眼科急診的處理與全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的探討

焦 劍，華 文

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·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

眼科急診的處理與全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的探討

焦 劍，華 文*

眼科學(xué)是全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的組成部分，通過培訓(xùn)提高全科醫(yī)生的眼科臨床能力，尤其是處理眼科急診能力，對(duì)患者獲得有效、正確診治具有重要意義。本文首先通過眼科急診病例分析，提出眼科急診的院前急救與轉(zhuǎn)診應(yīng)成為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，并從全科醫(yī)生角度把可能遇到的眼科急診進(jìn)行分類討論，同時(shí)對(duì)全科醫(yī)生接診眼科急診后如何快速有效地轉(zhuǎn)診進(jìn)行初步探討。在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)過程中，通過提高全科醫(yī)生對(duì)于眼科急診的處理能力，培養(yǎng)出更高水平的全科醫(yī)學(xué)人才，使全科醫(yī)生能更好地勝任“健康守門人”的工作。

全科醫(yī)生；教育,醫(yī)學(xué)；眼科學(xué)；急診處理；病人轉(zhuǎn)診

焦劍，華文.眼科急診的處理與全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(7)：838-841.[www.chinagp.net]

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全科醫(yī)學(xué)是綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科等于一體，其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)防保健、常見病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、急危重癥患者的院前急救與轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)[1]。世界各國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐均證明，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將成為低成本、高效率的醫(yī)療體系的基礎(chǔ)[2]。

近年來，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院眼科逐步開展全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)工作。在此過程中，以全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱中眼科相關(guān)內(nèi)容為指導(dǎo)，并根據(jù)目前我國(guó)全科醫(yī)生臨床工作中的實(shí)際情況，對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)取得豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)結(jié)合臨床過程中的具體眼科臨床病例，對(duì)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中眼科學(xué)培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行探討。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，女，學(xué)生，因“實(shí)驗(yàn)試劑入眼2 h”就診。經(jīng)問診，患者右眼濺入的實(shí)驗(yàn)試劑為鏈脲霉素。患者曾自行對(duì)右眼稍做清洗，然后就診于校醫(yī)院。接診醫(yī)生給予患眼遮蓋后囑其到眼科就診。

患者2，老年女性，因“頭痛、惡心、嘔吐3 d”就診。患者有高血壓病史多年，3 d前開始出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，前往社區(qū)醫(yī)院就診。接診醫(yī)生根據(jù)患者目前癥狀及高血壓病史，考慮神經(jīng)內(nèi)科疾病，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者腔隙性腦梗死，給予靜脈輸液治療3 d后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。治療過程中發(fā)現(xiàn)患者右眼明顯充血，囑患者到眼科就診，確診為急性閉角型青光眼。

患者3，老年男性，因“左眼突然視物不見2 d”就診?；颊哂懈哐獕翰∈?，2 d前無明顯誘因左眼突然視物不見，無其他明顯不適。曾到社區(qū)醫(yī)院咨詢，社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者血壓較高，認(rèn)為左眼突發(fā)視物不見可能與老年人常見的短暫性腦缺血發(fā)作有關(guān)，囑其口服降血壓藥物，回家休息。2 d后，患者自覺左眼視力無明顯恢復(fù)，隧自行來眼科就診,確診為左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。

患者4，青年男性，建筑工人，因“右眼鐵塊擊傷后視物不見1 d”就診?；颊? d前在工作中不慎被鐵塊重?fù)粲已?，右眼出血并伴視力明顯下降。曾到就近衛(wèi)生院診療，醫(yī)生接診后發(fā)現(xiàn)右眼開放性損傷，并且創(chuàng)口污染嚴(yán)重，急診給予清創(chuàng)處理，并將污染組織清除，給予包扎患眼及抗生素預(yù)防感染治療后轉(zhuǎn)診。

上述個(gè)案，首診醫(yī)生主要為基層醫(yī)院的全科醫(yī)生，在處理上均存在明顯的缺陷，甚至是嚴(yán)重的錯(cuò)誤，可能會(huì)給患者造成嚴(yán)重的視功能損害。

2 眼科急診的院前急救與轉(zhuǎn)診應(yīng)成為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容

2.1 對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行眼科急診培訓(xùn)的必要性和優(yōu)勢(shì) 一般認(rèn)為，80%以上的外界信息通過視覺提供[3]305。眼部解剖結(jié)構(gòu)及生理功能精細(xì)復(fù)雜，全身及眼部各種疾病均易造成視功能的損害，而視功能的嚴(yán)重?fù)p害給患者的生活、學(xué)習(xí)和工作帶來巨大的不利影響，因此要特別重視提高全科醫(yī)生的眼科臨床水平。但是，我國(guó)部分全科醫(yī)生學(xué)歷偏低，眼科臨床水平不高[4]。尤其對(duì)于一些常見的眼科急診，不少全科醫(yī)生要么不知如何處理，從而盲目轉(zhuǎn)診，浪費(fèi)了寶貴的搶救時(shí)間；要么處理原則錯(cuò)誤，造成誤診或誤治，給患者視功能帶來無可挽回的損害[5]。根據(jù)我國(guó)全科醫(yī)生的培訓(xùn)現(xiàn)狀及國(guó)外全科醫(yī)生培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為我國(guó)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中眼科學(xué)相關(guān)培訓(xùn)的主要內(nèi)容應(yīng)包括社區(qū)眼病防治、眼科急診的院前急救與轉(zhuǎn)診兩部分。關(guān)于社區(qū)眼病防治相關(guān)內(nèi)容，在現(xiàn)行的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱中已做出較為詳細(xì)的規(guī)定[5]。而關(guān)于眼科急診的院前急救與轉(zhuǎn)診，在現(xiàn)行大綱中尚無明確規(guī)定。按照發(fā)達(dá)國(guó)家通行的做法以及全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀，全科醫(yī)生應(yīng)有能力提供社區(qū)急危重癥患者的院前急救[6-7]。由全科醫(yī)生對(duì)眼科急診患者實(shí)施院前急救與轉(zhuǎn)診，在利用救治的“黃金時(shí)間”方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，最大限度地為專業(yè)的眼科急救贏得時(shí)間，為后續(xù)治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，眼科急診的院前急救與轉(zhuǎn)診也應(yīng)成為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

2.2 對(duì)原有教學(xué)大綱內(nèi)容酌情增減 全科醫(yī)生進(jìn)行眼科學(xué)培訓(xùn)的時(shí)間非常有限，一般為2周左右，并且以門診學(xué)習(xí)為主。根據(jù)目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的實(shí)際情況，全科醫(yī)生不可能有足夠的學(xué)習(xí)時(shí)間和實(shí)踐機(jī)會(huì)達(dá)到專業(yè)眼科住院醫(yī)師水平。因此要本著“有所為，有所不為”的原則，重新修訂全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)關(guān)于眼科學(xué)培訓(xùn)大綱的內(nèi)容。筆者認(rèn)為，一方面全科醫(yī)生在較短的眼科培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)，應(yīng)該充分強(qiáng)調(diào)掌握眼的基本解剖與生理相關(guān)知識(shí)，了解眼科相關(guān)的基本理論，熟悉眼科常見病的診斷及治療原則等。另一方面，全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)還處于發(fā)展完善階段[8]，全科醫(yī)生多來自基層單位，社區(qū)醫(yī)院一般缺乏專業(yè)的眼科設(shè)備。因此現(xiàn)行培訓(xùn)大綱要求全科醫(yī)生能夠熟悉白內(nèi)障、青光眼的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，了解眼底病激光治療的適應(yīng)證等內(nèi)容[5]，對(duì)全科醫(yī)生來說不太現(xiàn)實(shí)，可暫時(shí)不做要求。相反，在全科醫(yī)生眼科培訓(xùn)過程中，對(duì)不依賴專業(yè)設(shè)備的眼科物理檢查和基本眼科操作就顯得格外重要，例如，應(yīng)用視力表檢查視力、眼科小手電的斜照法檢查、指測(cè)眼壓、直接檢眼鏡檢查眼底、沖洗結(jié)膜囊和淚道等。

3 分類討論全科醫(yī)生應(yīng)該掌握的眼科急診

如前所述，全科醫(yī)生在利用救治的“黃金時(shí)間”方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，因此眼科急診的院前急救相關(guān)內(nèi)容應(yīng)列入全科醫(yī)生眼科規(guī)范化培訓(xùn)的一部分，并且作為重要內(nèi)容加以重點(diǎn)培訓(xùn)。與內(nèi)外科相比，眼科急診數(shù)量相對(duì)較少，可以簡(jiǎn)單歸納為幾類，并且每類又具有相似的臨床表現(xiàn)和相近的急診處理原則。這就為全科醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)內(nèi)容提供了較大方便。從全科醫(yī)生便于學(xué)習(xí)和掌握的角度出發(fā)，眼科急診主要可分為以下4類，現(xiàn)就眼科急診常見病、臨床表現(xiàn)、基本處理原則和操作技能進(jìn)行分類討論。

3.1 化學(xué)性眼創(chuàng)傷 包括各種腐蝕性、刺激性或有毒化學(xué)物品所致眼部損傷?；颊咭话阌忻鞔_的化學(xué)物品接觸史，常伴有明顯的眼紅、畏光、流淚等刺激癥狀。該類眼科急診根據(jù)病史，采用眼科小手電檢查，一般無需其他專業(yè)眼科設(shè)備即可做出明確診斷。全科醫(yī)生急診處理的第一原則就是在傷眼表面麻醉后給予徹底沖洗，減輕化學(xué)物質(zhì)造成的持續(xù)損傷。為此全科醫(yī)生需要掌握沖洗結(jié)膜囊這一基本眼科操作?；颊?暴露的鏈脲霉素為有毒化學(xué)品，能夠損害胰島β細(xì)胞，常用于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物誘導(dǎo)糖尿病模型。接診醫(yī)生未給予徹底清洗傷眼，反而給予包扎，可能促進(jìn)鏈脲霉素通過結(jié)膜囊吸收而造成全身?yè)p害，因此處理方法明顯錯(cuò)誤。

3.2 機(jī)械性眼創(chuàng)傷 可分為開放性眼創(chuàng)傷和閉合性眼創(chuàng)傷。全科醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)掌握各類開放性眼創(chuàng)傷的急診處理。此類患者多具有明確眼部機(jī)械性創(chuàng)傷史，眼部可呈現(xiàn)出血、水腫、皮膚裂傷、皮下氣腫或瘀血等表現(xiàn)，視力可呈現(xiàn)不同程度下降，同時(shí)可能伴有全身其他部位不同程度創(chuàng)傷。根據(jù)病史，采用眼科小手電檢查基本可初步診斷。全科醫(yī)生首先需評(píng)估患者全身狀況，全身情況允許前提下，給予包扎止血、抗感染、預(yù)防破傷風(fēng)等處理。如果社區(qū)醫(yī)院條件允許并且接診全科醫(yī)生具有相關(guān)外科處理技術(shù)，可通過縫合等方法將開放性創(chuàng)口關(guān)閉。處理此類眼科急診，全科醫(yī)生應(yīng)遵循一般外科處理原則和方法。但同時(shí)還應(yīng)特別注意，眼部組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜；同時(shí)眼部組織血供較豐富，抵抗力相對(duì)較強(qiáng)。因此即使對(duì)于污染較重的創(chuàng)口，也不應(yīng)隨意將眼部污染組織剪除，以便為將來眼科醫(yī)生二期處理提供條件。本文基層醫(yī)生在處理患者4開放性眼創(chuàng)傷時(shí)，因剪除污染組織而造成眼內(nèi)虹膜、脈絡(luò)膜等組織缺損較多，無法進(jìn)行有效的二期手術(shù)修復(fù)，最終導(dǎo)致眼球萎縮。

3.3 急性青光眼 在臨床中主要指急性閉角型青光眼大發(fā)作。急性青光眼發(fā)病急驟，癥狀劇烈，給患者帶來極大痛苦，視功能損害嚴(yán)重，并且該病易與神經(jīng)科、胃腸道系統(tǒng)疾病混淆，因此是眼科急診中的重點(diǎn)內(nèi)容。急性青光眼處理相對(duì)較復(fù)雜，搶救必須爭(zhēng)分奪秒，對(duì)于全科醫(yī)生來說不易在短期內(nèi)完全掌握。但是，典型的急性青光眼發(fā)作臨床表現(xiàn)特點(diǎn)鮮明，診斷要點(diǎn)明確，確診不需要復(fù)雜的專業(yè)眼科設(shè)備，因此全科醫(yī)生在及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性青光眼并給予迅速轉(zhuǎn)診方面責(zé)無旁貸。急性青光眼主要表現(xiàn)為患眼劇烈眼脹、眼痛、畏光、流淚、視力嚴(yán)重下降，同時(shí)可伴有明顯頭痛，常見惡心、嘔吐等?；颊咭暳裳杆傧陆?，采用眼科小手電側(cè)照法檢查患眼可見結(jié)膜充血、角膜水腫、前房極淺，指測(cè)眼壓可發(fā)現(xiàn)患眼“堅(jiān)硬如石”。通過上述典型臨床表現(xiàn)，全科醫(yī)生可迅速做出正確診斷，如果所在社區(qū)醫(yī)院具備條件，應(yīng)立即給予降眼壓處理；如果不具備條件，全科醫(yī)生應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)向?qū)I(yè)眼科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。對(duì)于典型的急性青光眼，全科醫(yī)生僅需要掌握眼科小手電側(cè)照法檢查、視力檢查及指測(cè)眼壓等基本眼科技能，即可做出正確診斷。接診醫(yī)生將患者2急性青光眼誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，耽誤治療時(shí)間，給患者視功能造成嚴(yán)重不可逆損傷。臨床類似情況多次發(fā)生，因此需加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生眼科學(xué)相關(guān)培訓(xùn)。

3.4 視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 包括視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和分支動(dòng)脈阻塞。該病發(fā)病率不高，但多數(shù)眼科醫(yī)生認(rèn)為該病是眼科領(lǐng)域內(nèi)“最急的眼科急癥”。其臨床特點(diǎn)明確，診斷相對(duì)比較簡(jiǎn)單，并且該病的急診搶救措施主要為內(nèi)科方法，治療原則與全科醫(yī)生所熟悉的心肌梗死、腦梗死的處理有相似之處，因此，全科醫(yī)生有必要也有能力掌握該病的診斷和院前急救。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的典型臨床癥狀表現(xiàn)為單眼突發(fā)急性無痛性視力喪失或部分視野缺失，患者多伴有高血壓、動(dòng)脈硬化等病史。采用眼科小手電檢查可見患眼瞳孔直接對(duì)光反射消失或明顯減弱，間接對(duì)光反射存在。采用眼科常用的直接檢眼鏡檢查眼底，可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、視網(wǎng)膜灰白色水腫及典型“櫻桃紅點(diǎn)”現(xiàn)象或“前鋒”現(xiàn)象。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的急診搶救處理原則包括：迅速給予吸氧、擴(kuò)張血管、降低眼內(nèi)壓力、增加視網(wǎng)膜血供等措施。一般認(rèn)為，患者發(fā)病90 min內(nèi)是否接受上述治療與預(yù)后直接相關(guān)[3]306。全科醫(yī)生僅需要眼科小手電及直接眼檢鏡，具備視力檢查、瞳孔對(duì)光反射檢查和檢眼鏡檢查等基本眼科技能，即可做出正確診斷。本文接診醫(yī)生未對(duì)患者3進(jìn)行基本眼科檢查，未能及時(shí)診斷并給予相應(yīng)眼科急救措施，錯(cuò)過搶救最佳時(shí)間，雖然眼科醫(yī)生給予全力救治，但患者視力恢復(fù)較差，1年后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。

4 建立快速而有效的轉(zhuǎn)診途徑

全科醫(yī)生處于臨床醫(yī)學(xué)最前沿，是社區(qū)居民的“健康守門人”。將患者轉(zhuǎn)診到適宜級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)和治療，是完善全科醫(yī)生“健康守門人”作用的重要措施及經(jīng)驗(yàn)[9-10]。受醫(yī)療條件和技術(shù)水平的限制，全科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)眼科急診患者并給予初步急診處理后，仍需將大部分眼科急診患者快速而有效地轉(zhuǎn)診到眼科?？漆t(yī)生處接受進(jìn)一步治療。因此，需通過規(guī)范化培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生眼科臨床水平，使其能夠在以大量?jī)?nèi)科慢性病為主的患者中，迅速發(fā)現(xiàn)可能的眼科急診患者。同時(shí)，需通過基層醫(yī)院與具備眼科專業(yè)處理能力的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行溝通與協(xié)調(diào)，建立一條快速轉(zhuǎn)診的綠色通道，確?；颊弑M快轉(zhuǎn)診。

總之，眼科急診的院前急救與轉(zhuǎn)診應(yīng)成為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。在全科醫(yī)生通過時(shí)間相對(duì)有限的規(guī)范化培訓(xùn)，處理眼科急危重癥的臨床過程中，應(yīng)達(dá)到兩個(gè)層次的要求，可總結(jié)為“及時(shí)發(fā)現(xiàn)不耽誤，正確處置打基礎(chǔ)”?；疽螅喝漆t(yī)生可迅速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和判斷在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的各類急危重癥患者，及時(shí)向?qū)I(yè)眼科機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，避免誤診誤治；較高要求：全科醫(yī)生通過不斷的理論學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，在迅速和準(zhǔn)確識(shí)別眼科急危重癥患者的前提下，可提供正確的初步急診處置，最大限度減少眼科急危重癥患者治療的空白時(shí)間，給專業(yè)眼科醫(yī)生贏得搶救時(shí)間，為專業(yè)的眼科后續(xù)治療提供良好的基礎(chǔ)，并正確轉(zhuǎn)診。通過完善的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，切實(shí)提高全科醫(yī)生對(duì)眼科急診的處理能力，培養(yǎng)出更高水平的全科醫(yī)學(xué)人才，使全科醫(yī)生能更好地勝任社區(qū)居民“健康守門人”的工作。

作者貢獻(xiàn)：焦劍進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；華文進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與評(píng)估、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Discussion on Ophthalmological Emergency Treatment and Standardized Training for General Practitioners

JIAOJian,HUAWen*

DepartmentofOphtalmology，BeijingChao-yangHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100020,China

*Correspondingauthor：HUAWen，Chiefphysician；E-mail：huawen01@aliyun.com

Ophthalmology is the component of standardized training for general practitioners.Improvement of the ophthalmic clinical ability of general practitioners,especially their ability of dealing with ophthalmological emergency through training is of great importance for patients to acquire effective and correct diagnosis and treatment.Firstly through analysis of the ophthalmological emergency cases,the paper proposes that the pre-hospital care and referral of ophthalmological emergency should be the important part of standardized training for general practitioners.Then the paper makes a classified discussion on the possible ophthalmological emergencies from the perspective of general practitioners,and meanwhile preliminarily discusses how to carry out the patient transfer rapidly and effectively after receiving ophthalmological emergencies.In the process of standardized training for general practitioners,through improving general practitioners′ handling ability of ophthalmological emergencies to cultivate general practice talents of higher levels,so that they can better suit for the gatekeeper of health.

General practitioners;Education,medical;Ophthalmology；Emergency treatment；Patient transfer

R 192.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.016

2016-08-08；

2016-12-12)

100020北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院眼科

*通信作者：華文，主任醫(yī)師；E-mail：huawen01@aliyun.com