肱骨近端骨折的治療進(jìn)展

王林祥 王 兵 趙 濱 劉 穎 張吉亭 秦大明 祁寶昌

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

肱骨近端骨折的治療進(jìn)展

王林祥 王 兵 趙 濱 劉 穎 張吉亭 秦大明 祁寶昌

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

肱骨近端骨折；損傷機(jī)制及分型

肱骨近端骨折占所有骨折的5%左右〔1〕。60歲以上女性為甚，其發(fā)生率與老年患者骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)系〔2〕。隨著社會(huì)人口的老齡化，肱骨近端骨折越來越常見，也稱為骨質(zhì)疏松性骨折。肱骨近端骨折的患者以60歲以上的老年人多見，且老年患者數(shù)量在不斷增加〔3〕。由于骨折類型復(fù)雜以及患者本身相關(guān)因素差別很大，此類骨折一直都是創(chuàng)傷骨科的治療難點(diǎn)。

1 肱骨近端骨折的損傷機(jī)制與診斷分型

肱骨近端骨折常見骨質(zhì)疏松的老年人，肱骨近端骨折臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，體格檢查時(shí)注意有無血管神經(jīng)損傷。骨折移位的形態(tài)取決于受傷機(jī)制、作用于骨折塊上的肌肉拉力和骨膜的連續(xù)情況等因素。損傷部位的CT掃描和三維重建對(duì)深入了解損傷和骨折移位情況具有較大價(jià)值。MRI對(duì)軟組織損傷的判診，尤其是合并的肩袖、肱二頭肌腱、盂緣的損傷有重要意義。對(duì)骨折進(jìn)行分型不僅能有效指導(dǎo)骨折的治療，而且還能判斷骨折的預(yù)后情況。Neer分型〔4〕與 AO分型〔5〕是臨床最常見的分型，Neer分型根據(jù)移位骨塊的數(shù)量而不是骨折線的數(shù)量進(jìn)行分類，Neer分類法包含有骨塊移位的程度、骨折解剖部位和其他因素在內(nèi)，不僅能清除地反映肱骨近端骨折的類型，還能評(píng)估肌肉對(duì)骨折產(chǎn)生移位的影響，并能判斷肱骨頭血運(yùn)的破壞情況，判斷骨折的預(yù)后。AO分型：A型為關(guān)節(jié)外單處骨折；B型為關(guān)節(jié)外雙處骨折；C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，AO分型其亞型比較繁雜，Neer分型在臨床最常用〔6〕。

2 肱骨近端骨折的治療

2.1 非手術(shù)治療 大部分的肱骨近端骨折都可以采用保守治療的方法，沒有移位或者移位較小能維持穩(wěn)定的骨折通常能順利的通過非手術(shù)的方法治療〔7～9〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上只有20%～40%肱骨近端骨折伴有明顯移位，需要手術(shù)治療〔10〕。Rawles等〔11〕保守治療66例無移位的肱骨近端骨折患者，隨訪肩關(guān)節(jié)功能其優(yōu)良率達(dá)到88%。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，中等程度的成角并不會(huì)出現(xiàn)顯著的功能缺失，老年身體條件較差的患者比年輕患者更能接受肩關(guān)節(jié)功能缺失。因此對(duì)部分老年體質(zhì)較弱、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高，骨質(zhì)較為疏松的患者，非手術(shù)治療是一個(gè)不錯(cuò)的選擇〔12〕。復(fù)位后能維持穩(wěn)定的肱骨近端兩部分骨折可采用保守治療，其方法包括閉合復(fù)位頸腕吊帶制動(dòng)、石膏固定、夾板外固定、外展架固定等。保守治療需要定期復(fù)查，要求患者具有良好的醫(yī)從性。保守治療需要制動(dòng)較長時(shí)間，易出現(xiàn)異位骨化、骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)治療 復(fù)位后不穩(wěn)定保守治療不成功的骨折應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是：給予骨折良好的復(fù)位并固定，以便早起活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，手術(shù)方式根據(jù)骨折的類型不同而不同。

2.2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定 1992年Jaberg等〔13〕首先描述了此項(xiàng)技術(shù)。這是一種微創(chuàng)技術(shù)，此種術(shù)式對(duì)軟組織損傷較小，軟組織剝離少，更好的保護(hù)骨折血運(yùn)，比切開復(fù)位內(nèi)固定感染機(jī)率小，但其固定穩(wěn)定性相對(duì)較差，主要適用于兩部分或者三部分肱骨頭完整的骨折，也適用于骨質(zhì)疏松的老年患者〔14〕。Keener等〔15〕用經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定方式治療的27例肱骨近端骨折的患者，隨訪發(fā)現(xiàn)27例患者全部愈合良好，成人自我表達(dá)量表(ASES)評(píng)分平均為83分，Constant評(píng)分平均為74分。經(jīng)皮穿針應(yīng)注意血管、神經(jīng)的損傷，注意避開這些解剖結(jié)構(gòu)，穿針固定后，患肢需要固定3～4 w，在4～6 w后視情況拔除固定針。其并發(fā)癥主要有骨折畸形、固定針移位、針道感染、血管、神經(jīng)損傷等。

2.2.2 切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定 切開復(fù)位鎖定鋼板固定是目前臨床上治療肱骨近端骨折最常用的方法。切開后顯露骨折塊，在直視下對(duì)骨折進(jìn)行精確地復(fù)位。有研究顯示鎖定鋼板比傳統(tǒng)的普通鋼板更加穩(wěn)定的生物力學(xué)，Rueh等〔16〕通過生物力學(xué)試驗(yàn)顯示，鎖定鋼板能很穩(wěn)定地固定肱骨近端骨折塊。切開復(fù)位一般適用于兩部分外科頸骨折、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折及大多數(shù)三部分骨折〔17〕。鎖定鋼板尤其適用于老年骨質(zhì)疏松的患者，切開復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以及精確地復(fù)位，對(duì)骨折的愈合及術(shù)后的功能鍛煉相當(dāng)重要。鎖定鋼板能穩(wěn)定的支撐和把持骨折塊，相比于普通鋼板，固定更加牢靠，更有利于老年骨質(zhì)疏松患者的治療及功能恢復(fù)，鋼板固定的還能為肩袖的修復(fù)提供著力點(diǎn)〔18〕，也可為植骨提供可能〔19〕。鎖定鋼板與骨面有限接觸對(duì)骨折端的血運(yùn)破壞較普通鋼板小〔20〕。王偉等〔21〕認(rèn)為鎖定鋼板特殊的鎖定裝置將鋼板與骨質(zhì)穩(wěn)定的鏈接在一起，堅(jiān)強(qiáng)的固定，使肩關(guān)節(jié)能盡早活動(dòng)。報(bào)道〔22〕顯示肱骨近端骨折鎖定鋼板治療的優(yōu)良率達(dá)89.5%。林博文等〔23〕用鎖定鋼板治療35例肱骨近端骨折，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)85.7%。饒根云等〔24〕運(yùn)用鎖定鋼板加人工植骨的方法治療26例老年肱骨近端骨折，優(yōu)良率84.6%。

2.2.3 髓內(nèi)針內(nèi)固定 肱骨近端骨折也可以選用髓內(nèi)針固定，這種技術(shù)手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，對(duì)軟組織破壞小，而且具有較好的穩(wěn)定性，比較符合肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，尤其適合兩部分外科頸骨折。臨床上常用的髓內(nèi)釘系統(tǒng)近端有多個(gè)鎖定孔，能較好的把持和固定骨折塊，穩(wěn)定性良好。Kazakos等〔25〕對(duì)27例肱骨近端骨折患者行髓內(nèi)釘治療，優(yōu)良率77.8%。Gradl等〔26〕發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)下即可完成肱骨髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，較好地保護(hù)軟組織。但是髓內(nèi)針有可能引起術(shù)后疼痛，由于髓內(nèi)針需要通過肩袖置入，術(shù)中的操作不當(dāng)可引起肩袖損傷。有研究報(bào)道肩峰前方入路置釘可減少對(duì)肩袖的損傷，減輕術(shù)后疼痛。

2.2.4 肩關(guān)節(jié)置換 肱骨近端較嚴(yán)重的肱骨頭粉碎骨折，可采用肩關(guān)節(jié)置換的方法治療。近年來，假體和手術(shù)器械的不斷發(fā)展使得肩關(guān)節(jié)置換的成功率不斷提高。肩關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥包括：四部分骨折和骨折伴脫位、關(guān)節(jié)面壓縮超過40%、肱骨頸骨折移位、肱骨頭噼裂骨折、三部分骨折伴隨關(guān)節(jié)面脫位和(或)骨質(zhì)量較差〔27〕。楊勝武等〔28〕應(yīng)用人工肱骨頭置換治療高齡復(fù)雜肱骨近端骨折的患者，術(shù)后關(guān)節(jié)功能滿意率為83.3%，認(rèn)為肱骨頭置換能有效地治療高齡肱骨近端粉碎性骨折。Bries等〔29〕認(rèn)為對(duì)于四部分骨折的治療，在年輕患者的治療上，應(yīng)該盡量使骨折解剖復(fù)位后進(jìn)行內(nèi)固定，若遠(yuǎn)期發(fā)生肱骨頭壞死，再考慮行肩關(guān)節(jié)置換；對(duì)于老年患者，肱骨頭壞死概率大，肱骨頭置換比較合適。付備剛等〔30〕也認(rèn)為老年肱骨近端三、四部分骨折的患者，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后肱骨頭壞死可能性大，更傾向于選擇肱骨頭置換的治療方案。然而Tingart等〔31〕不支持一期肱骨頭置換的方法治療肱骨近端粉碎性骨折，應(yīng)該首先考慮行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，如發(fā)生肱骨頭壞死，再考慮行肱骨頭置換。

3 并發(fā)癥

關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷、肱骨頭缺血壞死、畸形愈合與不愈合、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失效這些都是肱骨近端骨折的常見的并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)僵硬是術(shù)后最常見并發(fā)癥，可能由于術(shù)后制動(dòng)，軟組織發(fā)生粘連引起的。因此，術(shù)中穩(wěn)定的固定、術(shù)后適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，鼓勵(lì)早期功能鍛煉，對(duì)于防止軟組織粘連有著積極意義。各種并發(fā)癥主要繼發(fā)于創(chuàng)傷后或手術(shù)治療后，肱骨頭缺血壞死和畸形愈合常并發(fā)于非手術(shù)治療〔32〕。肩關(guān)節(jié)置換后出現(xiàn)假體松動(dòng)、移位不穩(wěn)定、異位骨化、假體周圍骨折等并不少見〔33〕。手術(shù)方式的合理選擇、術(shù)中精細(xì)的操作、術(shù)后早期安全范圍內(nèi)的功能鍛煉能有效預(yù)防和減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，一直以來粉碎的肱骨近端骨折都是創(chuàng)傷骨科較難處理的骨折類型，多種因素影響著治療決策，比如骨折的類型、患者身體狀況、損傷的程度以及患者對(duì)治療的期望等。大部分的肱骨近端骨折都可以采用保守治療的方法，沒有移位或者移位較小能維持穩(wěn)定的骨折通常能順利的通過非手術(shù)的方法治療；對(duì)于輕度移位的骨折，可選用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定；對(duì)于移位不穩(wěn)定性骨折，可選用切開復(fù)位鋼板固定或者髓內(nèi)針固定。然而爭議較大的是對(duì)于四部分骨折的治療，肱骨近端四部分骨折由于創(chuàng)傷重、移位大、粉碎程度高，其處理最棘手。肱骨頭血運(yùn)遭到破壞，術(shù)后壞死率很高。一些研究傾向選擇手術(shù)治療，認(rèn)為手術(shù)治療能盡量恢復(fù)肱骨各功能骨塊的解剖結(jié)構(gòu)，使肩關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定，同時(shí)一些文獻(xiàn)報(bào)告很多患者術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死、骨折不愈合、肩關(guān)節(jié)粘連和畸形愈合等并發(fā)癥，且老年人骨質(zhì)疏松也給內(nèi)固定增加了難度，因此有些醫(yī)生傾向于采用保守治療，認(rèn)為保守治療后患者肩關(guān)節(jié)功能與手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能相當(dāng)。對(duì)于四部分骨折需要根據(jù)患者的骨折類型及身體狀況制定最適合患者的治療方案。

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〔2015-03-21修回〕

(編輯 袁左鳴)

國家自然科學(xué)基金(81500911)

秦大明(1963-)，男，教授，主要從事四肢骨折的治療研究。 祁寶昌(1984-)，男，主治醫(yī)師，主要從事四肢骨折的治療研究。

王林祥(1989-)，男，碩士，主要從事四肢骨折的治療研究。

R683.4

A

1005-9202(2017)02-0489-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.104