老年慢性粒單核細胞白血病的臨床分析

向 琪 楊方方 王順清

(廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院血液內科，廣東 廣州 511457)

老年慢性粒單核細胞白血病的臨床分析

向 琪 楊方方 王順清1

(廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院血液內科，廣東 廣州 511457)

目的 探討老年慢性粒單核細胞白血病(CMML)患者臨床和血液學特點及相應治療對策。方法 分析該院確診為CMML老年患者的資料。結果 CMML多見于老年人，有病態(tài)造血，治療主要包括對癥支持、化療等方法，但治療效果不理想，2年生存率低。結論 老年CMML預后較差，在治療中應充分考慮到疾病的特點、患者的機體狀況等，尋找適合患者的最佳治療方案以改善患者臨床癥狀，提高生存質量。

慢性粒單核細胞白血病

慢性粒單核細胞白血病(CMML)是一種骨髓造血干細胞的克隆性疾病，其特征為外周血單核細胞持續(xù)性增多>1×109；無Ph染色體或BCR-ABL融合基因；無PGDFRα或PGDFRβ重排；外周血和骨髓原始細胞<20%；一系或多系髓系細胞發(fā)育異常〔1〕。2001年WHO造血和淋巴細胞腫瘤分類中，將CMML歸屬于骨髓增生異常/骨髓增殖綜合征(MDS/MPD)〔2〕。該病發(fā)病率較低，多見于老年人，且多有病態(tài)造血，治療反應率低，因此，選擇適當?shù)闹委煼绞胶椭委煏r機對延長老年患者生存時間和提高生活質量非常重要。本文擬分析老年CMML患者的臨床特點和預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 23例CMML患者為廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院和廣州市第一人民醫(yī)院2010年1月至2015年12月住院病例，其中男16例，女7例；年齡54～85歲，中位年齡67歲。診斷標準參照2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類方案。

1.2 方法 骨髓和外周血涂片瑞氏染色，骨髓片進行200個有核細胞的分類計數(shù)及觀察細胞形態(tài)。染色體核型分析，治療前采取骨髓液，24 h培養(yǎng)法處理標本，用G帶或R帶法顯帶，根據國際人類染色體(ISCN 1995)命名核型。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行單因素方差分析。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn) 23例患者中，診斷為CMML-1者13例；診斷為CMML-2者10例，其中 1例伴嗜酸粒細胞增多，1例由MDS-RAEB轉化為CMML-2?；颊呔驮\原因多為頭暈、心悸、乏力、面色蒼白、反復發(fā)熱等非特異性癥狀，也有因體檢發(fā)現(xiàn)白細胞升高就診。

2.1.1 血常規(guī) 外周血中位白細胞23.1(11.2～101.5)×109/L，原始細胞比例2(0～19)%，單核細胞比例31(4～72)%，單核細胞計數(shù)10.5(2.1～50.6)×109/L，中性粒細胞計數(shù)8(1.2～30.8)×109/L，血紅蛋白76(45～110)g/L，血小板60(17～185)×109/L。

2.1.2 骨髓像 骨髓有核細胞增生極度活躍者3例，明顯活躍者11例，增生活躍者9例，無增生低下者。粒系病態(tài)造血7例，表現(xiàn)為幼粒細胞質發(fā)育不平行，巨幼樣變，核低分葉，不規(guī)則低分葉，顆粒減少或無顆粒。紅系病態(tài)造血4例，主要表現(xiàn)為幼紅細胞巨幼樣變、核碎裂、多核、核過分葉、外周血可見點彩和有核紅細胞。巨核系病態(tài)造血4例，主要表現(xiàn)為淋巴細胞樣巨核細胞、小巨核細胞和小圓核巨核細胞。其中多系病態(tài)造血10例，沒有病態(tài)造血8例。

2.2 細胞遺傳學 23例患者中20例進行了染色體分析，47，xy，+11者 1例，46，xy，del(7)(q21q32)者1例，正常核型18例，均未發(fā)現(xiàn)Ph染色體，采用實時定量PCR檢測未發(fā)現(xiàn)BCR/ABL融合基因。采用等位基因特異性PCR檢測無JAK2V617F突變。

2.3 治療與轉歸

2.3.1 一般治療 本病老年人多見，且多有明顯病態(tài)造血，不宜強烈化療。大部分患者定期輸注濃縮紅細胞、機采血小板，給予促紅細胞生成素治療。部分病例采用α-干擾素治療，劑量一般為3×106U皮下注射，隔日1次。

2.3.2 化療和造血干細胞移植 包括地西他濱單藥或地西他濱和小劑量阿糖胞苷、高三尖杉酯堿等藥物聯(lián)合化療，高白細胞患者用羥基脲，使白細胞維持在(5～10)×109/L水平。在有生存資料的18例患者中，4例給予輸血或羥基脲單藥治療，尚未發(fā)生進展，10例采用聯(lián)合化療后2例部分緩解，2例尚未發(fā)生進展，6例死亡。1例進行異基因造血干細胞移植2個月后因急性重度移植物抗宿主病(GVHD)、肺部感染死亡。

2.3.3 轉歸 在有生存資料的18例患者中，CMML-1型10例，4例給予輸血或羥基脲單藥治療，尚未發(fā)生進展，存活期分別為10、22、24、35個月。2例給予地西他濱單藥或地西他濱聯(lián)合其他藥物化療部分緩解，已存活26、32個月，1例診斷粒單核細胞白血病3個月后轉化為AML-M5，給予聯(lián)合化療后2個月死亡，3例給予一般治療或聯(lián)合化療后死亡，存活期為11、20、25個月。CMML-2型8例，1例進行異基因骨髓移植2個月后因急性GVHD重度、肺部感染死亡，1例給予羥基脲、干擾素治療后未發(fā)生進展，存活期為23個月。6例給予聯(lián)合化療后2例尚未發(fā)生進展，存活期分別為11、28個月，4例未獲得緩解，其中1例轉化為AML-M5，分別在化療后25 d、1、14、16個月死亡。CMML-1和CMML-2患者的無進展生存期(PFS)平均分別為21個月和12.6個月差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 積分系統(tǒng) CMML特定預后積分系統(tǒng)(CPSS)是CMML最新預后分析系統(tǒng)〔3〕，它可預測中位生存及疾病進展為AML的風險。根據CPSS積分把本組病例分為三組，由于病例數(shù)較少，將CPSS分組標準中的中危-1組及中危-2組合并為中危組。低危組5例(21.7%)，中危組11例(45.2%)，高危組7例(33.1)。

3 討 論

CMML預后較差，中位生存期僅為12～18個月，約15%～20%患者轉化為急性白血病〔4〕。盡管WHO按照外周血和骨髓中白細胞將CMML 分為CMML-1和CMML-2，但兩者的預后差別仍有爭議。 本文數(shù)據未能發(fā)現(xiàn)兩者預后有明顯差異，可能與病例數(shù)相對較少有關。地西他濱為目前最強的DNA甲基化轉移酶抑制劑，能夠不可逆地抑制甲基化轉移酶的活性，誘導腫瘤細胞向正常細胞分化或誘導腫瘤細胞凋亡；而CMML的發(fā)生與異常的DNA甲基化有關，地西他濱對 CMML異常基因有去甲基化作用，且用于惡性腫瘤克隆的清除〔5〕。本文中采用地西他濱治療CMML的總反應率(ORR)為40%，其中部分緩解率為20%，20%的患者進入穩(wěn)定期(SD)，2年生存率為30%，中位生存期為10.8個月，總體療效不理想。造血干細胞移植是能治愈CMML的唯一方法，但由于很多患者高齡，合并基礎疾病多等原因，移植的機會很少。本院給予1例老年患者行異基因造血干細胞移植，但最終因急性重度GVHD死亡。Ocheni等〔6〕報道2003～2007年間進行allo-造血干細胞移植(HSCT)的12例CMML患者，其中11例接受無關供者移植，1例接受同胞相合供者移植，患者2年無病生存率為67%，復發(fā)率為17%，高復發(fā)率和高移植相關死亡率仍是移植后影響患者生存的主要原因。

對于老年患者，在治療中應充分考慮到疾病的特點、患者的機體狀況等，尋找適合患者的最佳治療方案以改善患者臨床癥狀，提高生存質量。

1 張之南，郝玉書，趙永強，等.血液病學〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：899.

2 Vardiman JW，Harris NL，Brunning RD.The world health organization(WHO)classification of the myeloid neoplasms〔J〕.Blood，2002；100：2292-302.

3 Such E，Germing U，Malcovati L，etal.Development and validation of a prognostic scoring system for patients with chronic myelomonocytic leukemia.Blood，2013；121(15)：3005-15.

4 Chen B，Ma Y，Xu X，etal.Analyses on clinical characteristic and prognose of 41 patients with chronic myelomonocytic leukemia in China〔J〕.Leuk Res，2010；34(4)：458-62.

5 Oki Y，Jelinek J，Shen L，etal.Induction of hypomethylation and molecular response after decitabine therapy in patients with chronic myelomonocytic leukaemia〔J〕.Blood，2008；111(4)：2382-4.

6 Ocheni S，Kroger N，Zabelina T，etal.Outcome of allo-SCT for chronic myelomonocytic leukemia〔J〕.Bone Marrow Transplant，2009；43(8)：569-611.

〔2016-12-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

向 琪(1983-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事白血病診治研究。

R733.7

A

1005-9202(2017)11-2759-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.072

1 廣州市第一人民醫(yī)院血液內科