手部?jī)?nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折的手術(shù)方法和臨床療效

劉澤強(qiáng) 莊敏麗 王 欣 劉 凱 黃東旭 王逸駿 曹 慧 劉 彬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

手部?jī)?nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折的手術(shù)方法和臨床療效

劉澤強(qiáng) 莊敏麗 王 欣 劉 凱 黃東旭 王逸駿 曹 慧 劉 彬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

目的 探討手部?jī)?nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 對(duì)手部掌、指骨內(nèi)生性軟骨瘤合并病理性骨折的36例患者給予手術(shù)治療，行病灶徹底的刮除、異體骨填塞、克氏針縱行或交叉內(nèi)固定，隨訪觀察其療效。結(jié)果 36例患者病理結(jié)果均為內(nèi)生軟骨瘤，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，骨折愈合良好，患指功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。參照Kazwcki手部?jī)?nèi)生軟骨瘤術(shù)后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)26例，良8例，中2例。結(jié)論 采用病灶刮除、異體骨植骨、克氏針內(nèi)固定治療手部?jī)?nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折，操作簡(jiǎn)單，療效肯定，是一種理想的治療方法。

內(nèi)生軟骨瘤；病理性骨折；異體骨植骨；克氏針固定

內(nèi)生軟骨瘤是一種松質(zhì)骨透明軟骨組織構(gòu)成的軟骨源性的良性腫瘤，手足骨最常見(jiàn)，也是最具有破壞性的原發(fā)性骨腫瘤，占良性骨腫瘤的10%～25%〔1〕。多數(shù)患者早期無(wú)癥狀，僅表現(xiàn)為手指無(wú)痛性的腫脹，多數(shù)患者因外傷致病理性骨折而發(fā)現(xiàn)。本文旨在探討手部?jī)?nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折的手術(shù)方法和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吉林大學(xué)第一醫(yī)院2012年9 月至2016 年2月采用病灶徹底的刮除、異體骨植骨、克氏針縱行或交叉內(nèi)固定綜合治療手掌、指骨內(nèi)生軟骨瘤患者36例，男20例，女16例，年齡10～60歲，全部為手部的單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤，運(yùn)動(dòng)或工作勞動(dòng)中因外傷致病理骨折的患者，全為閉合性損傷，表現(xiàn)為腫脹、疼痛、功能受限，就診時(shí)間為外傷后0.5 h～3 d。病變部位：近節(jié)指骨22例，掌骨10例，中節(jié)指骨4例。根據(jù)病史結(jié)合手部X線基本可確診。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根部神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)病變的大小和部位，于受累骨皮質(zhì)較薄的一側(cè)做切口，指骨采用手指?jìng)?cè)正中切口，掌骨采用背側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，牽拉開(kāi)肌腱，切開(kāi)并剝離骨膜，根據(jù)腫瘤的大小，于骨皮質(zhì)上開(kāi)一長(zhǎng)方形骨窗，骨窗遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面，用刮匙徹底刮除腔內(nèi)松脆的軟骨樣腫瘤，然后用0.9%的生理鹽水反復(fù)沖洗髓腔。將人工骨植入骨腔內(nèi)，緊密填塞，使之不遺留空隙，將開(kāi)窗骨片放回。根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，分別應(yīng)用縱行克氏針固定21例，交叉克氏針固定15例?？p合皮下組織及皮膚，用石膏托固定患手或患指。刮除腫瘤組織送病理。術(shù)后4～6 w，行手部X線檢查，根據(jù)骨折愈合情況，拔除克氏針，行功能練習(xí)。

2 結(jié) 果

36例患者切口均為一期愈合，外形無(wú)明顯異常，術(shù)后4～6 w復(fù)查X線片，骨折線模糊，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，病灶陰影消失。隨訪6～36個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。除1例骨折累及關(guān)節(jié)面，1例肌腱粘連，患指活動(dòng)不適外，其余患者關(guān)節(jié)功能良好，活動(dòng)范圍與健側(cè)相比未見(jiàn)明顯受限。參照Kazwcki手部?jī)?nèi)生軟骨瘤術(shù)后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕評(píng)定療效：①患指外形正?；蚪咏＃虎诨贾钢鲃?dòng)活動(dòng)范圍為健側(cè)的80%；③患指捏物能力為健側(cè)的80%；④X線檢查證實(shí)患指未出現(xiàn)短縮畸形或骨性關(guān)節(jié)炎，腫瘤未復(fù)發(fā)。優(yōu)：同時(shí)具備以上4項(xiàng)；良：具備3項(xiàng)；中：具備2項(xiàng)；差：具備1項(xiàng)或不具備任何項(xiàng)。本組優(yōu)26例，良8例，中2例。

3 討 論

內(nèi)生軟骨瘤是發(fā)生于軟骨內(nèi)骨化的一種良性腫瘤，很少惡變，具體發(fā)病機(jī)制不是很明確，有學(xué)者認(rèn)為是與遺傳有關(guān)的骨內(nèi)良性腫瘤〔3〕。一般認(rèn)為系軟骨或發(fā)育成骨前的軟骨未被吸收，或胚胎性軟骨組織迷離殘留于骨內(nèi)所致，即與胚胎時(shí)期軟骨內(nèi)骨化障礙有關(guān)〔4〕。內(nèi)生軟骨瘤好發(fā)于10～30歲的青少年，男女無(wú)明顯差異〔4〕，大多為單發(fā)，多發(fā)者較少見(jiàn)。好發(fā)于手足部位的短管狀骨，以手指近節(jié)指骨最多見(jiàn)，其次為掌骨和中節(jié)指骨，發(fā)生于遠(yuǎn)節(jié)指骨較少見(jiàn)。手部?jī)?nèi)生軟骨瘤一般起源于干骺端，指骨腫瘤多傾向于近端，掌骨腫瘤多位于遠(yuǎn)端〔4〕。內(nèi)生軟骨瘤一般無(wú)明顯癥狀，而且腫瘤生長(zhǎng)緩慢，常不易被注意。臨床表現(xiàn)主要為無(wú)痛性的腫脹和畸形為主，多數(shù)患者因手部出現(xiàn)疼痛的腫塊及畸形，就診拍片而發(fā)現(xiàn)；還有部分患者因外傷致病理性骨折而發(fā)現(xiàn)。輔助檢查有賴于X線和CT檢查，內(nèi)生軟骨瘤典型的X線表現(xiàn)：髓腔內(nèi)有卵圓形透亮區(qū)，呈溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄，透亮區(qū)內(nèi)有不規(guī)則高密度斑點(diǎn)。若骨質(zhì)破裂，則呈病理性骨折改變。近年來(lái)CT檢查在手部?jī)?nèi)生軟骨瘤的診斷中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，對(duì)于X線檢查未發(fā)現(xiàn)的小病灶，CT檢查及后處理圖像有助于顯示小鈣化及骨質(zhì)破壞〔5〕。內(nèi)生軟骨瘤的確定診斷則有賴于病理學(xué)檢查。內(nèi)生軟骨瘤的治療以手術(shù)治療為主，治療方法有單純病灶刮除術(shù)、刮除植骨術(shù)、受累骨段切除植骨術(shù)和截指術(shù)。截指術(shù)適用于整個(gè)手指的功能完全喪失；單純刮除術(shù)適用于較小病灶，腫瘤組織的徹底刮除是手術(shù)的關(guān)鍵，對(duì)于防止術(shù)后內(nèi)生軟骨瘤復(fù)發(fā)至關(guān)重要。盡管有報(bào)道只做病灶刮除就可以治愈腫瘤〔6〕，但是仍然主張用植骨的方式來(lái)修補(bǔ)缺損。植骨的作用可以增加骨骼強(qiáng)度；可以誘導(dǎo)新骨生成；緊密填塞也可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。對(duì)于填充物而言，植骨材料有自體骨和異體骨，自體骨免疫相容性好，為最佳材料，但會(huì)造成新的創(chuàng)傷，多數(shù)人難以接受。有研究報(bào)道，同種異體骨植入與自體骨植入治療手部?jī)?nèi)生軟骨瘤手部愈后無(wú)明顯差異，因此異體骨為較好填充材料〔7〕。對(duì)于合并病理性骨折的內(nèi)生軟骨瘤，可應(yīng)用石膏外固定、鋼板螺釘內(nèi)固定或克氏針內(nèi)固定治療，單純應(yīng)用石膏外固定，骨折易移位，固定效果差。鋼板螺釘內(nèi)固定效果好，但費(fèi)用較高，也不可避免的需要行二次手術(shù)，取出內(nèi)固定物。克氏針固定效果好，不易移位，費(fèi)用低，避免取內(nèi)固定物二次手術(shù)，是一種較理想的固定方法。

內(nèi)生軟骨瘤因早期無(wú)癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展變得越來(lái)越菲薄的骨質(zhì)，只要較小的外傷就可造成骨折，因此病理性骨折是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。目前，對(duì)于內(nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折，臨床報(bào)道的治療方法中，操作多較為復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，手術(shù)次數(shù)多，對(duì)其治療效果也缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本組應(yīng)用病灶刮除、異體骨植骨、克氏針內(nèi)固定治療內(nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，骨折愈合良好，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)，外形未見(jiàn)明顯異常，手部功能恢復(fù)良好，取得滿意效果。

1 Unni KK.Dalin′s bone tumors general aspects and data on 11087 cases〔M〕.5th ed.Lippincott-Raven：Philadelphia，1996：524-31.

2 Breit R.Post-traumatic radioulnar synostosis〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1983；(174)：149-52.

3 Patil S，de Silva MV，Crossanand J，etal.Chondrosarcoma of small bones of the hand〔J〕.J Hand Surg，2003；28(6)：602-8.

4 顧玉東，王澍寰，侍 德.手外科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：1055-6.

5 符有文，陳金鳳，劉文慈，等.單發(fā)型長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤的數(shù)字X線平片和CT診斷價(jià)值〔J〕.中國(guó)CT和MRI雜志，2012；10(1)：8-9.

6 羅洪斌，馮興倫.內(nèi)生性軟骨瘤的臨床發(fā)病特點(diǎn)及手術(shù)治療研究〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2015；21(6)：953-6.

7 田芙蓉，李崇杰，梁曉旭.同種異體骨與自體骨植入治療手部?jī)?nèi)生軟骨瘤的療效比較〔J〕.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2014；26(10)：51-2.

〔2016-11-13修回〕

(編輯 袁左鳴)

劉 彬(1972-)，男，博士，免疫學(xué)博士后，博士生導(dǎo)師，主要從事周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)的研究。

劉澤強(qiáng)(1989-)，男，在讀碩士，主要從事周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)的研究。

R738.3

A

1005-9202(2017)07-1693-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.053