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    論“急性虛證”理論及其在急救臨床的應(yīng)用*(中)

    2017-01-17 07:34:01方邦江孫麗華卜建宏宋景春吳秋成黃建華
    中國中醫(yī)急癥 2017年11期
    關(guān)鍵詞:外感瘀血陰陽

    方邦江 孫麗華 卜建宏 陳 淼 宋景春 吳秋成 黃建華

    (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院,上海 200092;4.南昌大學(xué)附屬長城醫(yī)院,江西 南昌 330000;5.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春 130033;6.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所,上海 200031)

    ·專家述評·

    論“急性虛證”理論及其在急救臨床的應(yīng)用*(中)

    方邦江1孫麗華1卜建宏2陳 淼3宋景春4吳秋成5黃建華6

    (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院,上海 200092;4.南昌大學(xué)附屬長城醫(yī)院,江西 南昌 330000;5.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春 130033;6.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所,上海 200031)

    5 常見“急性虛證”疾病舉隅

    5.1 膿毒癥 膿毒癥是由感染失控引起的宿主反應(yīng)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無此病記載。但在中醫(yī)的“傷寒”“溫病”“喘病”“關(guān)格”“急黃”“血證”“脫證”等病證的發(fā)生發(fā)展過程中,呈現(xiàn)膿毒癥的臨床特征。膿毒癥早期以外感熱病為特征?!秱摗吩啤胺藏收撸庩枤獠幌囗樈?,便為厥。厥者,手足逆冷是也”“傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者死”“傷寒發(fā)熱,下利,厥逆,躁不得臥者,死”。清代葉天士創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證,著《溫?zé)嵴摗吩啤皽匦吧鲜埽紫确阜?,逆?zhèn)餍陌薄?yán)重膿毒癥(繼發(fā)于感染的急性器官功能障礙)、膿毒癥休克(嚴(yán)重膿毒證伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓狀態(tài)),以厥脫為主要表現(xiàn),均為臨床急危重證[5]。本病屬于中醫(yī)“膿毒流注”“疔瘡走黃”“熱毒內(nèi)陷”等病證范圍。基本病機(jī)是正虛毒損、毒熱、瘀血、痰濁壅滯脈絡(luò)、氣機(jī)逆亂、臟腑受損,其發(fā)生主要責(zé)之于正氣不足,邪毒尤盛,內(nèi)侵化熱,毒熱熾盛,耗氣傷陰;正氣暴虛,毒邪內(nèi)蘊(yùn),內(nèi)陷營血,絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運(yùn)行不暢,導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻,壅滯脈絡(luò),進(jìn)而各臟器受邪而損傷,引發(fā)本病。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為虛實(shí)兩類:病變的初期以實(shí)證為主,表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”的病理變化;隨著病情的不斷深入發(fā)展病變表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”的復(fù)雜證候;極期突出在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的狀態(tài),由臟器的功能失調(diào)最終發(fā)生“臟器衰竭”的局面;恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。

    膿毒癥常見的“急性虛證”病因病機(jī)是外感六淫、戾氣、蟲獸、金刃、毒物等侵襲機(jī)體,正邪交爭,耗傷正氣,邪毒阻滯,正虛邪實(shí),氣機(jī)逆亂,臟腑功能失調(diào)。

    膿毒癥的發(fā)生主要責(zé)之于正氣虛弱,邪毒入侵,正邪相爭,入里化熱,熱毒熾盛,耗氣傷陰;正氣不足,毒邪內(nèi)蘊(yùn),內(nèi)陷營血,絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運(yùn)行不暢,導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻,瘀滯脈絡(luò),進(jìn)而令各器官受邪而損傷,引發(fā)本病。其基本病機(jī)是正虛毒損,毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò),氣機(jī)逆亂,臟腑功能失調(diào),邪實(shí)未去、正氣已虛;病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。

    5.2 多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機(jī)體受到嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、休克等打擊后,在相關(guān)急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上,相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙的臨床綜合征[11]。其惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(MOF)。MODS具有高發(fā)病率、高病死率、高耗資和持續(xù)增加的特點(diǎn),是當(dāng)前重癥患者中后期死亡的主要原因。MODS和MOF是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)所面臨的最大挑戰(zhàn)。隨著現(xiàn)代危重醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展,使MODS/MOF危重患者的生存時(shí)間不斷延長,MODS/MOF是20世紀(jì)70年代以后出現(xiàn)的新課題。中醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)書中沒有相應(yīng)的固定病名論述,故直接使用“多器官功能障礙綜合征”這一病名。歷代文獻(xiàn)相關(guān)證候表現(xiàn)散見于如 “喘促”“關(guān)格”“虛勞”“厥證”“脫證”“急性熱病重癥(溫病、傷寒變證)”等論述中,與“亡陰亡陽”“閉脫并見”“氣血俱衰”等臟氣衰敗而導(dǎo)致的“急性虛證”的逆?zhèn)魑:蚨嘤邢嗨浦帯ODS常見的“急性虛證”病因病機(jī)有以下幾種[1]。1)外感或內(nèi)生邪毒、外感熱毒、暑濕、疫戾之邪,或毒邪直中,或誤治內(nèi)陷,發(fā)生變證,或內(nèi)生邪毒,正邪交爭,邪熱內(nèi)盛而耗氣、傷津、動血,邪氣嚴(yán)重可遏阻經(jīng)脈,從而導(dǎo)致氣機(jī)郁閉逆亂,邪盛正衰,絡(luò)脈瘀滯,氣虛陰傷陽損,傷及臟真而引發(fā)MODS。2)嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)?燙/凍傷、大手術(shù)、急性藥物或毒物中毒。此類原因多直接傷及氣血津液陰陽,造成正氣大虧,痰水瘀血內(nèi)生,臟腑間喪失其本來的生克平衡,出現(xiàn)乘侮逆亂,耗傷臟真,阻滯經(jīng)脈,引發(fā)MODS。3)各種原因?qū)е碌拟缽?fù)蘇后正氣嚴(yán)重虧虛,陰陽不相包涵,漸致陰陽將離的脫證,或陰陽暴然離決而氣不得接續(xù)而呈現(xiàn)臨床死亡,經(jīng)心肺復(fù)蘇得以陰陽繼相維續(xù)的,多接近孤陰孤陽狀態(tài)下的生化頓失,陰陽初得續(xù)時(shí)必有邪氣滯留,氣機(jī)逆亂,臟真受損,引發(fā)MODS。

    5.3 休克 休克又稱急性循環(huán)衰竭,是指各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降,引起組織器官灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程,它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。臨床常表現(xiàn)為:意識障礙、呼吸表淺、肢體濕冷或皮膚花斑、尿量減少、血壓下降等。臨床上各種急危重癥均可出現(xiàn)休克。休克在中醫(yī)學(xué)里的記載可溯于中醫(yī)“脫證”的論述[15]?!懊摗敝醋浴鹅`樞·血絡(luò)論》篇?!毒霸廊珪へ誓妗吩啤皻獠檠摚闅馓?,此陰陽之偏敗也。今其氣血并走于上,則陰虛及于下,而神氣無根,是即陰陽之氣相離之候,故致厥脫而暴死”。清·吳鞠通進(jìn)一步認(rèn)識到溫?zé)岵〕霈F(xiàn)厥脫則預(yù)后不良,如《溫病條辨》九十七條云“春溫內(nèi)陷,下痢,最易厥脫”。休克的“急性虛證”常見病因病機(jī)有以下幾種。1)外感六淫。外感六淫邪氣,尤其是火熱暑邪,最易熾盛猖獗而耗散正氣,亡竭津液而致脫證,本證多見于感染引起的分布性休克。2)脈絡(luò)受損。外傷或臟腑病變導(dǎo)致的脈絡(luò)受損,血溢脈外,量多不止,亡失陰血,氣隨血脫失精而致脫證,本證多見于外傷失血引起的容量不足性休克。3)大汗大下。病邪勢盛,或正氣不固,或過用發(fā)汗吐下,致使津液亡失,氣無所載而致脫證,本證多見于各種原因脫水引起的容量不足性休克。4)情志刺激:大怒、大恐、驚恐、疼痛等強(qiáng)烈刺激亦可導(dǎo)致脫證。本證多見于分布性休克。

    5.4 腦出血 腦出血據(jù)其癥狀和體征一般可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇[2]。有關(guān)腦出血認(rèn)識的記載可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問·生氣通天論》中描述“大怒則形氣絕,而血菀于上”、《素問·調(diào)經(jīng)論》云“血之于氣并走于上,使人大厥”。腦出血發(fā)生固然與積損正衰有關(guān),但大多數(shù)腦出血患者先實(shí)后虛,因?qū)嵵绿?,甚至?dǎo)致陽氣欲脫的危急虛候。引起脫證,其主要的“急性虛證”病因病機(jī)為:陽浮于上,陰竭于下,陰陽有離決之勢,正氣虛脫,心神頹敗,故見突然昏仆,不省人事,目合、口張、鼻鼾、手撒、舌痿、二便失禁等五臟敗絕之危癥。呼吸低微,多汗不止,四肢厥冷,脈細(xì)弱而微等均是陰精欲絕,陽氣暴脫之癥。治宜益氣回陽、救陰固脫。

    筆者十分推崇王清任及其創(chuàng)立的補(bǔ)陽還五湯,補(bǔ)陽還五湯重用黃芪,常用至150 g,甚或更大劑量。對于氣虛者,若煎水代茶,療效亦佳。黃芪具有雙向調(diào)節(jié)血壓的作用,臨床用量小時(shí)為升血壓,重用黃芪則降血壓,故筆者建議不必拘于血壓高低,辨證為氣虛者,大劑量用之,必獲良效。針對中風(fēng)病導(dǎo)致快速的元?dú)夂膿p,筆者提出了以大量人參復(fù)元醒腦治療腦出血的方法,取得良好的臨床療效。進(jìn)一步印證了腦出血的“急性虛證”理論的可靠性。

    5.5 猝死 猝死(即卒死)是指各種內(nèi)外因素導(dǎo)致心之臟真臟器受損,陰陽之氣突然離決,氣機(jī)不能復(fù)返,心搏接近停止跳動或剛剛停止跳動而表現(xiàn)為發(fā)病疾速,忽然神志散失,寸口、人迎、陰股脈搏動消失,呼吸微弱或絕,全身青紫,瞳仁散大,四肢厥冷等一系列臨床病象的危重疾病。猝死之名始見于《靈樞·五色》,該書云“人不病而猝死,何以知之?黃帝曰:大氣入于臟,不病而猝死矣”。葛洪《肘后備急方·猝死論》云“猝死……皆天地及人身自然陰陽之氣,忽有承離否隔,上下不通,偏竭所致”。

    猝死相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心跳呼吸驟停,即心臟射血功能的突然停止,臨床上表現(xiàn)為心音消失、脈搏不能觸及,血壓測不出,呼吸不連續(xù),甚至停止,瞳孔散大,意識喪失。本病短時(shí)間內(nèi)可致死亡,預(yù)后極差,是對生命具有極大危害的突發(fā)急危重癥[10]。

    猝死心臟驟停屬中醫(yī)學(xué)“卒死”范疇,是指各種內(nèi)外因素導(dǎo)致心、肺、腦等重要臟器受損,陰陽之氣突然離決,氣機(jī)不能復(fù)返的危象?!白渌馈敝家娪凇鹅`樞·五色》,該書云“人不病卒死,何以知之?黃帝曰:大氣入于臟腑者,不病而卒死矣”。晉·葛洪《肘后備急方》云“卒死……皆天地及人身自然陰陽之氣,忽有乖離否隔上下不通,偏竭所致”。其病因病機(jī)為邪實(shí)氣閉。瘀濁內(nèi)閉心脈,或氣逆血沖致心神大亂或伏遏不行,開合之樞機(jī)驟停,腦髓突被痰瘀、邪毒所閉,腦氣與臟真之氣不相順接,樞機(jī)閉塞,氣道為異物梗阻,肺氣內(nèi)閉而衰絕等,均導(dǎo)致心氣驟損、肺氣耗散、臟腑氣機(jī)阻隔,升降之機(jī)閉塞,伏而不行,氣息不用,神機(jī)化滅而發(fā)生猝死。從中醫(yī)臨床角度來看,其基本病機(jī)為氣機(jī)逆亂,出入閉阻,陰陽之氣相互離決。病機(jī)有虛實(shí)之分,病位主要在五臟(心肝脾肺腎)。常見的猝死“急性虛證”的病因病機(jī)有以下幾個(gè)方面。1)七情內(nèi)傷。七情內(nèi)傷,氣逆為病,以因大怒而猝死者多。若所愿不遂,肝氣郁結(jié),肝氣上逆,或大怒而氣血并走于上等,以致陰陽之氣不相維系。2)瘀血阻滯:血總統(tǒng)于心,化生于脾,藏受于肝,宣布于肺,施泄于腎。五臟功能障礙,氣機(jī)運(yùn)行失常,都能導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。瘀血內(nèi)阻,閉阻經(jīng)絡(luò),瘀塞心竅,使?fàn)I衛(wèi)不通,加之情志刺激,陰陽氣血突然離決而形成猝死。3)痰邪內(nèi)伏。多見于形盛氣弱之人,嗜食酒酪肥甘,脾胃受傷,運(yùn)化失常,以致聚濕生痰,痰阻中焦,氣機(jī)不利。如遇惱怒氣逆,痰隨氣升,清陽被阻,心竅為之蒙蔽,神機(jī)失用則可發(fā)為本病。4)亡血傷津:如因大汗吐下,氣隨液耗,或因創(chuàng)傷出血,或產(chǎn)后大量失血等,以致氣隨血脫,陽隨陰消,神明無主,均可出現(xiàn)猝死。5)外邪侵襲。感受六淫或穢惡之邪,使氣機(jī)逆亂,陰陽之氣難以接續(xù),即可發(fā)為猝死。此即《素問·繆刺論》“邪客于手足少陰、太陰、足陽明之絡(luò)……五絡(luò)俱竭,令人身脈皆動,而形無知也,其狀如尸,或曰尸厥”。六淫致死,其中以中寒、中暑導(dǎo)致元?dú)夂膫㈥枤獗┟摫容^多見。總之,無論外感內(nèi)傷,均導(dǎo)致機(jī)體的急性陽氣暴脫,進(jìn)而發(fā)生猝死是其共同的發(fā)病機(jī)制。

    5.6 急性左心衰 急性左心衰在中醫(yī)學(xué)歸屬 “暴喘”“心水”“心衰”等病范疇,是指心體受損,臟真受傷,心脈“氣力衰竭”,無力運(yùn)血行氣所導(dǎo)致的常見危重急證[11]。主要有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等內(nèi)外二因交互作用于心體,造成心體受損,心氣衰耗,血脈失用而成。病機(jī)以心陽虛衰為本,每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)。病變臟腑以心為主,涉及肝、脾、肺、腎,同時(shí)與氣(陽)、血、水液關(guān)系密切。病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。虛證以氣虛、陰虛、陽虛為主,重則為氣脫、陰脫、陽脫,造成心之陽氣日漸耗損,心之運(yùn)血行脈之功受累,發(fā)生心衰;實(shí)者為痰飲內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻,甚則寒水射肺、水氣凌心,均可導(dǎo)致心體受損,心之“氣力衰竭”而成心衰。國醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為心衰是本虛標(biāo)實(shí)之證,與氣血失常關(guān)系密切,“氣為百病之長,血為百病之胎”,心衰的病機(jī)觀點(diǎn)是心氣陽虛,心虛瘀阻。在臨床上將心衰分為心氣陽虛、心血瘀阻[3]。心氣陽虛為主者,溫運(yùn)陽氣是重要法則;心血瘀阻為主者,行氣活血是關(guān)鍵。治療以麻黃附子細(xì)辛湯加減,佐活血化瘀,行氣益氣等藥味為主,暢利氣機(jī),凈化血液,具扶正祛邪、固本清源的作用,具備多方面的雙向調(diào)節(jié)功能的作用。

    5.7 外感熱病 外感熱病是感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?,?dǎo)致營衛(wèi)失和、臟腑陰陽失調(diào),出現(xiàn)病理性體溫升高,伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等的一類外感病證,是發(fā)熱時(shí)人體對于致病因子的一種全身反應(yīng)。外感高熱主要見于急性感染性疾病、急性傳染病等,多屬衛(wèi)氣同病之候[4]?!岸尽薄鞍O”是外感發(fā)熱的致病因素,晉·葛洪重點(diǎn)論述了“毒”“癘”的概念,認(rèn)為“毒”“癘”與“六淫”不同,“不能如自然惡氣治之”。提出了“癘”具有傳染性豐富了中醫(yī)學(xué)“毒”的范圍。外感熱病主要病理特點(diǎn)是傷陰耗血,導(dǎo)致“急性虛證”。邪自內(nèi)發(fā),病初即見里熱證;病情復(fù)雜多變,易閉竅、動風(fēng)、動血;易耗傷陰液,后期多肝腎陰傷。如溫?zé)岵⌒安∥簧疃盁嶂?,故極易耗傷陰液。初起可見煩渴、尿短赤、便秘等癥;病程中陰傷見癥突出,病程后期,多耗傷肝腎之陰,出現(xiàn)低熱,顴赤,口燥咽干,神倦,或手足蠕動,舌干絳而萎縮,脈虛等癥狀。正氣素虛,無力束邪,毒邪入血,彌漫血絡(luò)而為毒瘀證;阻格陰陽為厥為脫;衰耗臟氣易傷及心陽,造成心之“氣力衰竭”,而發(fā)心衰、心悸等證。

    筆者認(rèn)為,外感熱病應(yīng)以六經(jīng)、衛(wèi)氣營血及三焦統(tǒng)一的辨證體系為基礎(chǔ),突破原有的辨證理論框架,構(gòu)建更加全面的“外感熱病三維辨證觀”非常必要。據(jù)臨床觀察,外感熱病的證候及其病理變化都是由病期、病位和病性三大基本要素組成。病期反映的是外感熱病疾病過程中各個(gè)層次或階段,其體現(xiàn)出一般外感熱病發(fā)展過程中的順序和規(guī)律,可劃分為衛(wèi)分期、氣分期、營血分期、正衰期、恢復(fù)期;病位指的是病變所在部位,反映了邪正相爭的主要場所,一般會出現(xiàn)此部位功能失調(diào)的一系列證狀,大致可分為邪在肌表、邪在半表半里、邪在臟腑、邪戀經(jīng)絡(luò);病性是指病變的性質(zhì),包括了病變的正虛邪實(shí)狀況、寒熱屬性以及病邪性質(zhì)等,筆者提出的“外感熱病三維辨證觀”學(xué)術(shù)思想得到其他學(xué)者的印證。在治療外感熱病過程中,立足于病期、病性及病位的外感熱病三維辨證方法,提倡“從風(fēng)立論”,表里雙解,養(yǎng)陰生津,顧護(hù)胃氣,并善用蟲類藥物,療效頗佳。治療包括傳染病在內(nèi)的感染性疾病的 “膿毒癥”,意在“早期截?cái)?,防治傳變”;?jīng)臨床證明,對“禽流感”“豬流感(H1N1)”“非典”等有明顯療效[5]。

    5.8 暴吐 暴吐是指邪毒犯胃,胃氣不寧,暴逆上沖而引起的急性嘔吐的病證。國醫(yī)大師張鏡人認(rèn)為暴吐病是夏秋二季多發(fā)病、常見病[3]。炎暑之際,人體內(nèi)正處于外盛內(nèi)衰的生理狀態(tài)。所謂內(nèi)衰者,是言陰氣盛于內(nèi),陽氣弱于中,脾胃為中氣之源,因中陽外趨,中氣隨之也外達(dá),造成外強(qiáng)內(nèi)弱的生理狀態(tài)。在此狀態(tài)下,邪毒容易內(nèi)侵為病。外有所感,內(nèi)邪招引外邪內(nèi)入,致使胃乏腐熟下降之功,脾失磨化上升之能,引發(fā)升降功能障礙,運(yùn)化功能呆滯,中焦痞塞,毒邪內(nèi)逆,激惹胃氣上逆而成暴吐之疾。因此治則擬溫中和胃,降逆止嘔法??傊?,不論外感寒濕穢濁之氣,抑或猝受暑熱疫毒之邪,一旦壅迫胃腑,失卻和降,即可夾食夾痰上逆外涌為患。暴吐后,短時(shí)間大量失液而陰竭,導(dǎo)致氣隨液脫,陽無以附而亡陽。然暴吐既為勢急之嘔吐,無疑更多的是因于邪實(shí),少數(shù)才因于正虛,正如《景岳全書·嘔吐》所說“所謂邪者,或暴傷寒涼,或暴傷飲食,或因胃火上沖,或因肝氣內(nèi)逆,或以痰飲水氣聚于胸中,或以表邪傳里聚于少陽、陽明之間,皆有嘔證,此皆嘔之實(shí)邪也;所謂虛者……必胃虛也”。

    5.9 暴瀉 暴瀉是以突然暴迫下注如水,腹痛腸鳴,甚或抽搐、厥脫為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[4]。四季皆可發(fā)病,但以夏秋季節(jié)多見。病因病機(jī)不外乎外感濕邪,或飲食內(nèi)傷,或由脾腎虛寒,脾胃運(yùn)化失權(quán),大腸傳導(dǎo)失職,水谷與糟粕混雜而下,發(fā)為暴瀉。暴瀉病位在脾胃和大腸、小腸,與肝腎關(guān)系密切。病性以邪實(shí)為主[9]。暴瀉后,短時(shí)間大量失液而陰竭,導(dǎo)致氣隨液脫,陽無以附而亡陽。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為暴瀉病位在中焦脾胃,因脾胃損傷,不能轉(zhuǎn)輸水谷,致使脾胃成為受邪之官,毒生之所,又是邪毒轉(zhuǎn)移之樞[3]。中氣虛不能束邪,邪毒下注于大小腸,潛藏于腸內(nèi)之脂膜,成為發(fā)病之源。就其并行而論,多以實(shí)者為要,但亦有虛中夾實(shí)者。治療上擬定理脾、和胃、分利清濁、止瀉保津、固氣防脫等治法。

    5.10 急性出血 急性出血是指出血量較大,出血?jiǎng)葺^急,以及有廣泛出血傾向的一類血證[8]。本病發(fā)病急,病情重,病情變化迅速,并發(fā)證多(常見血脫、窒息等),不及時(shí)處理可危及生命。臨床上急性出血主要見于咯血、嘔血、便血。急性出血屬中醫(yī)“血證”范圍,乃血液不循常道,上溢于口鼻諸竅,下泄于二陰或滲出于肌膚所形成的疾患。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“血溢”“血泄”等記載。

    咯血屬中醫(yī)學(xué)“血證”之“咳血”范疇,是因損傷肺及氣道脈絡(luò)而引起痰血相兼、唾液與血液同出的病證。肺為嬌臟,臟腑之華蓋,喜潤惡燥,喜清惡濁,不耐寒熱。內(nèi)外之邪擾肺,肺氣上逆則為咳,損傷肺絡(luò)血溢脈外則為咳血。與肝脾密切相關(guān)。國醫(yī)大師朱良春推崇仲景“柏葉湯”合劉鴻恩“獨(dú)梅湯”化裁治支擴(kuò)咯血、或肺癆咯血急證,其用藥特點(diǎn)為“溫不傷陰”。朱老認(rèn)為風(fēng)心之咯血,一方面是氣虛不能帥血?dú)w經(jīng),一方面是瘀阻而新血難守。虛實(shí)錯(cuò)雜,殊難措手。選唐容川氏治“瘀血乘脾,喘逆喘促”之“參蘇散”加味,消瘀寧絡(luò)治咯血,益氣固本寓其中,每收速效[12]。

    嘔血屬中醫(yī)“血證”中“吐血”范疇,是血由胃而來,經(jīng)嘔吐而出,顏色黯紅或咖啡色,多夾有食物殘?jiān)?,并常伴有脘脅脹悶疼痛的病證。嘔血主要屬脾胃病變。胃為水谷之海、多氣多血之腑,脾主運(yùn)化統(tǒng)攝。病因多與外感病邪、飲食不節(jié)、情志不和、勞倦過度、脾胃虛弱等因素均可使胃的脈絡(luò)損傷,而見吐血。若失血甚則氣血不足,可見神疲乏力,頭暈心悸等,倘若出血量大,可致氣隨血脫,乃見昏厥、汗出肢冷等危象。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為上消化道出血證候辨證時(shí)首分虛實(shí),實(shí)證為火熱氣盛,胃絡(luò)受損,迫血妄行;久病多虛,失血失液過多,氣隨血脫,陽氣虛衰,氣虛不攝[13]。

    “便血”屬于中醫(yī)“血證”范疇。便血的基本病機(jī)為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致胃腸積熱、胃腸脈絡(luò)受損,或瘀血阻絡(luò)、血不循經(jīng),或氣不攝血,血液下溢入腸道由肛門排除體外[6]。

    總之,急性出血的病因病機(jī)有虛實(shí)之別,實(shí)證責(zé)之于各種原因?qū)е碌幕馃嵫?,迫血妄行,虛證責(zé)之于氣虛不攝,血溢脈外,以及陰虛火旺,迫血妄行。實(shí)證和虛證雖各有不同的病因病機(jī),但在疾病發(fā)展變化的過程中,又常常發(fā)生實(shí)證向虛證的轉(zhuǎn)化。往往疾病的早期多表現(xiàn)為火盛氣逆,迫血妄行之實(shí)證,但反復(fù)出血?jiǎng)t會導(dǎo)致陰血虧損,虛火內(nèi)生;或因出血過多,其無所附,以致氣虛陽衰,不能攝血。另外出血之后,離經(jīng)之血不能及時(shí)排出體外,留積體內(nèi)而為瘀血,瘀血又妨礙新血的產(chǎn)生和氣血的正常運(yùn)行,形成瘀血致血虛,血虛加重瘀血的惡性循環(huán)。

    5.11 中暑 中醫(yī)認(rèn)為中暑是在長夏季節(jié)感受暑熱之邪,傷津耗氣而驟然發(fā)生的以高熱、汗出、煩渴、乏力或神昏抽搐等為主要臨床表現(xiàn)的一種急性熱病。對暑病的論述始于《素問·刺志論》,稱之為“傷暑”。發(fā)病具有明顯的季節(jié)性,多發(fā)于長夏季節(jié)。病因病機(jī)乃外感暑熱之邪,內(nèi)兼正氣虛弱,正邪相爭而成。輕者耗氣傷津,氣津兩傷;重者可致暑熱內(nèi)閉,或內(nèi)陷心包,蒙蔽心神,或暑熱乖張,引動肝風(fēng),或暑熱傷陰,陽亢風(fēng)動,發(fā)為暑風(fēng)。病位在肺、心與心包絡(luò),累及肝、脾、腎諸臟,病性虛實(shí)夾雜,既有暑熱內(nèi)盛,又有氣陰兩虛。

    5.12 小兒肺炎喘嗽 肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見的肺系疾病之一。重證肺炎喘嗽又被稱之為肺炎喘嗽變證,在病程中突然出現(xiàn)面色蒼白或青紫,呼吸淺促,甚而神昏抽搐,是肺炎喘嗽的急危重證,發(fā)病較急,來勢兇猛,迅速出現(xiàn)心陽虛衰、內(nèi)陷厥陰證候,??晌<盎純荷1静∷募窘杂?,而以冬春兩季尤為多見,好發(fā)于嬰幼兒,年齡越小發(fā)病率越高,病情越重。肺炎喘嗽的外因責(zé)之于感受風(fēng)邪,內(nèi)因責(zé)之于小兒肺臟嬌嫩,形氣未充。主要病機(jī)是外邪襲肺而致肺氣閉塞,病理產(chǎn)物是痰熱。其病位雖在肺,但與他臟互有關(guān)聯(lián),特別是肺炎喘嗽之重證的病理演變可累及脾、心、肝。若熱邪熾盛,熱從火化,內(nèi)陷厥陰,則出現(xiàn)邪熱內(nèi)迫肝經(jīng),內(nèi)陷心包之實(shí)證。若正不勝邪,肺氣閉塞,則心血瘀阻,心失所養(yǎng),心氣不足,而致心陽虛衰之虛證。同時(shí)心陽不振則血脈不得溫運(yùn),亦會加重血瘀和肺氣閉塞,病理上的惡性循環(huán)最終會導(dǎo)致陽氣暴脫[7]。

    5.13 崩漏 崩漏是指由于沖任不固,不能制約經(jīng)血而引起的婦女不在行經(jīng)期間,陰道突然大量出血,或淋瀝出血不斷者。一般來勢急,突然出血,量多者,稱之為“崩”;來勢緩,出血淋瀝,量少者,稱之為“漏”[6]。 兩者在疾病發(fā)展的過程中常常相互轉(zhuǎn)化,呈現(xiàn)崩漏交替,纏綿難愈,為婦科臨床常見的急重證。崩漏的發(fā)病機(jī)制主要是沖任不固,不能制約經(jīng)血,胞宮蓄溢失常,經(jīng)血非時(shí)而下。崩漏病因有血熱、腎虛、脾虛、血瘀等,但由于損血耗氣,日久均可以轉(zhuǎn)化為氣血兩虛或氣陰兩虛,或陰陽俱需,失血過多重則氣隨血脫。無論病起何臟,但其本在腎,即“四臟相移,必歸脾腎”,“五臟之傷,窮必傷腎”。崩漏發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病程較長,常是因果相干,氣血同病,多臟受累。

    5.14 毒蛇咬傷 毒蛇咬傷是指被毒蛇咬傷后,蛇毒侵入機(jī)體引起的一種急危重證[17]。該病起初在肌膚,但可迅速侵襲神明、營血、臟腑,造成嚴(yán)重的全身證狀,甚至死亡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為蛇毒系風(fēng)火二毒,風(fēng)者善行數(shù)變,火者生風(fēng)動血、耗傷陰津。風(fēng)毒偏盛,每多化火;火毒熾盛,極易生風(fēng)。風(fēng)火相煽則邪毒鴟張,必客于營血或內(nèi)陷厥陰、或閉肺或傷腎,導(dǎo)致急性的正氣虛損,形成嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。

    (未完待續(xù))

    R25

    A

    1004-745X(2017)11-1943-04

    10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.017

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