全科醫(yī)學研究生精神科培訓的實踐與思考

呂光輝，姚 彌，2*，孫 偉，劉朝忠，遲春花

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·全科醫(yī)學教育研究·

全科醫(yī)學研究生精神科培訓的實踐與思考

呂光輝1，姚 彌1，2*，孫 偉3，劉朝忠4，遲春花1

精神衛(wèi)生服務(wù)是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中不可或缺的部分。在我國精神科?？菩l(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量不足的情況下，須依賴全科醫(yī)師在精神衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，而這應(yīng)以完善的全科醫(yī)師精神科培訓制度為支撐。本研究總結(jié)歸納了北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學研究生精神科培訓的實踐現(xiàn)狀，并針對培訓中的不足之處提出了相應(yīng)的解決辦法。以期不斷完善全科醫(yī)學研究生精神科培訓，提高全科醫(yī)師的崗位勝任力，增強全科醫(yī)師的精神衛(wèi)生服務(wù)能力，逐步有效解決我國的精神健康問題。

全科醫(yī)學；教育，醫(yī)學，研究生；精神衛(wèi)生服務(wù)

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精神衛(wèi)生服務(wù)即提供有效精神衛(wèi)生干預的各種措施[1]，主要包括各類精神障礙的防治、減少和預防各類心理和行為問題的發(fā)生，其中重性精神疾病患者管理屬于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一。近年來，為了滿足我國精神衛(wèi)生服務(wù)需求，我國精神衛(wèi)生機構(gòu)和精神衛(wèi)生專業(yè)人員的數(shù)量不斷增長，但精神衛(wèi)生機構(gòu)分布仍不均衡[2]，精神衛(wèi)生人力資源總量與全球水平相比還存在較大差距，以2011年的數(shù)據(jù)為例，我國精神科?？漆t(yī)師人數(shù)(1.49名/10萬人口)與高收入國家(8.59名/10萬人口)相比仍存在很大差距[3]。精神衛(wèi)生服務(wù)除由精神科?？漆t(yī)師提供外，全科醫(yī)師理應(yīng)參與其中，但前提是全科醫(yī)師培訓后具備相應(yīng)的精神衛(wèi)生服務(wù)能力。自國務(wù)院2011年頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)以來，全國各高等醫(yī)學院校陸續(xù)開展了全科醫(yī)學專業(yè)研究生的培訓，北京大學醫(yī)學部到目前為止已經(jīng)有3批全科醫(yī)學研究生順利完成了精神科的培訓與輪轉(zhuǎn)。本研究對全科醫(yī)學研究生精神科培訓實踐進行總結(jié)，以期為未來全科醫(yī)學研究生的精神科培訓提供參考和借鑒，培養(yǎng)更加優(yōu)秀的全科醫(yī)師來滿足我國當前精神衛(wèi)生服務(wù)需求。

1 全科醫(yī)學研究生精神科培訓的重要意義

精神健康是健康不可或缺的重要組成部分。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、居民生活方式的不斷改變，導致居民承受的精神壓力增加，精神衛(wèi)生問題日益突顯。2013年全球疾病負擔研究顯示：1990—2013年造成勞力喪失壽命年前10位原因中兩個占主導地位的原因是腰痛和重度抑郁癥；全球個人勞力喪失壽命年概率增加的主要驅(qū)動力包括骨骼肌肉疾病、精神疾病、物質(zhì)濫用障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病[4]。由此可見，精神衛(wèi)生問題的合理解決迫在眉睫。面對日趨嚴重的精神衛(wèi)生問題，我國精神科?？迫藛T數(shù)量卻嚴重不足。2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國平均5 197人擁有1張精神科床位，77 489人擁有1名精神科醫(yī)生[5]。因此依靠全科醫(yī)師完善精神衛(wèi)生服務(wù)在一定程度上很必要。

精神衛(wèi)生管理需要預防、治療、康復相結(jié)合，精神健康的促進和精神疾病的預防是提高整體人群心理健康水平和生活質(zhì)量、減輕精神障礙所致殘疾和負擔的最好方法之一[6-7]，其促進、預防等干預措施實施的主要戰(zhàn)場就是社區(qū)。世界衛(wèi)生組織提出，精神衛(wèi)生應(yīng)該以社區(qū)為單位[8]。目前世界上以美國等發(fā)達國家為代表的西方國家社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)相對完善，美國于上世紀60年代即在全國各州普及社區(qū)精神衛(wèi)生中心，讓患者重返社區(qū)進行預防、護理和治療[9]；澳大利亞約98%的精神疾病患者在社區(qū)接受治療[10]。因此提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力是緩解我國精神衛(wèi)生巨大壓力的有效途徑。

全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，其范圍涉及各個年齡、性別、器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。其服務(wù)層面涉及生理、心理及社會文化各個方面，精神醫(yī)學亦囊括其中。

綜上，精神衛(wèi)生服務(wù)需要根植于社區(qū)，離不開全科醫(yī)師的不懈努力。完善全科醫(yī)學研究生精神科培訓，為社區(qū)培養(yǎng)合格的精神衛(wèi)生服務(wù)人員就顯得尤為重要。通過全科醫(yī)學研究生精神科培訓，為國家培養(yǎng)更多合格的精神衛(wèi)生服務(wù)人才，進而維護國民的精神健康，這就是全科醫(yī)學研究生精神科培訓的意義所在。

2 北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學研究生精神科培訓實踐

2.1 全科醫(yī)學研究生精神科培訓實施依據(jù) 目前北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學研究生精神科培訓主要依據(jù)原衛(wèi)生部2009年頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準(試行)》[11]、國家衛(wèi)生與計劃生育委員會2014年頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》總則[12]、北京市衛(wèi)生與計劃生育委員會2013年頒布的《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》[13]及北京大學臨床醫(yī)學院2013年修訂的《攻讀臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案》[14]實施。

2.2 全科醫(yī)學研究生培訓實施流程 北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學研究生精神科輪轉(zhuǎn)目前主要在北京大學第六醫(yī)院(北京大學精神衛(wèi)生研究所，簡稱北大六院)進行，輪轉(zhuǎn)開始前1～2周全科醫(yī)學研究生需自行通過教材復習、臨床指南學習、文獻查閱等方式自行熟悉精神科常見疾病基礎(chǔ)理論知識，由全科醫(yī)學研究生所在醫(yī)院的全科醫(yī)學教研室向北大六院教育處出具全科醫(yī)學生輪轉(zhuǎn)實習聯(lián)系函，由北大六院做統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)安排，并由北大六院帶教負責人(北大六院門診部行政人員)安排熟悉醫(yī)院設(shè)置及環(huán)境后，指定相應(yīng)帶教醫(yī)師、帶教門診開始輪轉(zhuǎn)，核心帶教醫(yī)師均曾在英國伯明翰大學接受全科醫(yī)學師資培訓。

2.3 全科醫(yī)學研究生精神科培訓內(nèi)容 (1)掌握抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、基本用藥原則；了解酒精依賴的識別、處理原則；常見精神心理篩查量表的應(yīng)用，如焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等。(2)精神障礙的社區(qū)康復：個案管理、團體治療。(3)精神疾病的相關(guān)法律。(4)醫(yī)患溝通技巧的學習和實踐。(5)精神疾病患者的人文關(guān)懷。(6)臨床行為風險評估[12]。

2.4 全科醫(yī)學研究生精神科培訓形式 輪轉(zhuǎn)培訓包括門診、住院病房及康復科培訓。其中以門診為主，分普通門診和專家門診，普通門診3～4 d/周，專家門診1～2 d/周，均分上下午進行，時間分別為8:00～12:00、12:30～16:30，共8 h/d。門診培訓以跟隨上級醫(yī)師出診的方式進行，每天可跟診不同帶教老師。培訓方法以病例詢問為主，帶教醫(yī)師講解為輔，無實踐及技能操作培訓。住院病房和康復科主要為參觀學習，對病房環(huán)境、設(shè)施、康復訓練內(nèi)容及場景做簡要了解，時間安排共計2～3 d。輪轉(zhuǎn)時間共計30 d，門診輪轉(zhuǎn)、病房和康復科輪轉(zhuǎn)時間分配大致為27、3 d。培訓期間可參加院內(nèi)多專家會診、全院疑難病例討論、知識講座等(平均參加院內(nèi)多專家會診3～4次/屆、全院疑難病例討論0～1次/屆、知識講座1～2次/屆、團體心理治療演練1次/屆)，培訓結(jié)束后開展培訓總結(jié)會，對培訓進行系統(tǒng)總結(jié)。

2.5 全科醫(yī)學研究生精神科培訓評估 精神科培訓期間無相應(yīng)的考察及考核機制。相對而言，北京大學第一醫(yī)院內(nèi)科規(guī)范化培訓考核機制較為健全，其內(nèi)科培訓考核總成績由平時成績和出科考試成績綜合評定，平時成績占80%，出科考試成績占20%。平時成績由帶教主治醫(yī)師評定，涉及病歷書寫、體格檢查、技術(shù)操作、診治能力、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風等方面；出科考試為筆試，為理論知識考核；培訓結(jié)束時帶教醫(yī)師需對住院醫(yī)師(研究生)進行面對面評議，指出優(yōu)點和不足，以便不斷修正。其余內(nèi)科系統(tǒng)住院醫(yī)師培訓評估還有迷你臨床演練評估(Mini-CEX)、操作技能直接觀察評估考核(DOPS)、360度反饋等考核體系。而目前實踐培訓過程中，全科醫(yī)學研究生精神科培訓最終出科成績由帶教老師主觀評定，無系統(tǒng)的考核內(nèi)容。

2.6 全科醫(yī)學研究生精神科培訓效果 北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學研究生精神科培訓始于2012年，目前已歷經(jīng)3屆，參與培訓人數(shù)共30人。得益于北大六院為精神疾病?？漆t(yī)院，日均門診量大，病種充分，且核心帶教老師均曾在英國伯明翰大學接受全科醫(yī)學師資培訓，教學安排認真負責等自身優(yōu)勢，全科醫(yī)學研究生精神科培訓取得了一定的成果。本研究以訪談的形式進行了總結(jié)，其中有2位因事耽擱未能如約訪談，共歸納了28位全科醫(yī)學研究生精神科培訓的收獲?？偨Y(jié)如下：(1)對精神科疾病有了更全面、更深層次的認識。認識到精神疾病不僅局限于器質(zhì)性疾病，其涵蓋范圍廣泛，發(fā)病人群呈多年齡層分布。精神衛(wèi)生是健康中的重要一環(huán)，通過精神衛(wèi)生整體認知水平的提高，增加了自身對臨床中精神衛(wèi)生問題的關(guān)注，可以更好地為患者提供更多健康服務(wù)。(2)掌握了一定的專業(yè)知識。掌握了精神科常見疾病的臨床表現(xiàn)、檢查方法及相應(yīng)評估手段，如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥的臨床表現(xiàn)及基本用藥原則；了解了酒精依賴的識別、處理原則及常見精神心理篩查量表的應(yīng)用，如SAS、SDS等。(3)對風險評估與防范、溝通技巧、交談方式等臨床能力有了更深入的認識。如培訓期間帶教老師做出了“精神科門診的一二三四五六”總結(jié)：一要風險評估與防范：自殺、攻擊、軀體等風險；二個基本原則：癥狀學原則、等級診斷原則；三段式交談：開始、深入、結(jié)束；四項檢查內(nèi)容：一般情況、認知、情感、意志行為；五軸評估：精神科主要問題、人格、軀體、心理社會因素、社會功能；六個溝通技巧：觀察、傾聽、提問、共情、肯定、總結(jié)。(4)對精神障礙的社區(qū)康復、人文關(guān)懷以及相應(yīng)的法律法規(guī)等也有了相應(yīng)認識。如精神障礙的社區(qū)康復應(yīng)個人管理和團隊治療相結(jié)合；人文關(guān)懷中應(yīng)致力于消除社會對精神障礙患者的歧視；嚴格掌握非自愿住院的標準等。

3 北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學研究生精神科培訓中的不足及解決辦法

北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學研究生精神科培訓實踐獲得了一定成果，然而培訓過程中亦有相應(yīng)不足，本研究鑒于實踐經(jīng)驗提出相應(yīng)解決辦法。

3.1 帶教醫(yī)師全科思維不足 西方國家全科醫(yī)學帶教師資能力一般包括組織能力、教學能力、全面發(fā)展能力、評價教學效果和提供反饋信息的能力[15]。我國全科醫(yī)師培訓試行的是專科帶教全科，帶教醫(yī)師多為?？漆t(yī)師。作為全科醫(yī)學醫(yī)師培訓師資，?？漆t(yī)師需明白專科與全科的區(qū)別；轉(zhuǎn)變?？频姆?wù)理念，用全科模式指導臨床；在病例選擇上要偏向常見疾病，避免高難度病例的集中；在患者溝通上要體現(xiàn)人文精神[16]。2005年世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)指出了全科醫(yī)師所具備的6個核心能力和3個基本特征，6個核心能力為初級保健管理、社區(qū)導向、特殊問題解決辦法、綜合方案、個體化照顧、全人模式，3個與醫(yī)生相關(guān)的基本特征為情境、態(tài)度、科學。這就要求全科醫(yī)師培訓應(yīng)從以上方面入手，涉及社區(qū)-醫(yī)院-出院-康復的一系列過程。而在帶教過程中，由于專科醫(yī)師的固有思維，導致全科思維不足，使培訓傾向于?？茙Ы?，全科崗位勝任力不足。本研究認為，相應(yīng)的解決辦法是設(shè)立全科醫(yī)學師資帶教標準，加大政策支持力度，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)師積極參與到全科醫(yī)師帶教中；加大現(xiàn)有全科帶教醫(yī)師的培訓力度；增加全科帶教醫(yī)師與社區(qū)全科醫(yī)師的雙向互動；系統(tǒng)學習WONCA要求的全科醫(yī)師核心能力，通過效仿英國皇家全科醫(yī)師學會(RCGP)全科崗位勝任力課程，即關(guān)于全科崗位勝任力的說明、關(guān)于全科醫(yī)師環(huán)境的聲明、關(guān)于崗位勝任力和基本特征的舉例，進而掌握更加全面的內(nèi)容及知識體系[17]。自2013年以來，北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學學系和北大六院已逐步開展相關(guān)合作，旨在提升精神科醫(yī)生在全科醫(yī)學教學方面的認知。

3.2 培訓內(nèi)容涵蓋不全 全科醫(yī)學是一門綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，其服務(wù)對象不分年齡、性別和疾患類型。對于精神疾病而言，全科醫(yī)學服務(wù)對象同樣應(yīng)涉及各個年齡階段的患者群體，其中兒童群體、老年群體因生理、心理等不同而具有診療上的特殊性，因此應(yīng)區(qū)別對待。但目前全科醫(yī)學研究生精神科培訓內(nèi)容以青年群體為主，尚缺乏針對兒童和老年群體的培訓內(nèi)容。本研究建議，在現(xiàn)有的精神科兒童門診基礎(chǔ)上開設(shè)精神科老年門診，適度延長全科醫(yī)學研究生精神科培訓時間，增加全科醫(yī)學研究生精神科兒童門診和老年門診培訓。

3.3 培訓導向性差 因大多數(shù)學生精神病學專業(yè)理論基礎(chǔ)薄弱，進入門診學習后切入角度不宜把握，無針對性，同時培訓起始無相關(guān)全科醫(yī)學研究生精神科培訓內(nèi)容導向，導致學習過程中無針對性，事倍功半。本研究認為解決辦法是設(shè)立崗前培訓，崗前培訓可迅速補充受訓人員的理論知識，了解精神科常規(guī)，確立學習角度。利用2～3 h進行崗前培訓，確保未來4～8周的學習進程更加順利，更具有針對性。

3.4 培訓時間設(shè)置不合理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國目前開展基層精神衛(wèi)生服務(wù)的最主要機構(gòu)[18]，保證全科醫(yī)師足夠時間的精神科培訓是保證我國精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的前提。目前全科醫(yī)學研究生在精神科的輪轉(zhuǎn)時間為1個月，由于時間短暫，導致目前精神科培訓內(nèi)容壓縮，偏重專科內(nèi)容，以診斷及治療為主，對于全科醫(yī)師要求的核心能力和基本特征方面培養(yǎng)缺失，如病史采集及分析能力、臨床管理能力、復雜醫(yī)療環(huán)境處理能力、團隊協(xié)作能力、患者教育能力、組織及領(lǐng)導能力、社區(qū)導向能力；部分內(nèi)容如人文關(guān)懷、交流和溝通能力雖有涉及，但是在運用過程中講解分析過少，導致學生理解過淺、停于表面，實踐效果較差。另外，精神疾病管理在預防和康復方面也很重要，目前全科醫(yī)學研究生精神科培訓主要集中在門診，門診占據(jù)時間較多，而住院病房及康復科輪轉(zhuǎn)時間實際不足，造成預防和康復培訓內(nèi)容缺失，時間分配比例失衡。因此，本研究認為相應(yīng)的解決辦法是增加全科醫(yī)學研究生精神科培訓時間，可由目前的1個月適當調(diào)整至更長時間，如2個月；同時設(shè)置一定比例的門診：病房：康復輪轉(zhuǎn)時間，如2∶1∶1，門診學習以常見病癥狀、診斷、鑒別診斷為主，病房學習以檢查、評估、治療、常規(guī)管理為主，康復學習則以患者非藥物治療和管理為主。在增加的學習時間中，建議融入更多的學習方法，如書籍、報紙、雜志、網(wǎng)絡(luò)課程、講座、研討會、視頻演示以及學生日常培訓過程中可能涉及的角色扮演、病例分析、反思日志等諸多形式。這樣就能彌補全科醫(yī)學研究生精神科培訓時間不合理所造成的不足。

3.5 培訓評估機制不健全 考核是衡量培訓成果最直接有效的手段，同時考核也能作為反饋，及時了解培訓內(nèi)容是否合理、是否達到預期效果。精神科輪轉(zhuǎn)期間，并沒有相應(yīng)的考核制度，無法進行客觀有效的查漏補缺。本研究認為解決辦法是完善考核制度，建議在培訓初期、中期、末期分別設(shè)立針對全科醫(yī)師崗位勝任力的考核評估體系，效仿英國RCGP評估模式針對性開展應(yīng)用知識測試、臨床技能評估、基于工作場合的能力考核等，以便及時進行修正，增強培訓效果。

3.6 反饋機制不健全 培訓過程中缺乏相應(yīng)的反饋機制，帶教醫(yī)師、全科醫(yī)學研究生、醫(yī)院門診部/教育處之間溝通與交流機制不夠完善，導致部分問題的解決不夠及時。本研究建議建立帶教醫(yī)師、全科醫(yī)學研究生、醫(yī)院門診部/教育處之間的溝通機制，如定期開展總結(jié)會議、書寫反思小結(jié)、設(shè)立意見箱等，并由專人負責組織實施，通過及時的反饋查漏補缺，不斷完善。

在培訓過程中，除培訓制度及內(nèi)容的不斷完善外，本研究也建議接受培訓的全科醫(yī)學研究生借鑒英國RCGP模式，培養(yǎng)自身學習能力，包括基于工作的初級保健機構(gòu)的學習、二級醫(yī)院的學習；非基于工作的學習；向其他醫(yī)療專業(yè)人士學習；正式學習等，并主動將其付諸于實踐。

4 小結(jié)

目前我國全科醫(yī)學研究生精神科培訓經(jīng)驗尚淺，處于初期探索階段，在實踐過程中出現(xiàn)很多問題。但是，在我國精神衛(wèi)生問題日益嚴重、精神疾病?？漆t(yī)務(wù)人員人力不足的情況下，我國精神衛(wèi)生服務(wù)的完善離不開全科醫(yī)學的支持，而全科醫(yī)學研究生培訓作為全科醫(yī)學發(fā)展中的重要一環(huán)，其在精神科培訓的不斷改進對于提高我國精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有著重要意義。今后我們將不斷完善全科醫(yī)學研究生精神科培訓，運用全科醫(yī)師的服務(wù)能力來幫助解決我國的精神衛(wèi)生問題。

作者貢獻：呂光輝負責人員訪談、資料整理、撰寫論文等；姚彌負責文章質(zhì)量控制及審校，并對文章負責；孫偉、劉朝忠、遲春花負責文章指導及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Practice and Thought of Standardized Psychiatric Training for General Practice Postgraduate Students

LYUGuang-hui1,YAOMi1,2*,SUNWei3,LIUChao-zhong4，CHIChun-hua1

1.DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityFirstHospital,PekingUniversityHealthScienceCenter，Beijing100034,China2.XinjiekouCommunityHealthServiceCenter,XichengDistrict，Beijing100035，China3.DepartmentofSleepMedicine,PekingUniversitySixthHospital,Beijing100191,China4.DepartmentofOutpatient,PekingUniversitySixthHospital,Beijing100191,China

*Correspondingauthor:YAOMi；E-mail：755027954@qq.com

Mental health service is an integral part of primary care in China.Currently,the number of psychiatric medical staff is small,meanwhile general practitioners(GPs) are valued to play a more important role in providing mental health service.That means GPs will provide mental health service with high quality,which bases on the improvement of GPs training in psychiatry.We summarized the current situation of standardized psychiatric training for general practice postgraduate students of Peking University Health Science Center and also put forward our views on training deficiencies.All these aimed to constantly improving the psychiatric training for general practice postgraduates by which their post competency and capabilities in delivering mental health service will be strengthened,so that the needs of mental health service in China can be satisfied gradually.

General practice;Education,medical,graduate;Mental health services

姚彌；E-mail：755027954@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.015

2016-09-05；

2016-11-15)

1.100034 北京市，北京大學第一醫(yī)院全科醫(yī)學教研室，北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學學系

2.100035 北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.100191 北京市，北京大學第六醫(yī)院睡眠醫(yī)學科

4.100191 北京市，北京大學第六醫(yī)院門診部