(wú)特殊。漿細(xì)胞可見,形態(tài)無(wú)異常。未見腫瘤細(xì)胞及寄生蟲。血片示白細(xì)胞分布略增多,中性粒細(xì)胞增多伴中毒性改變,成熟紅細(xì)胞大小、染色尚可,血小板成堆,散在分布,量略增多,未見幼稚細(xì)胞。骨髓基因檢測(cè)示BCR-ABL基因陰性,JAK2V617F基因陽(yáng)性,CALR基因9號(hào)外顯子未發(fā)生變異。頸動(dòng)脈彩超示:雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成。腹部彩超示脂肪肝、膽囊息肉樣病變,余未見明顯異常。頭顱MRI+MRA示①左側(cè)額顳頂葉及右側(cè)額頂葉多發(fā)急性梗死灶;②右側(cè)枕頂葉軟化灶并膠質(zhì)增生;③雙側(cè)基底節(jié)、腦干陳舊性腔隙性梗死;④腦白質(zhì)缺血,腦萎縮;⑤腦動(dòng)脈硬化;⑥右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段未顯示。腦電圖:輕中度異常腦電圖。心電圖、凝血分析、心功能、肝功能、腎功能、血糖等均未見明顯異常。
入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、血塞通、阿托伐他汀、羥基尿治療及其他對(duì)癥支持治療。11月17日復(fù)查血分析:白細(xì)胞9.52×109/L,血紅蛋白156 g/L,血小板402×109/L,HCT 46.2%。11月20日復(fù)查血分析:白細(xì)胞8.2×109/L,血紅蛋白158 g/L,血小板423×109/L,HCT 46.2%?;颊卟∏榉€(wěn)定,好轉(zhuǎn)出院。
PV可呈隱匿性,一部分患者直到診斷該病時(shí)仍無(wú)明顯癥狀,多因行血細(xì)胞分析檢查而發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞升高。也有部分患者以腦卒中癥狀首發(fā),一般以腦血管病首發(fā)的PV年齡較大,但肝脾腫大可不明顯。本例屬老年患者,擬“腦梗死”入院,腹部超聲未見肝脾腫大。PV繼發(fā)的腦梗死以腔隙性腦梗死最多見。入院后患者血分析提示血紅蛋白180 g/L,且三系血細(xì)胞均增多。骨髓檢查結(jié)果提示三系增生活躍?;驒z測(cè)發(fā)現(xiàn)BCR-ABL基因陰性,JAK2V617F基因陽(yáng)性,CALR基因陰性。根據(jù)2014年修訂建議標(biāo)準(zhǔn)〔1,2〕該患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。JAK2突變?yōu)楣撬柙鲋承阅[瘤(MPN)最常見的基因突變,是PV發(fā)病機(jī)制的核心事件〔3〕,對(duì)PV早期診斷具有重要的臨床意義。周水陽(yáng)等〔4〕認(rèn)為JAK2V617F突變?cè)诓缓喜⒛X梗死有一定的高突變率。甚至,一部分JAK2V617F陰性PV患者可檢出JAK2基因第12外顯子突變。所以,在臨床診療中,對(duì)于懷疑PV的患者,建議先行JAK2V617F基因突變篩查,當(dāng)JAK2V617F陰性且血清EPO低水平時(shí)再行包括JAK2第12外顯子的其他JAK2基因突變檢查〔5〕。為避免漏診誤診,可以采用微陣列數(shù)字PCR進(jìn)行JAK2V617F基因突變檢測(cè)。微陣列數(shù)字PCR在JAK2V617F基因突變檢測(cè)體系中表現(xiàn)出比熒光定量PCR的更高的靈敏度以及良好的穩(wěn)定性,有助于其在體細(xì)胞突變微量情況下更準(zhǔn)確地檢出突變〔6〕。
PV患者在診斷后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后分組判斷,以便更好指導(dǎo)臨床治療。白潔等〔7〕對(duì)816例PV患者的生存現(xiàn)狀及預(yù)后進(jìn)行單中心分析,認(rèn)為高白細(xì)胞、高年齡、血栓栓塞是影響PV不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。依據(jù)患者年齡、白細(xì)胞數(shù)、血栓發(fā)生情況分為低危組、中危組和高危組〔8〕。本例患者為老年,白細(xì)胞較高,同時(shí)合并高血壓且多次發(fā)生腦梗死,歸為高危組。PV患者并發(fā)血栓栓塞主要在于患者血細(xì)胞增多,血細(xì)胞比容和血容量絕對(duì)增多,血流速度降低,血液黏滯度增高,血管內(nèi)壓力增高,從而導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷等改變,最終導(dǎo)致血栓的形成〔9〕。炎癥反應(yīng)在血栓形成性疾病發(fā)病過程中有著重要作用。有學(xué)者認(rèn)為JAK2V617F突變可影響骨髓增殖性腫瘤疾病的表型,甚至是維持MPN相關(guān)炎癥的條件〔10〕。老年P(guān)V患者危險(xiǎn)因素較多,多為高?;颊?,更易合并血栓栓塞及向骨髓纖維化、白血病轉(zhuǎn)化。目前對(duì)于高?;颊撸卺槍?duì)腦梗死治療的基礎(chǔ)上,還需要聯(lián)合進(jìn)行降細(xì)胞治療。PV的治療目標(biāo)是避免血栓形成、控制疾病相關(guān)癥狀、預(yù)防骨髓纖維化和向急性白血病轉(zhuǎn)化〔8〕。過去許多醫(yī)生都不愿意使用羥基脲,因?yàn)閾?dān)心會(huì)增加向急性白血病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)有的證據(jù)表明,羥基脲是最安全的和最便宜的控制高風(fēng)險(xiǎn)PV的藥物〔11〕。并且,目前認(rèn)為小劑量阿司匹林不僅可以安全的預(yù)防血栓形成,而且不會(huì)增加PV患者的出血風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。所以,PV患者在診斷后常需要堅(jiān)持降細(xì)胞治療,并復(fù)查血細(xì)胞分析甚至進(jìn)行骨髓檢查以了解骨髓增殖情況,及時(shí)洞察PV向骨髓纖維化、白血病轉(zhuǎn)化趨勢(shì)。為了防止血栓形成,尤其是高?;颊?,均應(yīng)長(zhǎng)期口服阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。
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〔2017-01-15修回〕
(編輯 袁左鳴)
國(guó)家自然科學(xué)基金(81060047,81160073);江西省自然科學(xué)基金(20132BAB205053);江西省衛(wèi)生廳重大項(xiàng)目基金(20114011);江西省教育廳科技落地計(jì)劃(KJLD14085 )
陳懿建(1971-),男,博士,主任醫(yī)師,教授,碩士生導(dǎo)師,主要從事白血病、血栓與止血的研究。
劉愛飛(1991-),女,在讀碩士,主要從事血液系統(tǒng)疾病的研究。
R2
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1005-9202(2017)16-4144-02;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.105
1 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科