社會學視角下老年人的醫(yī)療和照顧需要研究

黃文靜

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·重點人群關注·

社會學視角下老年人的醫(yī)療和照顧需要研究

黃文靜1，2

目的 了解老年人的醫(yī)療和照顧需要，探索影響老年人感知醫(yī)療和照顧需要及其尋求和使用服務的促成和阻礙因素。方法 從2016年5月深圳市羅湖區(qū)黃貝嶺社區(qū)老年人綜合健康評估的100例參加者中選擇8例老年人為本研究對象，生于1918—1952年，年齡64～98歲；其中男3例，女5例。采用民族志研究方法，研究者是關注社區(qū)老年人健康和福祉的黃貝嶺社區(qū)健康服務中心的全科醫(yī)生。結(jié)果 (1)老年人經(jīng)歷過并正在經(jīng)歷重大的社會變遷。(2)婚姻關系中女性老年人多為照顧和服從者角色，忽略或否認自己的需要，女性“老老人”多失去配偶支持。(3)老年人多子女，子女與老年人的代際關系復雜。(4)大多老年人表現(xiàn)出自主和自理的愿望，并身體力行。不情愿讓保姆進入家庭，是出于對服務質(zhì)量、自身安全、自身價值的平衡考慮。(5)女性有較多社區(qū)伙伴和參與社區(qū)活動，男性則多存在社會隔絕。老年人的信息來源多為媒體或口耳相傳，正式信息比較少。(6)老年人對醫(yī)院表現(xiàn)為恐懼和逃避，老年人更傾向于社區(qū)醫(yī)療服務，他們與社區(qū)醫(yī)護人員的互動取決于全科醫(yī)護服務的連續(xù)性和主動性。(7)老年人多共病且病情復雜，但與老年人感知需要和服務利用沒有必然的聯(lián)系。相對于病種而言，其自身定位和健康信念在尋求和利用服務上具有更大的影響。結(jié)論 全科醫(yī)學服務應該關注老年人的生活經(jīng)歷、家庭和朋友、社區(qū)和環(huán)境、健康信仰、對醫(yī)學服務的體驗，這對于理解他們的尋助行為和服務利用有重要意義。老年服務設計和提供者應該注意到，嬰兒潮之前出生的老年人更具有傳統(tǒng)的文化和信念，有特定的需要表達、行為和互動方式，并且要特別關注男性老年人的社會隔離問題。在發(fā)展就地養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時，應關注老年人家庭內(nèi)橫向和縱向關系、他們與家庭外的互動方式，以及這些互動的促成或阻礙作用。老年人對醫(yī)院和養(yǎng)老院服務的恐懼和回避，以及對社區(qū)醫(yī)護人員關系的漸進發(fā)展，提示應該加強社區(qū)醫(yī)護人員綜合評估和理解老年人需要的能力，并以軀體-心理-社會模式來給老年人提供具有文化敏感性和響應性的服務。民族志方法是從社會學角度對服務對象的觀察和分析，為服務系統(tǒng)的設計提供了獨特的信息依據(jù)，并符合全科醫(yī)學的整體人和以人為本觀點，有助于給居民提供更好質(zhì)量的服務。

老年人；衛(wèi)生服務需求；社區(qū)衛(wèi)生服務；全科醫(yī)學；民族志法

黃文靜.社會學視角下老年人的醫(yī)療和照顧需要研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(7)：842-851.[www.chinagp.net]

HUANG W J. Medical and caring needs of older people from sociological perspective[J].Chinese General Practice，2017，20(7)：842-851.

以整體人觀點出發(fā)，關注患者軀體-心理-社會健康的全科醫(yī)學服務，嘗試通過跨學科研究，完善對照顧對象社會特征的理解，并對影響他們尋求和獲得醫(yī)療和照顧服務的社會因素進行深入分析。本研究將社會學的民族志法(ethnography)用于老年人的綜合健康評估，通過了解老年人的個體化人生經(jīng)歷，結(jié)合當下社會環(huán)境現(xiàn)狀，從社會和文化層面探索老年人感知的醫(yī)療和生活照顧需要，揭示老年人尋求和使用醫(yī)療和照顧服務的促成和阻礙因素，以及這些因素發(fā)揮作用的方式。通過拓展全科醫(yī)學研究視角，特別是在全科醫(yī)學研究中探索使用社會學方法，為更好的和更具響應性的醫(yī)療和照顧服務提供科學依據(jù)[1]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 黃貝嶺村位于廣東省深圳市羅湖區(qū)，毗鄰香港，是深圳最早的城區(qū)之一，距今已有650年的歷史。全村有上村、中村、下村3個自然村，總面積約1.5平方公里，人口1.6萬余，其中常住人口約占9%。其是深圳典型的城中村之一，是近代和當代中國社會變遷的縮影[2]。本研究對象從2016年5月深圳市羅湖區(qū)黃貝嶺社區(qū)老年人綜合健康評估的100例參加者中選擇。納入標準為：年齡60歲及以上，男女不限，具有深圳本地戶籍；在綜合健康評估的基礎上，有比較全面的病史記錄及全科醫(yī)生服務日志，老年人及家屬與全科醫(yī)生有長期的服務關系，溝通沒有語言障礙；對本研究知情同意，自愿參加或退出。另外，研究者在選擇研究對象時考慮到了“疾病標簽”，是使研究對象在病種上盡量反映社區(qū)老年人的患病情況，但鑒于老年人普遍存在多病共存現(xiàn)象，所以“疾病標簽”為全科醫(yī)生臨床判斷的索引疾病，包括高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、慢性腎病、骨關節(jié)疾病及長期心理問題。最終，選擇8例老年人為本研究對象，生于1918—1952年，年齡64～98歲；其中男3例，女5例。

1.2 研究方法 本研究采用民族志法，其屬質(zhì)性研究方法[3]。2016年5—12月，研究者對社區(qū)老年人直接觀察，記錄下在自然條件下與老年人相關的事件和老年人表現(xiàn)出的行為和感受，從而建立起基于老年人觀點的、以人為本的、具有人文和社會響應性的老年醫(yī)療和照顧服務計劃[4]。通過對老年人及親密關系人的敘事性采訪，了解老年人的認知和信念[5]。同時開展老年人綜合健康評估，收集老年人疾病和失能的相關數(shù)據(jù)[6]。

研究者是關注社區(qū)老年人健康和福祉的黃貝嶺社區(qū)健康服務中心(社康中心)的全科醫(yī)生。除在社康中心門診接待前來就診的老年患者外，研究者及社區(qū)團隊定期去老年人家中巡診，并管理老年家庭病床。研究者有條件根據(jù)門診和巡診的直接觀察，使用記錄民族志和服務日記的社會學方法，并結(jié)合臨床病歷和社區(qū)史料，采集和整理老年人的全面特征。

對老年人的信息進行再次梳理和補充，形成本研究的社會學觀察數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)梳理采用半結(jié)構的方式，涉及老年人的個人過往經(jīng)歷、家庭和子女關系、社交與社區(qū)互動、與醫(yī)護人員互動及病歷資料的簡要歸納。

按照社會老年學的框架，整理出民族志、敘事性訪談、綜合健康評估中老年人對醫(yī)療和照顧需要的相關主題。即通過老年人的個人史、 家庭史、社交史、醫(yī)患互動經(jīng)歷、既往病史等，提煉出影響老年人醫(yī)療和照顧需要的促成和阻礙因素。

2 結(jié)果

2.1 老年人的個人史 也稱為人生經(jīng)歷敘事。對老年人社會層面的理解，需要對他們的人生經(jīng)歷有所了解和理解。

2.1.1 大歷史 從中國近代和當代史中可以得知，在老年人的童年、青年、中年等階段，發(fā)生過一些重大的社會事件，如辛亥革命(1911—1912年)、新文化運動(1915—1919年)、五四運動(1919年)、抗日戰(zhàn)爭(1931—1945年)、解放戰(zhàn)爭(1945—1949年)、抗美援朝(1950—1953年)、經(jīng)濟困難時期(1959—1961年)、文化大革命(1966—1976年)、改革開放(1978—年)、香港回歸(1997年)等。雖然不是每個事件都對老年人有同樣的影響，但對當下老年人的認知、信仰、行為、關系、態(tài)度等可以產(chǎn)生不同程度的影響。比如年紀最大的廖姓老人在過往的生活經(jīng)歷中，經(jīng)?；貞浀氖强谷諔?zhàn)爭時期，那個艱難的時候給她留下的受傷和長期腰痛。

2.1.2 小歷史 黃貝嶺村發(fā)生過很多可能影響老年人的事件。其張氏族群是明代遷深的廣府民系之一，與香港、東南亞地區(qū)有長久的淵源，并與東莞、寶安有歷史上的關聯(lián)[7]。1992年深圳農(nóng)村城市化進程，村委更名為“黃貝嶺靖軒股份有限公司”。2011年黃貝嶺村舊城改造項目正式啟動。

黃貝嶺社區(qū)外貌，與外界人對深圳“現(xiàn)代化大都市”的想象是不一樣的，而是有明顯的“村”的印記，最明顯的是牌坊和用來祭祀的小庭龕。村里大多的居民住宅，是在原各戶宅基地上蓋起的7～8層握手樓，衣服被褥等掛滿樓間和窗外。居民樓沒有電梯。街巷狹窄，遍布小商鋪、小飯店及麻將館，每家每戶的電表、水表密密麻麻地堆積在樓門口，網(wǎng)線、電線、電話線網(wǎng)織在樓間。某握手樓的墻上鑲嵌著1塊標牌，上書“黃貝嶺上村343號于一九九六年八月建成”。平時社區(qū)里人很多，操著各種方言口音，有忙忙碌碌的，也有懶懶散散的。另一廂，高聳的黃貝嶺新樓正在建設中。

本研究對象中很少有“土生土長”的黃貝嶺村老年人。大多數(shù)老年人(特別是女性)往往是在他們20～30歲從其他城市遷徙或嫁到黃貝嶺村的。以下是民族志記錄的數(shù)據(jù)(括號內(nèi)標注的是老年人的姓氏、性別及出生年)。

她出生在廣東惠州，未曾有正式工作，嫁到廣東河源，28歲時因其夫工作調(diào)動，從河源跟隨丈夫搬遷到黃貝嶺村。(陳，女，1938)

她出生在鵝公嶺(毗鄰東莞市，現(xiàn)為深圳龍崗區(qū))，30歲時離異后改嫁到黃貝嶺村。(黃，女，1928)

他出生在河源，50年前因工作調(diào)動從河源搬到黃貝嶺村。在外地人看來，他是黃貝嶺村人，但從黃貝嶺本村張氏一族來看，他又是外來人。(陳，男，1937)

他1962年始居住在黃貝嶺村，隸屬于245團41支隊，鎮(zhèn)守深圳-香港邊防。其妻子身份為香港居民。(彭，男，1934)

她出生在深圳上步蔡屋圍，17歲結(jié)婚時搬到了黃貝嶺村，經(jīng)常和別人說自己年輕的時候是村里的生產(chǎn)隊長。(鄭，女，1929)

她出生在河源，育有二子，大兒子在深圳工作。1992年始隨大兒子遷至黃貝嶺村，現(xiàn)與大兒子一家同住。(李，女，1939)

她出生在香港，1938年嫁到了黃貝嶺村。(廖，女，1918)

2.1.3 外觀和精神狀態(tài) 老年人們表現(xiàn)出時代性的著裝，并具有個性化的情緒表現(xiàn)。對自身形象的打理和維護，折射出老年人遵從自己的社會角色。

她總是梳著整齊的頭發(fā)，在木棉花盛開的季節(jié)，一定會用黑色夾子和紅色繩子綁著兩朵木棉花作為頭飾，神采奕奕，非常愛笑，風趣幽默，說話得體。問及心境狀態(tài)，她不認為自己經(jīng)常有抑郁或難過的心情。她情緒良好。(鄭，女，1929)

她喜穿黑色盤扣衣服，頗具三四十年代的特點。給人感覺很精干，平素喜笑。常在巷子口的鹵水店坐著看人來人往。這次骨折后活動不便，不能照常每天乘坐公共汽車去固定地方喝早茶，因此感到郁悶和不高興。(廖，女，1918)

她喜穿50年代的花色衣物，整潔，精神尚可，心情良好。(黃，女，1928)

她常常是笑著的，衣著干凈整潔，精神爽朗。(陳，女，1938)

他性格固執(zhí)，較為開朗，易激動，衣著常常是污濁的未及時更換的。(彭，男，1934)

他臥坐在沙發(fā)里，情緒顯低落，尿袋拴在身邊的四腳拐上。聽到我們的腳步聲和問候聲，他的臉上掛上了笑容。意識清楚，談話中經(jīng)常說“我以為…”。(陳，男，1937)

他顯緊張，衣著稍邋遢，不修邊幅，交談一會后就會提出需要去洗手間，步行時肩背筆直和小碎步。精神很好，情緒歡欣。妻子不久前去世，但沒有感覺到他有任何的喪親之痛。(張，男，1952)

2.2 老年人的家庭史 每個老年人都有自己的故事。特別是他們自己的原生家庭和家族關系，童年、青年、中年、老年的生活環(huán)境，工作和職業(yè)，自己認為的最重要的生活事件，對自己影響最大的人等。這些經(jīng)歷與他們當下的社會角色和交往方式有關。而且這些故事有明顯的性別之間的不同。

2.2.1 老年人的原生家庭和早期經(jīng)歷(包括文化教育) 絕大多數(shù)老年人出生地不在黃貝嶺村，因此他們的幼年、童年、青少年時期受到出生地的文化和環(huán)境的影響(而非黃貝嶺村的環(huán)境)。

她出生于大地主家庭，是家中的么女，在土改時期作為“開明地主”逃過一劫，經(jīng)歷過有奶媽和丫環(huán)的富裕生活，也經(jīng)歷過最艱苦的饑荒年代，早年的私塾教育讓她認識很多字，并喜歡看書。丈夫去世后，開始信奉基督教，喜歡讀圣經(jīng)，近1年因為視力減退而減少了閱讀時間，開始出現(xiàn)抑郁情況；早期的艱苦生活讓她對現(xiàn)在的生活感到滿足，充滿希望。她很有主見，不喜歡子女們的過多干涉；喜歡制作衣服和鞋子，常常將家人的衣服改制成孫女的衣物。(李，女，1939)

2.2.2 老年人的配偶 婚姻關系及其照顧作用：老年人在家庭中橫向的是夫妻關系，夫妻可能互為照顧者，不過客家傳統(tǒng)文化中女性老年人的照顧者和服從者的角色更突出。她們在丈夫在世或與子女同住的情況下，往往定位在照顧者角色的給予功能上，而相對忽視自身的被照顧者角色。她們不傾向于表達出自己的感知醫(yī)療需要。甚至可能故意地忽略或否認自己的生活或健康問題。本研究8例老年人中有5例配偶已經(jīng)離世，實際上配偶互為照顧者的老年人只有1對。因此，從婚姻關系的角度考慮老年配偶之間的相互照顧，可能性較低。

她的丈夫(陳伯，78歲)有前列腺增生，長期留置尿管，還患有冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病，平素無法自理，也不能出門，以往都是她在照顧丈夫。1年前她在深圳市第一人民醫(yī)院確診為中風，然后就不再能照顧她丈夫的生活起居了。但是現(xiàn)在問起她，她會否認自己得過中風。目前和丈夫住在1樓，負責幫助丈夫夜間排尿。(陳，女，1938)

他的妻子與小女兒一起住在3樓。但他自己住在同一棟樓的8樓，與妻子長期分居，平素生活互不干涉。(彭，男，1934)

她的丈夫于8年前因病去世，她后與大兒子同住，認為照顧兒子的一日三餐是自己最有價值的事情，即使在腿腳無法長期站立的情況下。(李，女，1939)

她一直獨居，丈夫已離世。她不愿與大兒子和兒媳婦同住，為在香港謀生的二兒子守著1樓的房子，她是本次綜合健康評估中年齡最大的老人。(廖，女，1918)

2.2.3 老年人的子女 與子女關系及其照顧作用：老年人在家庭中縱向的是子女關系，傳統(tǒng)意義上，老年父母是被照顧者，子女對父母的反哺視為孝，不過會或多或少地明確或潛在地被子女看成負擔。當下這一代老年人，往往有多個子女，名義上老年人多由男性子女照顧；但實際上女性子女或?qū)O子女更傾向于成為老年人的照顧者(而且可能順帶加上女婿，成為下一代家庭的照顧對象)。在丈夫不在或過世的情況下，女性老年人則有了從照顧者向被照顧者角色的轉(zhuǎn)變機會，成為子女的照顧對象。

她育有二子一女，目前主要由女兒和女婿照顧，女兒、女婿、外孫女均住在同一棟樓。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)最了解她情況的是她的女兒。她與女兒和女婿關系良好，常在家中協(xié)助日常生活需要，例如煲飯、洗菜、熱菜等，其他由女兒負責。家庭對她的照顧近期因為女兒的新寶寶的出生而相對減弱。讓社康醫(yī)護人員定期來家巡診是她的女兒要求的。(黃，女，1928)

她育有一子一女，24歲時丈夫帶著兒子到國外，后丈夫過世，兒子一直留在國外，未有聯(lián)系。身邊一起生活超過10年的親密人士是她的女兒。她目前與女兒和女婿同住，孫子女在外讀書。平時和生病時主要是女婿照顧。女兒今年60歲，已退休。她的生活起居和飲食均是由女兒負責，女兒和女婿對她是非常服從的。(鄭，女，1929)

她育有2個兒子，其中大兒子在深圳工作。丈夫于8年前因病去世。她目前與兒子、兒媳婦、孫女同住，生病時主要是兒子、兒媳婦日常照顧。她非常固執(zhí)，身體不適時首先求助偏方，不到萬不得已，不會聽從兒子、兒媳婦的建議。(李，女，1939)

他有三女一子，均居住在深圳。現(xiàn)在他與小兒子同住。他外出必須有家人陪同，常由兒子陪同到社康中心。他自己說“我不需要照顧”，但根據(jù)他的兒子介紹，以往的日常生活都是由子女和妻子照顧，生病時主要是子女照顧。(張，男，1952)

她有二子一女，其中大兒子在深圳黃貝嶺村，二兒子在香港；女兒在深圳，固定在每日的下午兩點打電話給她問好。(廖，女，1918)

他有二子一女，以前主要是由他的妻子照顧，近半年來由兒子們照顧，二兒子負責藥物和醫(yī)療，大兒子、兒媳婦負責日常起居。子女習慣晚起，他常早早醒來一直在床上躺著，無法活動。(陳，男，1937)

由于長期為家庭付出的角色定位，使得女性老年人不習慣于表達自己的感知需要，通常是由子女來代為表達的，尋醫(yī)行為通常由子女來代理。當然，代際關系是一個長期的動態(tài)過程，如果父母與子女長期的關系緊張，也會造成這種“代理關系”的復雜性。

他與子女們住在同一棟樓，但村長曾提及他年輕時和子女相處有過重大沖突，村民們都覺得他太過固執(zhí)，做事情不合情理，很理解他的子女們不會積極主動照顧他。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，比較了解他情況的是他的女兒?；旧隙际撬约阂粋€人來社康中心，沒有其他人陪伴。(彭，男，1934)

在問及她是否需要有人照顧時，她說“不需要”。但同時抱怨子女及兒媳婦不常來看她。她的子女告訴醫(yī)生說，“老人偏愛香港的兒子，要給小兒子守著家里的房子”。這次骨折后，她認為子女不常來看她和照顧她，生活沒有人照顧，且無法外出，因而心情低落，常賭氣說“這么大年紀了，死了還更好”。因為她摔倒骨折，急需照顧者，深圳的兒子和兒媳婦貌似態(tài)度不積極，醫(yī)生巡診時發(fā)現(xiàn)她是由香港的兒媳婦照顧的，香港的兒媳婦是帶著怨氣的，不斷向醫(yī)生表明她放棄了香港的高薪工作和家庭，回到大陸來照顧老人，失去了自己的工作、家庭和社交環(huán)境，自己犧牲很大。家人對于她的疾病態(tài)度是順其自然。(廖，女，1918)

大多數(shù)老年人表現(xiàn)出強烈的自主和自理生活的愿望。不希望成為子女的負擔，并盡力表現(xiàn)出自己的價值。

她不愿意家人了解她的情況和干涉她的做法，所以家里沒人知道她的血糖情況及服藥情況。醫(yī)生從她的孫子那里得知，“老人喜歡自己照顧自己，不喜歡家人過多管束和過問”。她說去醫(yī)院看病的時候，有時是家人提出和陪同的，有時則是自己主動提出的。慢性病復診或取藥時，常常是自己到社康中心，偶爾是二兒子陪同。(陳，女，1938)

她是糾結(jié)的。近年來因聽力、視力及活動能力等明顯不如以前，她自覺對家人幫助不大，反而會拖累家人，所以她口頭上主動提出，“如果自己不能照顧自己，要到老人院去住”。她是基督教徒，曾要求到基督教徒舉辦的養(yǎng)老院住。但其實內(nèi)心最希望的是在家中養(yǎng)老，和家人在一起。她特別喜歡兒子，對兒子有深深的依賴，覺得有生之年要照顧好兒子的飲食起居。(李，女，1939)

即使眼睛看不清，他依然掌管著家中的財政大權，經(jīng)常資助自己的妻子、兒子、孫子的日常開銷。臥室的書桌是帶鎖的，鑰匙由他掌管，據(jù)家人稱里面是地契、存折、現(xiàn)金等。(陳，男，1937)

她希望掌控自己的用藥，不希望家人輔助。她相信自己的能力，經(jīng)常說年輕的時候是村里的生產(chǎn)隊長。她告訴家人她可以自己照顧自己。(鄭，女，1929)

2.3 老年人的社交史 老年人的醫(yī)療和照顧需要以及尋求服務行為，受到他們“社會人”角色的影響，包括與家庭之外的個體(好友)或群體(社區(qū))的關系。這些社交或社區(qū)關系是老年人與“醫(yī)學外行人”的關系。對老年人對醫(yī)療和照顧需求的選擇，包括對醫(yī)療服務信息獲得和認可程度，具有突出的影響。

2.3.1 家庭伙伴 包括保姆、親屬和其他人。老年人是不情愿讓保姆進入家庭的。即便是有阿姨(保姆)，也大多不是社會上的老年人服務，而是通過關系或熟人介紹的，這樣可以“放心”。保姆的責任主要是生活起居或飯食準備，基本上不能代理老年人去尋求醫(yī)療服務。也有個別超過5年的家庭外照顧者，為老年人及其家庭提供長期的穩(wěn)定的服務，成為較長時間內(nèi)的“家庭成員”之一，但僅限于這位老人。老年人對家庭外照顧者的考量，主要是在獲得幫助、保證安全、自身價值等多方面的平衡考慮。

他自己說不需要別人照顧，拒絕請阿姨照顧?；旧隙际亲约阂粋€人來社康中心，沒有其他人陪伴。(彭，男，1934)

她丈夫不愿請保姆，樓上的兒媳婦會每日定時做好飯菜。(陳，女，1938)

她目前尚能簡單自理。在家里最經(jīng)常或最喜歡做的事情是煮飯，體現(xiàn)自我價值。她說“自己不需要別人照顧”。(黃，女，1928)

家人及他均拒絕專業(yè)陪護，認為不安全。(陳，男，1937)

他的兒子說他指定1個家人(他的弟弟)每個月帶到康寧醫(yī)院，找1位退休的醫(yī)生開藥。(張，男，1952)

她骨折后，家人請了不同的陪護，均被她以各種各樣的理由辭退。(廖，女，1918)

2.3.2 社區(qū)伙伴和社區(qū)互動 老年人是否有社區(qū)的伙伴，主要取決于幾個方面的因素：性別、社交愿望、社交能力、社交網(wǎng)絡、軀體活動能力。老年人社交與醫(yī)療和照顧需要有關的，是他們獲得和給予非正式的“醫(yī)學外行人信息”、半正式的“傳統(tǒng)或替代措施”以及對“正式服務的觀點或看法”。

本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)男性老年人是孤獨的，是受限或自限的。他們生活在自己有限的圈子里，甚至獨自生活。他們與深圳紛紛擾擾的世界以及與自己生活的社區(qū)有很大的距離。

他平素一個人生活，偶爾在自建樓的樓下坐著，偶爾和村里的老人聊天。他喜歡獨處，自己住在頂層小閣樓，房間雜亂污濁，但不愿他人收拾，喜歡自由自在地在屋頂睡覺，在樓頂有自己的雜物間，堆滿廢舊的電器，并拼裝出新的電器。(彭，男，1934)

在外地人看來，他是黃貝嶺村人，但從黃貝嶺本村張氏一族來看，他又是外來人。他意識清楚，談話中經(jīng)常說“我以為…”。社交活動很少，幾乎整天待在家里聽電視。因不愿讓村里人看到自己坐輪椅及帶著尿袋的樣子，極少外出。(陳，男，1937)

他長期患精神疾病，社區(qū)中的居民都了解他的情況，對他比較疏離，大家都認為他是“精神病”。在與外界進行正常對話和交流時，可以感覺到他是緊張的，有點無所適從。(張，男，1952)

然而，女性老年人則有更多的社交互動，包括將近百歲的老年人，以及有骨關節(jié)炎的老年人。不同性別老年人與社區(qū)的互動方式和程度值得注意，這與他們尋求社區(qū)支持和醫(yī)療服務有直接關系。

她喜歡每天和同村的女伴一同前往私人診所做針灸，感覺那是一個每天固定的必須的行程，是一天中重要的活動，有價值，有意義。家人明知老人容易被騙，卻認為老人能自己做主買東西會顯得高興，所以支持她的所有決定和行為。(陳，女，1938)

老人喜歡社交，常常出去做運動，喜歡在社區(qū)運動場所做仰臥起坐和掉手，常因旁人的驚訝而沾沾自喜。還喜歡和巡診的人員講年輕時候的故事。(李，女，1939)

她常靜靜地在巷子口的鹵水店里坐著，看人來人往。自己拄著拐杖購買食材、坐公交車到雙喜酒樓喝早茶等?，F(xiàn)在她的視力及聽力明顯下降。以往，她是一個社交活躍的老人。村里很多老人都認識她，喜歡稱呼她“水婆”(隨夫名)。她以能干、助人為樂、長壽，在黃貝嶺村很有名氣。(廖，女，1918)

平素喜歡外出到屋門的小菜市場，和老鄰居們聊天。(黃，女，1928)

2.3.3 社區(qū)活動 老年人參與社區(qū)活動是有限的。黃貝嶺有一年一度的張氏家族慶典活動，但這不是老年人日常社區(qū)活動的常態(tài)，而且也非村中每個老年人都相關的活動。社區(qū)有一些非正式的活動，比如打麻將、玩紙牌、跳廣場舞，往往并不是黃貝嶺村老年人的活動。黃貝嶺村有1個社區(qū)公園，但進門前陡峭坡路，讓很多腿腳有問題的老年人望而卻步。

她生活作息時間較為規(guī)律，每天晨起早餐后吸氧，然后出門活動，常常和幾個談得來的伙伴在上村轉(zhuǎn)彎口平臺處閑坐聊天，并以此得知村里發(fā)生的事情和社會服務情況(如社康中心提供免費疫苗注射等消息)。(鄭，女，1929)

2.3.4 主要信息來源渠道 老年人獲得信息的渠道是多樣的。有的是通過“媒介”，如廣播電視等；但大多是口耳相傳，如與家人、親屬及朋友的交談。相對而言，對于健康和照顧方面的正式信息是比較少的。老年人獲取社區(qū)信息存在諸多障礙，包括認知能力、信念、精神健康狀態(tài)、感官功能等。

她被醫(yī)院診斷為骨性關節(jié)炎。她認為這個問題非常常見，因為她的老朋友們都有這個問題。她喜歡看電視，主要是新聞和健康相關節(jié)目。也非常喜歡安靜地看書，但由于近幾年視力不好，減少了看書時間，她覺得缺少了很多樂趣。喜歡自己使用搜集來的偏方。曾有一段時間受虛假“玉石床”迷惑，強烈要求家人購買。(李，女，1939)

她很容易輕信藥店或推銷人員的推銷，買回來很多保健品控制血糖。(陳，女，1938)

她的視力及聽力明顯下降，在與人交談時，常因聽不清誤解對方的話語，常因聽不清而搖頭并大聲笑著告知“我聽不到的”。(廖，女，1918)

2.4 老年人與醫(yī)護人員、醫(yī)療和照顧機構的關系 老年人與醫(yī)護人員的互動是社區(qū)互動的一部分。本研究關注的是老年人的醫(yī)學和健康服務感知需要和利用的影響因素，所以把這個特定的部分單列出來，即老年人與“醫(yī)學內(nèi)行人”的關系。

2.4.1 與醫(yī)療機構和醫(yī)護人員的關系 所有老年人都有使用醫(yī)院服務和社區(qū)健康服務的過往經(jīng)歷。老年人對醫(yī)院住院服務的認知是比較復雜的。研究者觀察到，“老老人”(年齡80歲及以上)[8]多表現(xiàn)為對醫(yī)院服務的恐懼和逃避，而“年輕老人”(年齡60～69歲)[8]多表現(xiàn)為對醫(yī)院服務的依賴。從老年人在醫(yī)院就診或住院的病種看，主要是因為高血壓、糖尿病、腦血管意外、冠心病、跌倒損傷等復雜醫(yī)學問題。因此，老年人去醫(yī)院(而不去社康中心)并非能簡單地解釋為“不信任社區(qū)醫(yī)生”，而是社康中心不具備解決緊急和復雜醫(yī)學問題的功能。

根據(jù)其家人回憶，他10年前發(fā)生第1次中風，在市第一人民醫(yī)院就診。3年前他再次中風，依然在同一家醫(yī)院就診。不過，兩次中風都沒有留下言語障礙和肢體活動障礙。第1次中風后，他不愿意按照醫(yī)生的囑咐服藥，自己把藥停了，而且矢口否認自己10年前患過中風。他很抗拒去醫(yī)院。(彭，男，1934)

1年前她患中風，半年前因血糖過高出現(xiàn)酮癥，住院治療調(diào)整用藥后，因家中缺乏藥物監(jiān)管以及藥物使用不規(guī)范，再次出現(xiàn)血糖過高的情況。初期是拒絕去醫(yī)院的，通過全科醫(yī)生的多次溝通，她嘆了氣說“躲過了4 d，還是躲不過，還是要去醫(yī)院”。(陳，女，1938)

據(jù)家人講，她不愿意去醫(yī)院和看醫(yī)生，經(jīng)過多次溝通后，在家人陪同下，她去醫(yī)院接受了腎內(nèi)科?？茩z查，結(jié)果顯示腎功能不全代償期。她不喜歡去醫(yī)院，認為自己年紀很大了，去醫(yī)院就代表著病很重了，“去了醫(yī)院，可能就回不來了”(忌醫(yī)或畏醫(yī)心理)。(黃，女，1928)

他患有慢性阻塞性肺疾病，常在季節(jié)更替時并發(fā)肺部感染入院治療。最近一次入院是2016年3月，給予了抗感染、解痙、排痰等治療。他自己常說“我控制了吸煙量，呼吸就會好一些，免得去醫(yī)院”。很希望能減少發(fā)病次數(shù)。(陳，男，1937)

47年前(約40歲時)被診斷直結(jié)腸癌，在市第一人民醫(yī)院手術治療，目前未服藥。她說，生病不舒服的時候首先想到的是去醫(yī)院。近期因醫(yī)護人員的定期巡診，她有不適時第一時間會想到全科醫(yī)生。由于高齡老人在正規(guī)社區(qū)醫(yī)療機構靜脈輸液的受限性，其家人常找私人醫(yī)療機構上門注射中成藥物。(鄭，女，1929)

她1992年來深時，雙側(cè)膝關節(jié)疼痛，無法彎曲，在深圳市第二人民醫(yī)院診斷為骨性關節(jié)炎。她及家人均拒絕手術治療。自述天氣變化時，全身多處關節(jié)疼痛，膝關節(jié)明顯，喜歡自行拔罐、刮痧、艾灸等，拒絕到醫(yī)院。2012年急性發(fā)作時，自己選擇了中醫(yī)針灸及穴位注射療法。目前每3個月使用玻璃酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射，可以緩解疼痛。問她如果她生病不舒服需要治療時，想去哪里，她說“我不愿去醫(yī)院”。(李，女，1939)

他的兒子告知醫(yī)生，他從30多歲就已經(jīng)確診精神疾病，在康寧醫(yī)院確診，但具體診斷不詳。當問到“自己身體不舒服的時候會首先想到去哪里看病”，他自己不會回答，目光轉(zhuǎn)向他的家人，他的家人回答是“去醫(yī)院”。(張，男，1952)

最近在村中修路期間，她在家門口的巷子里不慎跌倒，被鄰居告知家人，家人第一時間打電話到社康中心，希望上門查看，全科醫(yī)生查看后，聯(lián)系了羅湖醫(yī)院骨科專家，轉(zhuǎn)診到骨科并確診為右側(cè)股骨頭遠端楔形骨折，在醫(yī)院予石膏固定，她不愿意住院，送回家靜養(yǎng)。醫(yī)護人員定期巡診，防止褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥，拆除石膏后康復師介入給予松動關節(jié)，協(xié)助她下床活動。(廖，女，1918)

本研究對象都使用了社康中心的醫(yī)護服務，包括門診服務和入戶巡診服務。老年人與社區(qū)醫(yī)生的關系，明顯比醫(yī)院長久，通常是慢性病的波動與調(diào)整用藥的原因。社區(qū)醫(yī)護入戶巡診以及家庭病床服務進一步拉近了雙方的距離。信任關系的建立也有助于為“老老人”提供最適合的協(xié)調(diào)醫(yī)療服務。

他不喜歡當病人。不過近來全科醫(yī)生與他多次接觸后，他逐漸信任全科醫(yī)生，并開始接受全科醫(yī)生的建議，有規(guī)律地服藥，也會因普通急癥來社康中心就診?，F(xiàn)在問他“自己身體不舒服的時候首先到哪里找醫(yī)生？”他說會先找自己熟悉的全科醫(yī)生，慢性病復診會到社康中心來。(彭，男，1934)

她說在自己身體不舒服的時候，會去醫(yī)院看病。最近全科醫(yī)生利用政府給老年人免費接種流感和肺炎疫苗的機會，說服她抽血復測血糖，發(fā)現(xiàn)空腹血糖22.0 mmol/L，糖化血紅蛋白10.3%。當時醫(yī)生建議她進一步檢查，她是拒絕的，理由是她的孫女的寶寶剛出生，避免自己成為負擔。醫(yī)生與她多次溝通，終于說通她在4 d后再次到社康中心復查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)空腹血糖26.0 mmol/L。全科醫(yī)生給她轉(zhuǎn)到醫(yī)院治療，并和她約定，等她出院后，讓全科醫(yī)生來管理她的胰島素用量和藥物服用情況。她欣然同意了。醫(yī)生也很高興，發(fā)現(xiàn)患者心里有了與全科醫(yī)生建立長期關系的愿望。(陳，女，1938)

據(jù)家人講，她不愿意去醫(yī)院和看醫(yī)生，不能或不愿意提供自己健康的詳細情況，不愿意談及自己有多少慢性健康問題，也不情愿接受醫(yī)療服務和治療，總是顯得很被動地接受服務。醫(yī)生每次家訪時，她總是告訴醫(yī)生她在積極服用藥物，不過每月的藥品購入記錄提示她存在明顯漏服藥物的現(xiàn)象。在問及需要醫(yī)療服務的時候首先想到去哪里找醫(yī)生，她說“不舒服或者拿藥的時候會去社康中心”。(黃，女，1928)

他的視力明顯下降(已行白內(nèi)障手術)，不過聽力尚可，由于長期留置尿管，需要定期更換尿管，他對每一位醫(yī)護人員都非常熟悉，他能靠說話聲音準確判斷曾來過家里的醫(yī)生和護士。聽到我們的腳步聲和問候聲，臉上掛上了笑容。他說在自己身體不適時首先需要醫(yī)生上門就診，慢性病復診會由家人到社康中心代開。(陳，男，1937)

她說，慢性病拿藥或復診主要是就近到社康中心。她似乎比較配合巡診醫(yī)生的建議，比如她使用高血壓藥物，曾多次監(jiān)測血壓偏低，醫(yī)生與她溝通讓她停服某些藥物，她滿口答應。不過醫(yī)生下次家訪時卻發(fā)現(xiàn)她沒有按照醫(yī)生的建議停服藥物，經(jīng)常忘記自己該吃什么藥物。醫(yī)生認為她需要進行藥物管理的介入，比如藥盒的使用。她在初期是帶抗拒情緒的，但也逐步在接受。(鄭，女，1929)

她身體不舒服的時候(比如疼痛)首先會跟兒媳婦講，如果她生病、不舒服需要治療，她說“我不愿去醫(yī)院”，而是想到使用“外行人策略”，喜歡使用自己從書本上搜集來的偏方。她說，如果是慢性病拿藥或復診，會到社康中心來。(李，女，1939)

以前沒有骨折之前，她常自己來社康中心取慢性病藥物，現(xiàn)在她說在自己身體不舒服的時候，首先會想到要全科醫(yī)生上門給她看病，復診或取藥也會到社康中心。(廖，女，1918)

2.4.2 與照護機構的關系 老年人具有強烈的“自己家”的信念。無論是獨居孤寡的老年人，還是與子女或配偶同住的老年人；無論是能夠自理，或者不能自理的情況下，都希望在自己家中養(yǎng)老。老年人的這個愿望，顯然是對當下的照護機構養(yǎng)老計劃的挑戰(zhàn)。自己家的信念，也與他們期望的自主性、獨立性和社會價值有關。為更好地響應老年人的愿望，發(fā)展居家養(yǎng)老服務，以及就近的基本醫(yī)療服務，符合以人為本的原則。

她在家里最經(jīng)?；蜃钕矚g做的事情是煮飯。她說“自己不需要別人照顧”。(黃，女，1928)

他現(xiàn)在有退休金和自建房的房租收入?；加星傲邢僭錾?，長期留置導尿；肢體功能嚴重受限，行走困難，通過四角拐輔助。即使這樣，他也希望在家養(yǎng)老。醫(yī)護人員上門巡診一段時間后，再次詢問他是否愿意到照護機構，表明照護機構里的服務人員就是目前他熟悉的醫(yī)護人員，他的原有觀點動搖了。(陳，男，1937)

因為她是基督教徒，曾要求到基督教徒舉辦的養(yǎng)老院住。但其實內(nèi)心最希望的是在家中養(yǎng)老，和家人在一起。她每天把自己收拾得整齊干凈。做好飯，等兒子、兒媳婦下班回來吃，自己笑瞇瞇地坐在那里看孩子們吃飯。(李，女，1939)

2.5 老年人的既往病史 在民族志研究中納入醫(yī)學史的內(nèi)容，是本研究作者的身份(全科醫(yī)生)所決定的。這是常見的病案報告的主要內(nèi)容。以主要疾病標簽作為記錄，同時反映共病問題。

研究者按照主要醫(yī)學診斷，對參加本研究的每例老年人各給予1個病種標簽，目的是探索病種類型和疾病軌跡對老年人感知需要以及服務利用的影響。研究發(fā)現(xiàn)：(1)老年人都是多個慢性病共存的，不存在單一病種標簽；而且在各種疾病中，影響其生活質(zhì)量的疾病，不一定是醫(yī)學上主要診斷的那個病種。(2)老年人的病種類型以及共病的復雜性，與老年人感知需要和服務利用缺少必然的聯(lián)系，即老年人尋求和利用服務行為的相似性，多是由他們的健康信念和自我價值決定的。甚至有些老年人否認自己的疾病，是考慮到自己照顧者的角色、自己“老有所用”的價值、決策和日常生活的獨立性，以及避免成為家人的負擔。

他矢口否認自己10年前患過中風。第1次中風后，不愿意按照醫(yī)生的囑咐服藥，自己把藥停了。他否認高血壓和糖尿病病史，自報有慢性阻塞性肺疾病(52歲時診斷)。他曾接受過一段時間的上門康復理療，后因為自覺緩解不明顯，不再繼續(xù)。(彭，男，1934)

她說自己58歲時診斷為糖尿病，推斷到至今已經(jīng)有20年了。她還說3年前診斷為高血壓，最高血壓達180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。但是現(xiàn)在問起她，她會否認自己得過中風。(陳，女，1938)

發(fā)現(xiàn)她患有腎功能不全、糖尿病(58歲時診斷)、中度缺鐵性貧血、高尿酸血癥、高血壓(70歲時診斷)，雙眼已行白內(nèi)障手術。但當問及她有哪些長期慢性的問題時，她自己只說有高血壓。有長期關節(jié)疼痛病史，以膝關節(jié)為主，肢體功能稍受限。(黃，女，1928)

他患有慢性阻塞性肺疾病，前列腺增生，長期留置導尿，因心肺功能差無法行前列腺微創(chuàng)手術。此外，還患有冠心病(5年前診斷，置入了4個支架)和高血壓(20年前診斷)。視力明顯下降(已行白內(nèi)障手術)，不過聽力尚可。肢體功能嚴重受限，行走困難，通過四角拐輔助。(陳，男，1937)

47年前患直結(jié)腸癌，術后一直有便不盡感，常跑廁所，家中廁所需要經(jīng)過一條狹長的沒有扶手的過道，且為蹲廁。她說自己體檢時發(fā)現(xiàn)有高血壓和糖尿病，17年前診斷患慢性阻塞性肺疾病。記憶評估結(jié)果較差。(鄭，女，1929)

2012年來深時雙側(cè)膝關節(jié)疼痛，無法彎曲，診斷為骨性關節(jié)炎。肢體功能嚴重受限，居家日常生活沒有影響，雖不能久站，她依然堅持給家人提供飯菜，她認為這是她的價值所在，她覺得自己被需要而滿足。她還自報患有高血壓(10年前診斷)，但未規(guī)律服用藥物。(李，女，1939)

他的兒子告知醫(yī)生，他從30多歲就已經(jīng)確診精神疾病(具體診斷不詳)。B超提示有前列腺增生。他說患有長期的慢性咳嗽，63歲時診斷為慢性阻塞性肺疾病。記憶測驗中不能正確重復3個名詞。(張，男，1952)

視力及聽力明顯下降，視力受損沒有聽力明顯，但她歸家自己開門時，主要是靠手摸鑰匙孔，因為自己獨自打理生活，加上耳聾目盲，嚴重地影響到了她的健康和生活質(zhì)量。自報患有高血壓(70歲時診斷)。醫(yī)生在最近一次巡診時，發(fā)現(xiàn)她出現(xiàn)明顯的心律失常。(廖，女，1918)

3 討論

3.1 全科醫(yī)生做民族志研究的意義 人的老化既是生理現(xiàn)象，也是心理和社會現(xiàn)象。當用統(tǒng)計數(shù)字表達老年人的醫(yī)療照顧需要和利用程度時，同時也要考慮到數(shù)字無法表現(xiàn)出來的老年人的特點，以及在尋求和獲得服務中的非結(jié)構化的影響因素。全科醫(yī)學服務最關注的是“這個老年人”的個人生活經(jīng)歷、家庭和朋友、社區(qū)和環(huán)境、健康信仰以及過往與醫(yī)學系統(tǒng)的互動經(jīng)歷，與他/她的健康感知、服務尋求行為的關聯(lián)性。全科醫(yī)生首先要了解老年人，才能提供更相關和有效的醫(yī)學服務，對老年人的理解以及他們的社會屬性和互動，是全科醫(yī)學服務中人文科學應用的獨到之處。

社會老年學是老年學的分支，它關注的是個體和社會老化的社會層面因素，加強老年人的社會健康，并有助于改善軀體和心理健康。民族志法是一種傳統(tǒng)的社會學研究方法。我國對老年人最早的民族志研究是上世紀50年代的新疆百歲老人調(diào)查[9]。本研究有3個方法學上的特點。第一，使用直接觀察，而不是對假設的檢驗，它最大的研究興趣在于發(fā)掘人們行動和社區(qū)事件的潛在原因。研究者是全科醫(yī)生，每周進行家庭病床和入戶巡診服務，具有直接觀察的客觀條件；研究者是關注老年醫(yī)學的全科醫(yī)生，并具有心理學和社會學研究興趣，具有拓展思路和跨學科研究的主觀動機。第二，它不像試驗研究那樣要排除各種因素，讓研究對象脫離現(xiàn)實地尋找或重復某個干預的純效果，而是觀察現(xiàn)實生活中人的日常、自然和復雜的狀態(tài)，因此觀察結(jié)果具有明確的現(xiàn)實性和不可重復性。第三，從參與者自己的視角來描述和解釋他們的行為，進而發(fā)現(xiàn)他們在某個具體活動上相似和不同表現(xiàn)的原因。在本研究中，研究者是通過老年人自己的觀點和看法，解釋老年人在尋求醫(yī)療和照護服務上具有相似性和不同性的原因。

本研究采用“現(xiàn)實主義故事”的寫作方法，力求盡可能真實地再現(xiàn)觀察到的老年人觀點和看法，從老年人的視角來描述過程并發(fā)現(xiàn)結(jié)果，并對老年人的行為進行表述，同時對老年人的思想進行推斷[3]。比如，個人史、家庭/家族關系/代際關系特點、社交以及與醫(yī)療系統(tǒng)的互動特點，對老年人的感知和表達需要、尋求和利用服務行為的影響。

本研究對于全科醫(yī)學的意義，在于完善現(xiàn)代醫(yī)學模式的視角，從生物-心理-社會多維度了解老年人的醫(yī)療和照顧需要，從而使醫(yī)學和照顧服務更具有相關性和響應性，完善以人為本的老年服務。臨床醫(yī)生困惑的是，大多數(shù)老年人有明確的軀體問題，也有很多證據(jù)表明老年人普遍存在身體和心理健康需要，但為什么很多老年人不來尋求醫(yī)學和照顧服務。本研究就是在嘗試回答這個問題。醫(yī)學傳統(tǒng)上是對患者軀體健康的關注。通常，醫(yī)學和健康工作者首先給老年人掛上醫(yī)學或心理學的標簽，但對老年人的感知需要的了解比較蒼白，原因之一是對老年人的社會問題缺乏足夠的關注。全科醫(yī)學與其他臨床醫(yī)學最大的不同，是先看人后看病，不僅是對病的醫(yī)學診治，更是對人的整體照顧。對老年人的服務，不僅需要專業(yè)人員的醫(yī)學知識和技能，同樣也需要對老年人生活過的年代和他們的人生重要事件有所理解。當前正在提供全科醫(yī)學和照顧服務的醫(yī)護人員，與老年人具有不同的人生經(jīng)歷和文化，沒有老年人所具有的生活體驗，因此造成同理心和響應性不足的問題。而民族志研究給了全科醫(yī)生一個了解老年人、走進他們生活、理解他們信念和感知的機會，從而設計和提供更具響應性的服務。

3.2 “老老人”的醫(yī)療和照顧需要表達的相關因素

3.2.1 特定代際老人的生活經(jīng)歷所形成的感知需要和認知 嬰兒潮出生群組(1950—1960年)是人類歷史上在其兒童和青少年就具有消費能力和市場影響力的人群，并以此創(chuàng)造特定出生群組的文化[10]，他們不想按照祖輩的方式老去，甚至不想掛上老年人的標簽。本研究對象絕大多數(shù)是嬰兒潮之前出生的老年人，在老年學中給他們的標簽是“老老人”，他們依然保持著祖輩傳下來的養(yǎng)老傳統(tǒng)，比如女性的照顧者角色、不想成為別人負擔的犧牲者角色、堅持終老在家的傳統(tǒng)習俗。這些老年人往往是家庭病床和入戶巡診的潛在對象。

當下的“老老人”與正在進入老齡的“年輕老人”有明顯的不同。與嬰兒潮群組不同的是，當下“老老人”自己的經(jīng)濟能力和文化程度較低，健康素養(yǎng)水平和經(jīng)濟支付能力亦較低，所對應的是較弱的尋助行為和醫(yī)療需求。他們依然承接“重男輕女”的傳統(tǒng)信念，比如希望把財產(chǎn)傳給男性子女，擔當男性子女的依附對象，很少提出自己的健康訴求，即便有病痛也與家庭中其他女性成員溝通。他們也在努力地維持自己的生活自主能力，但這是出于利他主義基礎上的，即避免自己成為下一代的負擔。因此，應該意識到為嬰兒潮群組設計的醫(yī)療和照顧系統(tǒng)，并不能很好地響應嬰兒潮之前出生的老年人的需求。

同時應該注意到的，是老年人的社區(qū)歸屬和被社區(qū)認可[11]。社區(qū)宣稱的文化儀式(比如張氏家族一年一度的盆菜宴)雖可能不是具體某老年人信念的文化原基，但可以在文化熔爐中交融出這位老年人的次生文化。本研究老年人的出生地和原生家庭并非在現(xiàn)在的社區(qū)，他們后來的遷入攜帶了原文化，與現(xiàn)社區(qū)的主流或其他文化融合。嫁入或遷入黃貝嶺村的老年人，都得到主流族群(張家)的認可，老年人也同樣認為自己是“張家人”。社區(qū)舉行重大祭祀活動時，平素不出門的老年人都會趕在那一天出門，到祠堂幫忙。女性老年人是否參加祠堂祭祀，取決于她們是否被貼上并接受夫家所在社區(qū)的文化標簽。不過，雖然老年人的原文化被當?shù)氐闹髁魑幕蛡鹘y(tǒng)所掩蓋，然而在兒時和青年時期建立起來的價值和信念依然存在，在特定的情境下被激發(fā)和展現(xiàn)出來，并傳遞給下一代。

顯然，這與嬰兒潮群組和當代主流的社會意識是有所不同的，后代和當代的人們“我”的意識更加強烈，強調(diào)個體獨立的思想和作為。另外作為全科醫(yī)生的研究者本人，認為社康醫(yī)護人員的社區(qū)歸屬(community belonging)和被社區(qū)認可(community acceptance)也是需要進一步加強的，只有自己當成或被當成社區(qū)的一分子(而不是外人)，才有可能更了解社區(qū)，給人們提供更好的服務。

3.2.2 老年人的性別是決定需要表達的重要因素 老年人生理和功能上的去性別化[12]，使性別更多地表現(xiàn)出社會學上的意義(性別角色)。全科醫(yī)生應該關注老年人生物醫(yī)學意義上的老化(primary ageing)、行為學意義的老化(secondary ageing)以及社會學意義的老化(third ageing)。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是老年人的外部表現(xiàn)，還是他們在家庭關系、社會交往、尋求服務等方面，都存在明顯的性別差異。女性老年人更傾向于表現(xiàn)出自己的老年人獨特的性感(具有時代性的衣著、帶花、整潔)和感知需要，更多的社交，以及與醫(yī)護更多的互動。這與女性本有的注重關系、善于表達的特點是相關的。而男性老年人更傾向于隨意、無特殊的著裝。與其他年輕代際的家庭相通的是，老年配偶之間的性別優(yōu)勢在家庭之間表現(xiàn)各異。家中有兩位老年人的情況下，男性優(yōu)勢(當家作主)會隨著年齡的增長而逐步變成女性優(yōu)勢。但也有特殊，如本研究的陳姓老人，在視力嚴重受損和無法行走的情況下，依然控制著家里的財政大權。因此，不同性別老年人在自我定位和表達需要上是不同的，而且個體化明顯。

在目前的老年服務中，女性參加者占絕對多數(shù)。本研究對象中的男性老年人也傾向于比較嚴重的社交退縮。有研究表明，男性老年人社交退縮與軀體疾病和失能有關，并繼而影響他們的心理健康(抑郁)和對服務需要的表達。這個性別上的特點也與男性老年人失去既往的職業(yè)角色和控制能力有關[13]。因此對于老年服務規(guī)劃和提供者來說，應該了解和掌握老年人的性別意義。對于男性老年人不傾向于表達需要的了解，促使我們更主動地、有意識地啟發(fā)他們的需要表達，并創(chuàng)造針對性的服務。澳大利亞的“男性庇護所”(men′s sheds)是一個很有啟發(fā)的例子，即通過動手操作制造小產(chǎn)品、展現(xiàn)設計和操控能力、加強老年人社交，來滿足老年男性的特定心理和社會需要，減少老年男性的社會隔離的負面影響[14]。

3.2.3 老年人的家庭內(nèi)外照顧關系 老年人對健康和照護的需要，也是遵循馬斯洛需要層次理論的。即包括了基本生命照顧、基本生活照顧、健康照顧、信息支持(健康教育)、情感和心理等方面。他們對需要的表達，與他們所處的需要層次、與家庭內(nèi)外的互動方式，以及老年人特定的心理健康狀態(tài)有密切關系[15]。

對于“老老人”來說，配偶之間的關系是比較復雜的。本研究發(fā)現(xiàn)，有的老年人的配偶主動為對方尋求醫(yī)療幫助，也有的配偶之間則不相往來。由于通常配偶中男性早亡者多，所以女性老年人要經(jīng)過從配偶照顧者向子女照顧對象的轉(zhuǎn)變，然而從給予到獲得的轉(zhuǎn)換并不容易。這一代女性老年人出生在嬰兒潮之前，通常保持傳統(tǒng)的文化和信念，沒有自己收入或收入較少，因此失去配偶的女性老年人的經(jīng)濟基礎比較弱，其支持和照顧的程度基本上取決于子女，依賴代際間的反哺模式[16]。

照顧“老老人”的子女，也往往是老年人(年輕老人)或接近老年，屬于嬰兒潮出生群組。與當代家庭相比，“老老人”往往有較多子女。但這并不意味著“老老人”有更多的家庭內(nèi)受照顧機會，照顧老年人的家庭成員往往是女性子女以及女性子女的家庭。本研究發(fā)現(xiàn)，子女照顧老人具有很大不確定性，同時因為“老老人”存在多個子女的現(xiàn)狀，“有子無養(yǎng)”的情況并不少見。子女往往不在老年人身邊，也有老年人的子女本身也是老年人。這是目前隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，人類平均年齡逐步增加的情況下存在的普遍問題，即“年輕老人”如何照顧“老老人”。為了照顧上輩，子女要分配出給自己家庭的時間和經(jīng)歷，有的子女甚至要辭去自己的有薪工作。因此在照顧老人的事情上存在子女間或子女與老人間的矛盾。

子女對老年人照顧的文化促成因素則是傳統(tǒng)孝道的社會規(guī)范。有香港學者認為，病時的床前照顧被社會和老年人視為最期望的孝道，而平時子女對老年人的尊重和提供照顧的及時性，是社會和老年人對子女間孝順差異(filial discrepancy)的重要標志。在老年人出現(xiàn)功能受限和經(jīng)濟拮據(jù)的情況下，子女對老年人提供的照顧和資助則更能預測老年人的心理健康(快樂)水平[17]。

本研究顯示，老年人對家庭之外的人來家照顧幫助是排斥的。研究表明，主要的障礙因素是經(jīng)濟(這代老年人往往經(jīng)濟拮據(jù)，或需要子女接濟)、安全(保姆給老年人帶來的潛在危險)、習慣(長期獨居的生活習慣)、有用性(請人幫忙意味著老年人喪失自理能力)等方面的考慮。然而，有些老年人會走出家庭在社區(qū)里獲得同伴支持、信息交流、外行人建議等。相對于男性老年人，女性老年人更傾向在家庭外獲得幫助(有的老年人因外出或下樓導致跌倒骨折)，男性老年人則更傾向于留在家中。老年人與社區(qū)的聯(lián)系(connectedness)與其全面的健康和生活質(zhì)量有密切聯(lián)系，需要進一步研究和關注[18]。

3.2.4 老年人與醫(yī)療和照護服務的互動 醫(yī)護人員對老年人的理解，不僅僅是醫(yī)學界與外行人的互動過程，更是相隔數(shù)代的醫(yī)患雙方的跨代交流過程。這個過程可以通過民族志研究得以實現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人對醫(yī)院服務(住院服務)的感受是恐懼，主要表現(xiàn)為否認疾病和逃避。老年人以往在醫(yī)院的經(jīng)歷，是與急病、重病、復雜病有關的?！袄侠先恕睂θメt(yī)院有“可能回不來”的預期。

老年人對社區(qū)健康服務的關系是通過長期互動形成的，全科醫(yī)學的連續(xù)性服務本質(zhì)是建立關系的基礎。具有全科醫(yī)學知識和理念的醫(yī)護人員，通過不斷實踐連續(xù)性服務的過程，得以強化這種互動。研究者認為，老年人與全科醫(yī)生的關系是一個漸進的過程，并通過某些特定的事件得以強化。比如反復因血糖升高出現(xiàn)酮癥而入院的老年人，因為全科醫(yī)生的介入管理，避免再次入院。

“老老人”對照護機構(養(yǎng)老院、老年醫(yī)院)的服務是排斥的。本研究的老年人絕大多數(shù)明確表達在家養(yǎng)老。這種排斥可能與對護理員的不信任有關，但同時也有社會心理學因素的作用。照護機構(養(yǎng)老院)通常被社會認為是“人生的最后一站”，這種明喻讓老年人感到恐懼。照護機構不被認為是“自己家”，在養(yǎng)老院完成人生最后一步這與終老在家的傳統(tǒng)相悖。進入養(yǎng)老機構也可能被映射為子女的不孝，老年人和子女都不情愿被社會歸入這種偏離。老年人的這些認識和感受，給社區(qū)內(nèi)的居家服務(家庭病床、入戶巡診)或鄰家服務(老年日照中心、社康中心)提供合理性的依據(jù)。

3.3 本研究的特點和進一步的研究 本研究的特點在于全科醫(yī)生在臨床醫(yī)生定位的基礎上，向其他學科研究方法領域的外延。它的特點在于使用了“因人而異和因地制宜”的決策信息支持，它的不足在于事實不能“推而廣之”。研究者認為，最重要的除了以人為本的考慮之外，其對社會維度的觀察視角和方法是可以被其他研究者借鑒的。

民族志研究可以得到實證研究或定量研究所不能得到的信息，同時民族志研究是對慣用和擅長實證研究的醫(yī)學研究者的挑戰(zhàn)。首先，民族志研究的設計中是沒有假設的，而是通過直接觀察而啟發(fā)出假設(通常是多個假設)，從而指導后續(xù)的實證研究或試驗研究。第二，民族志研究的結(jié)果并非是中立的，而是折射出了研究者本人的價值和觀點，研究者必須要對直接觀察到的事情進行自己的主觀反思，這種反思并非是糾偏的，而是發(fā)掘研究對象想法和行為在個體上的特異性。在本研究中，可以發(fā)現(xiàn)研究者(全科醫(yī)生)與老年人和家屬一直保持著互動，雙方的洞察、行為和認知在互動中發(fā)生著改變，而且這些改變也屬于研究數(shù)據(jù)；這種研究者和被研究者之間的關系特征，是其他研究(特別是定量研究)所沒有的。研究者其實也一直在注意潛在的偏差來源，以及對觀察結(jié)果的質(zhì)量和可信性的影響。

對民族志所產(chǎn)生的觀察數(shù)據(jù)的分析，也與定量方法不同，主要采用的是多源印證(triangulation)、數(shù)據(jù)飽和(saturation)、加厚表述(thick description)方法。多源印證是通過多個角度(知情人)的觀察來加強某個行為潛在原因觀察結(jié)果的可信性；數(shù)據(jù)飽和是直到?jīng)]有新的發(fā)現(xiàn)時才停止觀察；加厚表述是研究者“把研究對象的皮膚覆蓋在自己身上”，即用研究對象的特定視角來解釋觀察到的事物或行為。

研究報告撰寫也與通常的醫(yī)學文獻不同。報告具有明確的文化敏感性，報告的方法學表述也是醫(yī)學界所不熟悉的。而且，報告會出現(xiàn)大篇幅的定性數(shù)據(jù)，這對有字數(shù)要求的醫(yī)學雜志來說也是挑戰(zhàn)。對于習慣于“推論”或把結(jié)論推而廣之的醫(yī)學研究者來說，也應該注意到社會學研究關注“深入發(fā)掘”而非“總而言之”的方法學特性。

對老年人的民族志研究，難點在于對老年人的兒時情況和重要生活事件的了解，以及對配偶和子女關系的觀察。而這些歷史、事件和關系，往往是形成老年人認知和信念，以及個體行為(尋求幫助行為)的重要決定因素。本研究是作者在社會學研究方面的初步嘗試，數(shù)據(jù)采集并非是完整和單純的社會學研究，而是研究者在提供臨床服務的同時，加上了社會學的視角對老年人醫(yī)療和照顧需要及利用的直接觀察。目前的全科醫(yī)學服務中還沒有一個簡要的框架來幫助醫(yī)生了解這些信息，而且這些信息的采集也耗費時間。有必要幫助全科醫(yī)生開發(fā)簡潔并實用的民族志框架，以此框架采集的信息用于支持老年人醫(yī)學和照顧服務計劃，這是非常有幫助的。另外，還應該進一步探討民族志方法在全科醫(yī)學職業(yè)化培訓中的應用[19]。

志謝：誠摯感謝參與本研究的8位老年人和家屬，以及參與數(shù)據(jù)收集的黃貝嶺社區(qū)健康服務中心的醫(yī)護人員、黃貝嶺工作站的社工。

作者貢獻：黃文靜是課題負責人，負責研究的設計、文獻查閱以及數(shù)據(jù)收集、整理和分析，同時負責文章的撰寫和修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Medical and Caring Needs of Older People from Sociological PerspectiveHUANGWen-jing1,2

1.SchoolofPublicHealth,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510182,China

2.HuangbeilingCommunityHealthServiceCenter,LuohuDistrict(LuohuHospitalGroup),Shenzhen518003,China

Objective To understand the medical and caring needs of the older people,and to explore the enabling and obstructive factors that affect their perception of the medical and caring needs and their access to and use of these services.Methods In May 2016,8 aged people were selected from 100 old people that participated in the comprehensive health assessment of Huangbeiling Community,Luohu District as the research objects.Participants were born between 1918 and 1952,aged from 64 to 98;3 males and 5 females.The ethnographic research method was applied in the study.The researchers are general practitioners who paid attention to the health and well-being of the older people in community health service centers in Huangbeiling.Results (1) The older people had experienced and were experiencing significant social changes.(2) In the marriage relationship,the female old people mostly played the role of caregiver and conformist,neglected or denied their own needs,and most female "old people(aged≥80)" had lost support of their spouse.(3) The older people had many children,and their relationship between generations was complex.(4) Most of the older people wished to be their own master and take care of themselves,and practised what they preach.They were reluctant to let nanny go into the family for the quality of service,their own security,and balance of their own value.(5) Women had more community partners and participated in community activities,while men were most isolated from society.The sources of information for the older people were mostly from the media or by word of mouth,and the formal information is relatively less.(6) The older people showed fear and avoidance to the hospital,and more likely to choose community health services,their interaction with the community health care staff depended on the continuity and initiative of general health care services.(7) The older people most had comorbidity and in complex state of disease,but this had no necessary relation to perceiving needs and service utilization of the older people.With respect to disease type,their self-positioning and health beliefs had greater effects on the search and use of services.Conclusion General practice should focus on the life experiences of the older people,family and friends,community and environment,health beliefs,and experiences of medical services,which are important for understanding their help-seeking behavior and service utilization.The designer and providers of aging services should observe that the older people born before the baby boom have more traditional cultures and beliefs,have specific needs for expression,behavior and interaction,and pay particular attention to the social isolation of male old people.In developing aging in place and pension service and medical service integration,attention should be given to horizontal and vertical relationships within the family of the older people,their interaction with the outside of the family,and the enabling or obstructive effects of these interactions.Fear and avoidance of services in hospitals among the older people,as well as the progressive development of their relationship with community health care workers suggest that community health care workers should enhance their ability of assessing and understanding the needs of the older people,and provide the older people with culturally sensitive and responsive services by physical psychological and social models.Ethnography is a method to observe and analyze the service object from sociological perspective,provides a unique information basis for the design of service system,meets the whole human and people-centered view of general practice,and helps to provide residents with better quality service.

Aged;Health services needs and demand;Community health services;General practice;Ethnography

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.017

2016-12-26；

2017-01-26)

1.510182 廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

2.518003 廣東省深圳市羅湖醫(yī)院集團黃貝嶺社區(qū)健康服務中心