健康中國視域下的全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展研究

葉子輝，邵利明，吳文君

·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

健康中國視域下的全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展研究

葉子輝*，邵利明，吳文君

健康中國理念的提出是對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求具體化和目標(biāo)化。本文以健康中國理念為視角，總結(jié)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)大眾健康和健康中國的作用與價(jià)值，分析我國現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的不足，以及醫(yī)學(xué)教育中全科醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后所產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)問題。同時(shí)，提出推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的建議，包括正確認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)教育、院校教育的人才培養(yǎng)定位與社會(huì)需求相適應(yīng)、開展院校與社區(qū)合作人才培養(yǎng)模式、建立健全全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育機(jī)制體系。

全科醫(yī)學(xué)；教育，醫(yī)學(xué)；健康中國

葉子輝，邵利明，吳文君.健康中國視域下的全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(19)：2383-2388.[www.chinagp.net]

YE Z H,SHAO L M,WU W J.Development of general practice education from the perspective of Healthy China[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2383-2388.

伴隨《健康中國2030規(guī)劃綱要》(《綱要》)[1]的出臺(tái)，習(xí)近平總書記重申“沒有全民健康，就沒有全面小康”的重要論斷，這是今后十五年推進(jìn)中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)發(fā)展的行動(dòng)綱領(lǐng)?！敖】抵袊?030”是繼原衛(wèi)生部“健康中國2020”理念提出后的我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的又一重要里程碑，其將居民健康發(fā)展規(guī)劃上升到新的高度[2]。健康中國理念的提出是進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“推進(jìn)健康中國建設(shè)，要堅(jiān)持預(yù)防為主”，以預(yù)防為主減少疾病發(fā)生，通過推進(jìn)健康管理事業(yè)發(fā)展促進(jìn)全民健康。“共建共享、全民健康”理念的實(shí)施推進(jìn)同時(shí)也要求強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、保障基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，建立更為合理的體制機(jī)制以滿足人民群眾的健康需求。健康中國理念和全民健康概念是實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)從宏觀指標(biāo)數(shù)據(jù)向人民群眾個(gè)體健康的轉(zhuǎn)變，未來的醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展將更為注重個(gè)體的健康質(zhì)量和居民的經(jīng)濟(jì)發(fā)展健康紅利獲得。全科醫(yī)生作為居民的“健康守門人”，也是現(xiàn)階段分級(jí)診療制度的基層衛(wèi)生保障關(guān)鍵，更是家庭簽約服務(wù)的直接執(zhí)行者，但受我國全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的影響，目前存在人才培養(yǎng)不能有效滿足醫(yī)療體制需求的情況。本文以健康中國為視角，明確了全科醫(yī)學(xué)在建設(shè)健康中國中的作用與價(jià)值，分析了我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的不足和突出問題，并提出了相應(yīng)建議。

1 全科醫(yī)學(xué)在建設(shè)健康中國中的作用與價(jià)值

《綱要》中提出“以全科醫(yī)生為重點(diǎn)，加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)”，結(jié)合“保基層、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)理念。此前，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2016〕26號(hào))中明確將“關(guān)于健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和管理的政策文件”作為年度工作重點(diǎn)。在《綱要》出臺(tái)之前，國家層面已經(jīng)認(rèn)識(shí)到全科(家庭)醫(yī)學(xué)在居民健康方面的重要價(jià)效作用，尤其是通過全科醫(yī)生簽約制度建立的分級(jí)診療體系，實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)療衛(wèi)生健康資源更為合理的配置。全科醫(yī)生簽約制度的建立，是推動(dòng)國家健康計(jì)劃的重要抓手，國家主導(dǎo)的健康計(jì)劃推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展將逐步實(shí)現(xiàn)由粗放向精細(xì)的轉(zhuǎn)變，是實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方向由供給側(cè)醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出供給向需求側(cè)的健康管理干預(yù)降低疾病發(fā)生率的轉(zhuǎn)變。

《綱要》中闡述的健康中國理念核心是居民的健康問題由治療到預(yù)防的轉(zhuǎn)變，即在疾病的未發(fā)生階段通過有效的健康生活方式、健康環(huán)境影響實(shí)現(xiàn)疾病發(fā)生率降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，影響我國人群死亡的主要病因和疾病危險(xiǎn)因素分別為人類生物學(xué)因素、行為生活方式因素、環(huán)境因素、醫(yī)療衛(wèi)生保健因素。除人類生物學(xué)因素是后天人類無法改變和避免的外，其他影響人類健康、導(dǎo)致疾病發(fā)生的因素均可以通過公共衛(wèi)生計(jì)劃和家庭健康管理的方式進(jìn)行預(yù)防。

居民健康問題是國家在經(jīng)濟(jì)發(fā)展后應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的政府責(zé)任，也是國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的持續(xù)動(dòng)力保障和長久發(fā)展的人力成本保障。居民的健康成本會(huì)伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人均可預(yù)期壽命延長出現(xiàn)快速增長，為解決居民健康成本過快增長帶來的社會(huì)壓力，上世紀(jì)五六十年代以來，以美國為首的西方國家開始探索新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，以應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的專科分化醫(yī)學(xué)模式帶來的健康問題和滿足老齡化社區(qū)疾病的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。作為普遍性社會(huì)問題，國家也主動(dòng)承擔(dān)起維護(hù)公眾健康權(quán)益的責(zé)任，構(gòu)建起國家主導(dǎo)的居民健康發(fā)展計(jì)劃，如健康美國、健康日本21等，在發(fā)展中逐漸形成了以全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生為載體的基層、社區(qū)、家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需模式[3]。經(jīng)歷半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，在西方國家中全科醫(yī)師在醫(yī)療衛(wèi)生體系中有著重要的作用，接診并處理居民大部分的日常健康問題，并從事居民的健康管理工作。實(shí)行全科(家庭)醫(yī)生制度，以家庭為單位的醫(yī)療服務(wù)體系建立可以更為有效地提高醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的服務(wù)效率，將粗放式的健康服務(wù)供給逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化、精確式的健康服務(wù)供給。全科(家庭)醫(yī)生是居民日常管理、預(yù)防保健與專業(yè)專科化高技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的橋梁，是從專業(yè)醫(yī)療角度給予居民關(guān)于醫(yī)療措施和健康意見的。全科(家庭)醫(yī)生是居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的行為個(gè)體或群體，制度化的建設(shè)將更為有效提升醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化和效率。

《綱要》提出的“健康中國2030”計(jì)劃以及通過改變需求側(cè)的方式推動(dòng)居民健康計(jì)劃發(fā)展，其中實(shí)現(xiàn)需求側(cè)改革的重要手段為全科醫(yī)師制度的建立和全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。通過建立穩(wěn)定的全科(家庭)醫(yī)師制度，將有效地推進(jìn)以社區(qū)、家庭為單位的慢性病管理統(tǒng)化、區(qū)域人群健康管理規(guī)?；瑥亩苿?dòng)居民健康水平的提高。推進(jìn)全科醫(yī)師在基層、社區(qū)的工作職能和范圍，將更為有效地調(diào)動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，以更高效、精準(zhǔn)的方式服務(wù)人民群眾。在總體上看，我國每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為1.94人(2014年)，同期英國為2.5人、美國為2.8人、新加坡為2.0(2013年)，韓國為2.1人，我國與其他國家差別不大[4]?，F(xiàn)階段“看病難、看病貴”的問題并非單純的因?yàn)獒t(yī)療人員缺乏，而是存在醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平低及過度?？苹默F(xiàn)實(shí)困境。在美國，全科(家庭)醫(yī)生承擔(dān)超過40%的居民醫(yī)療服務(wù)工作量，醫(yī)師群體中也有著超過30%的全科醫(yī)師在執(zhí)業(yè)[5]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，二、三級(jí)醫(yī)院的門診患者中，僅有5%左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而90%以上的健康問題可以通過訓(xùn)練有素的全科醫(yī)師來解決[6]。從現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)來看，全科醫(yī)師制度的建設(shè)和全科人才的培養(yǎng)關(guān)系著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)療服務(wù)供給制度建設(shè)的成功與否，也是新醫(yī)改中實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的具體實(shí)施與落腳，是解決我國現(xiàn)存“看病難”問題的重要路徑選擇?，F(xiàn)階段，我國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和全科醫(yī)師制度培養(yǎng)體系剛剛起步，需要進(jìn)一步的完善體制機(jī)制，利用政策和市場的雙重引導(dǎo)推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的健全，以此推動(dòng)“健康中國2030”戰(zhàn)略的落地與實(shí)施，促進(jìn)人民群眾的健康水平提高。

2 我國全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與實(shí)踐

全科醫(yī)學(xué)理論在上世紀(jì)八十年代末傳入我國，國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)識(shí)到基于醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和健康需求的變化、開展全科醫(yī)學(xué)教育對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要性，提出要在國內(nèi)發(fā)展家庭醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)師[7]。原首都醫(yī)學(xué)院于1989年在國內(nèi)創(chuàng)辦首個(gè)全科醫(yī)師培訓(xùn)中心，繼而招收國內(nèi)首屆全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生(1992年)，成為國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育的拓荒者。經(jīng)歷了數(shù)年探索，1999年“全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議”的召開標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入新的階段，其后下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》(衛(wèi)科教發(fā)〔2000〕第34號(hào))成為國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的指導(dǎo)綱要。國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校開始陸續(xù)建立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)并招收本科生，主要為培養(yǎng)具有處理臨床常見病能力、掌握初級(jí)婦幼保健知識(shí)、為社區(qū)和家庭單位提供醫(yī)療健康服務(wù)的醫(yī)學(xué)人才。

上世紀(jì)末和本世紀(jì)初的全科醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐是國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行的有益探索，但此階段國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制環(huán)境受人力資源體制變革和醫(yī)療市場化影響，全科醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)缺乏必要的社會(huì)承接，即在國家層面缺乏對(duì)全科醫(yī)生使用的政策指引，在市場層面尚不具有明顯的全科人才需求，導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生對(duì)口就業(yè)困難，多數(shù)畢業(yè)生脫離全科醫(yī)學(xué)范圍注冊(cè)在其他專科科室工作。受各種因素影響，在2004年以后，國內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)本科專業(yè)基本停止招生，僅有的幾所也逐漸縮小招生規(guī)模。全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展遭遇與社會(huì)發(fā)展脫節(jié)的問題也是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的表象性問題，上世紀(jì)九十年代以來的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“總體上是不成功的”是全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展受挫的根本原因。

2009年，新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，國家再次認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用和價(jià)值。2010年國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合頒布《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》(發(fā)改社會(huì)〔2010〕561號(hào))，提出到2012年要完成的任務(wù)是“三年內(nèi)培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生，基本實(shí)現(xiàn)城市每萬名居民有1～2名全科醫(yī)生，農(nóng)村每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生”。同時(shí)提出開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，以臨床醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué)方向)為培養(yǎng)目標(biāo)的定向人才培養(yǎng)模式，恢復(fù)全科醫(yī)學(xué)人才的本科培養(yǎng)工作。到2014年我國全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到172 597名，其中僅64 156名注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，另有108 441名取得全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)合格證但未將執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)為全科[5]。

為進(jìn)一步推進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)制度建立和全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號(hào))構(gòu)建起“下得去、留得住、用得好”的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)。新的指導(dǎo)意見定義全科醫(yī)生是“主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)”，是居民的“健康守門人”，并將其培養(yǎng)體系設(shè)定為“5+3”模式，即以五年制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生基礎(chǔ)開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，以此培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)人才。與此同時(shí)卓越醫(yī)生教育體制的層次中，結(jié)合農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃，開展面向農(nóng)村等基層地區(qū)的“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，即以三年制醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生為基礎(chǔ)結(jié)合2年畢業(yè)后助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。“5+3”和“3+2”，此兩種模式是現(xiàn)階段我國主要的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。

3 我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中突出存在的問題

全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科誕生是為了使醫(yī)學(xué)實(shí)踐能更好滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求，是以需求為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式，以社會(huì)需求為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式要求醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)盡快做出合適的轉(zhuǎn)變，推進(jìn)醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)職能上的價(jià)值提升?，F(xiàn)階段，相對(duì)于我國的全科醫(yī)師制度和全科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育和社會(huì)認(rèn)知層面還存在許多不足。

3.1 社會(huì)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知定位存在偏差 我國在推行分級(jí)診療制度時(shí)宣傳“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，此種社會(huì)認(rèn)知直接將全科醫(yī)生在基層服務(wù)的智能化定在處理“小病”，將全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象定位為居民日常健康中出現(xiàn)的“小病”。社會(huì)認(rèn)知在醫(yī)學(xué)教育上，就是目前我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)不愿意將人才培養(yǎng)的精力和資源投入在培養(yǎng)從事“小病”治療的全科醫(yī)師上。因歷史原因，目前在基層從事醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員存在學(xué)歷水平不高、職稱層次偏低、社會(huì)成就感不足、待遇保障水平低等問題。院校在培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才時(shí)，學(xué)生對(duì)就業(yè)前景的不看好致使生源質(zhì)量偏低，甚至影響到整個(gè)學(xué)校的招生問題，部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)后因困難又停招這個(gè)專業(yè)。同時(shí)，也造成了居民對(duì)基層全科醫(yī)生的不信任，擔(dān)心基層首診在基層的要求影響自己自由就醫(yī)，或者基層醫(yī)生水平耽誤自身病情[8]。政策的宣傳也反映出社會(huì)對(duì)基層醫(yī)療的認(rèn)知定位，這種定位不當(dāng)直接影響基層衛(wèi)生服務(wù)人員的待遇水平和職業(yè)成就感，醫(yī)學(xué)生在面臨職業(yè)選擇的過程中往往會(huì)避開這類基層的就業(yè)單位，即便是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的定向全科醫(yī)學(xué)人才在就業(yè)過程中也會(huì)選擇逃避到基層去的被動(dòng)局面。社會(huì)認(rèn)知的偏差直接影響全科醫(yī)學(xué)教育的開展和人才的培養(yǎng)，這種影響需要通過眾多聯(lián)動(dòng)性改革予以轉(zhuǎn)變。

3.2 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)質(zhì)量與數(shù)量難以兼顧 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員向全科醫(yī)師轉(zhuǎn)型的重要途徑，在醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)周期長的局面下，是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才最為有效的方式。全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主要以全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、脫產(chǎn)式全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班等形式展開，不同形式的繼續(xù)教育產(chǎn)生的效果和質(zhì)量也存在差別。安徽省在2005—2012年，以半脫產(chǎn)繼續(xù)教育的方式為基層輪訓(xùn)了萬余名全科醫(yī)學(xué)人才，占全省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的6.6%，但這種繼續(xù)教育培訓(xùn)存在層次低、質(zhì)量失衡的問題[9]，難以在基層有效開展全科(家庭)醫(yī)療工作，僅為日常業(yè)務(wù)能力的醫(yī)生。浙江省開展的全日制脫產(chǎn)3～4年制全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，培養(yǎng)質(zhì)量得到保證，在經(jīng)過十余年發(fā)展培養(yǎng)兩百余名合格的全科醫(yī)學(xué)人才[10]，其中過半數(shù)培訓(xùn)合格學(xué)員并未選擇到基層或社區(qū)就業(yè)。同時(shí)，雖然國內(nèi)已經(jīng)成立40多個(gè)國家級(jí)的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地，卻普遍缺乏全科醫(yī)師培訓(xùn)合格師資[11]，很多醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生導(dǎo)師的資格也備受爭議。通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的方式培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才在培養(yǎng)質(zhì)量和數(shù)量上難以兼顧，同時(shí)受培訓(xùn)師資的影響，致使很多地區(qū)在人才培養(yǎng)上花費(fèi)頗多卻成效不足。

3.3 院校人才培養(yǎng)模式與社會(huì)需求不銜接 國外全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)基礎(chǔ)是院校教育，結(jié)合畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)等形式開展[12]。目前我國的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)在汲取國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)人才培養(yǎng)與需求情況，采取院校教育和畢業(yè)后繼續(xù)教育相結(jié)合的方式分別開展了“5+3”卓越醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃(全科醫(yī)學(xué)方向)和“3+2”助理全科醫(yī)師培養(yǎng)兩種全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。前者屬于高層次全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，但目前存在醫(yī)學(xué)生經(jīng)歷8年的高投入醫(yī)學(xué)教育后，基層或社區(qū)就業(yè)趨向較低的情況。即便是經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的上海地區(qū)，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的基層或社區(qū)就業(yè)趨向也僅為三成[13]。后者的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式使居民對(duì)基層的衛(wèi)生服務(wù)能力持有懷疑態(tài)度，低層次基層趨向性的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)受臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)歷的雙重限制，基層的醫(yī)療衛(wèi)生供給能力并未得到明顯提升，在推行分級(jí)診療中的基層首診將存在較大難度。影響全科醫(yī)師下基層的原因除收入待遇因素外，還有社會(huì)地位、職稱晉升、職業(yè)成就感等多種因素。同時(shí)，部分高校在開展免費(fèi)定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的過程中，將這部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生定義為全科醫(yī)學(xué)方向，但是現(xiàn)實(shí)培養(yǎng)過程中并未真正落實(shí)全科醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)目標(biāo)。目前我國醫(yī)學(xué)院校教育的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，存在培養(yǎng)層次與社會(huì)需求嚴(yán)重不符的局面，即高層次的全科醫(yī)學(xué)人才難以下到基層服務(wù)社區(qū)，低層次的模式難以滿足基層的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

4 健康中國視域下的全科醫(yī)學(xué)教育變革與發(fā)展途徑

健康中國理念的提出是對(duì)我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成就的肯定，也是讓人民群眾享受社會(huì)發(fā)展福利的現(xiàn)實(shí)路徑選擇。我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革進(jìn)入深水區(qū)，就是要打破過往的以疾病為中心的醫(yī)療供需模式，通過將“戰(zhàn)線”前移，以預(yù)防為重點(diǎn)，降低人民群眾的疾病發(fā)生率，以減少實(shí)際的醫(yī)療需求、改變現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生供需關(guān)系緊張的局面。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全科(家庭)醫(yī)生制度的建立將更為有效地推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的工作“戰(zhàn)線”，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給任務(wù)從疾病的治療逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊☆A(yù)防和健康管理?，F(xiàn)實(shí)的全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)師制度發(fā)展需求與我國醫(yī)學(xué)教育存在的落差，需要重新審視醫(yī)學(xué)教育的未來變革和發(fā)展?！毒V要》中提出“改革醫(yī)學(xué)教育制度，加快建成適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)體系”，為現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和全科醫(yī)師培養(yǎng)體系的構(gòu)建提供了方向性指引。

4.1 正確認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)教育 全科醫(yī)學(xué)的興起是對(duì)醫(yī)療過度?？苹默F(xiàn)實(shí)回應(yīng)，也是人類對(duì)醫(yī)療的要求從被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)的過程，是構(gòu)建在以家庭、社區(qū)為單位的集合醫(yī)療、保健、預(yù)防、健康管理于一體的醫(yī)療行為方式。雖然全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是以家庭或社區(qū)為單位，但并非代表全科醫(yī)學(xué)就是低技術(shù)含量或全科醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平不高。根據(jù)國外全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)來看，全科(家庭)醫(yī)師的培養(yǎng)與專科的臨床醫(yī)師培養(yǎng)一樣，是要有巨大時(shí)間投入的，一般培養(yǎng)年限為7～11年[14-15]。因此，需要重新認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)師在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的價(jià)值與作用，全科醫(yī)學(xué)并非從事低端醫(yī)療服務(wù)的、全科醫(yī)師也不是技術(shù)水平低的群體，正確認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)才是醫(yī)學(xué)教育對(duì)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的開始。首先全科醫(yī)學(xué)的綜合屬性要求全科醫(yī)師必須屬于醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才，其培養(yǎng)體系應(yīng)當(dāng)是高水平的中高端人才培養(yǎng)模式。醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置全科醫(yī)學(xué)專業(yè)及專業(yè)代碼培養(yǎng)長學(xué)制本科人才，不應(yīng)只是作為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)培養(yǎng)方向。全科醫(yī)學(xué)不僅包含臨床治療，更應(yīng)是臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)、健康管理的結(jié)合，因而在人才培養(yǎng)上單純以臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)容易出現(xiàn)問題。提高全科醫(yī)師準(zhǔn)入門檻，改變基層居民對(duì)全科醫(yī)師社會(huì)地位認(rèn)知偏低和技術(shù)水平不高的刻板印象，轉(zhuǎn)變分級(jí)診療政策宣傳方式和現(xiàn)實(shí)語境，進(jìn)而提升全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)師的社會(huì)接受度。

4.2 院校教育的人才培養(yǎng)定位與社會(huì)需求相適應(yīng) 目前，我國的醫(yī)學(xué)教育針對(duì)社會(huì)需求存在一定的滯后反應(yīng)，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的轉(zhuǎn)型期，居民的健康需求已經(jīng)從疾病的治療轉(zhuǎn)向疾病的預(yù)防。國內(nèi)非醫(yī)療保健品市場快速興起，而健康管理產(chǎn)業(yè)發(fā)展緩慢，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在居民疾病預(yù)防和健康管理方面的不作為導(dǎo)致的。社會(huì)的需求、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求在醫(yī)學(xué)教育上的反應(yīng)存在滯后效應(yīng)，國內(nèi)的眾多醫(yī)學(xué)院校中，目前在本科教育設(shè)置全科醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué)方向)的院校僅有13所。這樣的培養(yǎng)規(guī)模難以滿足社會(huì)對(duì)全科醫(yī)師的需求，特別是發(fā)達(dá)城市地區(qū)和偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，致使目前從事基層全科醫(yī)療的主要是3年制?？粕?，畢業(yè)后經(jīng)過2年醫(yī)療技術(shù)和公共衛(wèi)生訓(xùn)練后，注冊(cè)為助理全科醫(yī)師在基層從事全科醫(yī)療工作。在部分偏遠(yuǎn)農(nóng)村山區(qū)，這是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的權(quán)宜之計(jì)；在全社會(huì)層面，長久的發(fā)展容易產(chǎn)生兩方面的后果，一是基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到保障，二是居民對(duì)基層醫(yī)療的不信任導(dǎo)致分級(jí)診療制度難以真正落實(shí)。市場和政策需求，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)順勢而為，本科醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)本科專業(yè)，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)模化；大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教育，為全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)發(fā)展和人才培養(yǎng)奠定師資基礎(chǔ)。同時(shí)探討全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的科學(xué)體系，特別是長學(xué)制全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的可行性探究，探尋將全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)習(xí)與規(guī)培融合的實(shí)踐教育方式，在縮短整體培養(yǎng)時(shí)間的基礎(chǔ)上有效提高人才供給和質(zhì)量。

4.3 開展院校與社區(qū)合作人才培養(yǎng)模式 全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)對(duì)醫(yī)學(xué)院校來說需要從基層社區(qū)的具體需求出發(fā)，做到人才培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上”。我國醫(yī)學(xué)院校本科教育在開展實(shí)踐教學(xué)和遴選實(shí)踐教學(xué)基地的過程中，會(huì)優(yōu)先選擇硬件設(shè)施好、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、科研實(shí)力強(qiáng)的二、三級(jí)綜合醫(yī)院。學(xué)生在實(shí)習(xí)的過程中可以更好地提升臨床技能規(guī)范和業(yè)務(wù)水平，但在全科醫(yī)師的培養(yǎng)過程中也存在臨床訓(xùn)練與基層社區(qū)需求不相符、能力單一化與需求的多樣化等矛盾局面。因此，醫(yī)學(xué)院校在開展全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的過程中，應(yīng)當(dāng)建立起與社區(qū)合作的人才培養(yǎng)模式。一是全科醫(yī)學(xué)人才發(fā)展的定位和職能能力評(píng)價(jià)需要來自基層社區(qū)，即用人單位的意見和建議，這要求醫(yī)學(xué)院校在人才培養(yǎng)的過程中吸收在基層社區(qū)具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的人才作為師資基礎(chǔ)參與到教學(xué)任務(wù)制定和學(xué)生綜合能力考核中[16]；二是挑選條件較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為全科醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐實(shí)習(xí)基地，推進(jìn)校地共建全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐基地，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理科學(xué)化水平和醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)為全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)[17]。現(xiàn)階段，在醫(yī)學(xué)院校普遍缺乏全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的前提下，應(yīng)當(dāng)積極開展院校與社區(qū)合作的模式，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，以需求為導(dǎo)向的培養(yǎng)探索方式將有效提高人才適用度。

4.4 建立健全全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育機(jī)制體系 現(xiàn)階段，社會(huì)對(duì)全科醫(yī)師的需求不斷擴(kuò)大，院校教育是全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)，繼續(xù)教育是全面提升全科醫(yī)學(xué)人才的重要手段。院校培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才存在周期長的問題，短期內(nèi)無法成規(guī)模為基層社區(qū)培養(yǎng)實(shí)用全科醫(yī)學(xué)人才。繼續(xù)教育可以通過脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式，將現(xiàn)有基層社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)成為合格的全科醫(yī)學(xué)人才，并可以保證其繼續(xù)回到基層從事全科醫(yī)療工作。長期發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育也是全科醫(yī)師能力提升的重要保障和抓手，合理的機(jī)制體制可以更好促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才在畢業(yè)后更好地從事全科醫(yī)療、服務(wù)廣大人民群眾。全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育應(yīng)當(dāng)存在兩種模式：一是以醫(yī)學(xué)院校為基礎(chǔ)建立的繼續(xù)教育學(xué)歷提升班，即將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位碩士結(jié)合的制度，如此可以吸引部分在城市社區(qū)工作的基層醫(yī)師向全科醫(yī)師方向發(fā)展，并以此群體為骨干逐漸發(fā)展醫(yī)學(xué)教育的基層帶教人員；二是在區(qū)域醫(yī)療中心城市，依托醫(yī)學(xué)院和高水平的綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)師輪訓(xùn)基地，前期主要從事社區(qū)醫(yī)師向全科醫(yī)師轉(zhuǎn)變的輪訓(xùn)工作，后期從事全科醫(yī)師的學(xué)分繼續(xù)教育考核工作。綜合國外模式，全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要組成部分，無論是畢業(yè)后的全科醫(yī)師資格取得，還是執(zhí)業(yè)后的能力提升，均需要繼續(xù)教育來完成[18]。對(duì)現(xiàn)階段的我國來說，通過繼續(xù)教育的方式既可以有效提升基層社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的執(zhí)業(yè)能力和技能，也可以有效改善居民對(duì)基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知。

5 小結(jié)

目前我國健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出，特別是經(jīng)濟(jì)社會(huì)迅速發(fā)展后，居民可預(yù)期壽命明顯增加，我國現(xiàn)階段存在的未富先老等問題突出，健康領(lǐng)域發(fā)展與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的協(xié)調(diào)性有待增強(qiáng)，這些問題均需要從國家戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌解決。由此可預(yù)見在“健康中國2030”規(guī)劃的道路上，我國還需要進(jìn)一步同心協(xié)力促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?！毒V要》的出臺(tái)，是對(duì)我國未來十五年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)劃，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的頂層設(shè)計(jì)，也是黨的惠民執(zhí)政理念在健康領(lǐng)域的集中體現(xiàn)?！毒V要》中特別強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生的作用，因?yàn)槿珖秶娜漆t(yī)師制度建立，一方面是通過健康管理推廣普及實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求側(cè)改革轉(zhuǎn)變，降低疾病發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)由治療向預(yù)防和健康管理的轉(zhuǎn)變；另一方面是合理的醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系的平衡，實(shí)現(xiàn)居民健康的最大化。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全科醫(yī)師制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施，輔之以分級(jí)診療制度中的基層首診制度，以醫(yī)保支付的方式將社區(qū)患者“截留”在社區(qū)，實(shí)現(xiàn)對(duì)大型綜合醫(yī)院患者流量的控制，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)“看病難”問題的緩解。同時(shí)，全科醫(yī)師制度的建立可以改善基層社區(qū)最為缺乏的健康管理服務(wù)供給，減少不必要的醫(yī)療支出，降低居民的健康負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“看病貴”問題的緩解[19]。健康中國的發(fā)展離不開全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)師制度的發(fā)展，健康中國的發(fā)展不僅是機(jī)制體制的改變，還需要從更廣泛的層面推進(jìn)醫(yī)療理念和健康理念。

作者貢獻(xiàn)：葉子輝進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施，葉子輝、邵利明進(jìn)行論文撰寫、成文，吳文君進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Development of General Practice Education from the Perspective of Healthy China

YEZi-hui*,SHAOLi-ming,WUWen-jun

SchoolofLaboratoryMedicine,HangzhouMedicalCollege,Hangzhou310053,China

*Correspondingauthor:YEZi-hui,Aassistant;E-mail:yezihui1991@163.com

The Healthy China program proposes specific and targeted demands for the development of medical and health services delivery in China.Under the perspective of Healthy China,we summarized the role and value of the development of general practice(GP) in maintaining public health and implementing the program of Healthy China,analyzed the insufficiencies in recent developments of GP and the challenges brought by the underdevelopment of GP education in China,and put forward some means to promote the development of GP and GP education,such as understanding the current status of GP and GP education correctly,training for future healthcare providers in medical colleges should be based on the requirements of the society,implementing the college-community cooperation training mode for future healthcare providers and developing continuing education system for GP.

General practice;Education,medical;Healthy China

杭州市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目(M17JC031)——基層衛(wèi)生服務(wù)供需模式研究；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013KYA048)——浙江省全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作模式的實(shí)踐與研究；杭州醫(yī)學(xué)院黨建思政項(xiàng)目(DJ2016-03)——學(xué)制差異視角下醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)踐研究

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.017

2017-01-06；

2017-05-25)

310053 浙江省杭州市，杭州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院

*通信作者：葉子輝，助教；E-mail：yezihui1991@163.com