軟堅(jiān)散結(jié)法治療舒張性心力衰竭的可行性探討

原 靜祁 軍黃 芪

（1.天津國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心，天津 300456；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·證治探討·

軟堅(jiān)散結(jié)法治療舒張性心力衰竭的可行性探討

原 靜1，2祁 軍1黃 芪3

（1.天津國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心，天津 300456；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

舒張性心力衰竭（DHF）是由于心室舒張功能減低導(dǎo)致心室充盈不良而引起的，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“虛勞”等范疇，主要表現(xiàn)為心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。近年來(lái)，DHF在臨床中的發(fā)病率逐年增加，受到了廣泛的重視和深入研究。“痰濁”和“痰瘀互結(jié)”等病因病機(jī)在中醫(yī)證類(lèi)譜中逐步上升。本文旨在通過(guò)探討新生脈散片對(duì)于DHF的臨床研究，進(jìn)而揭示軟堅(jiān)散結(jié)法治療舒張性心力衰竭的可行性。

舒張性心力衰竭 軟堅(jiān)散結(jié) 新生脈散片

舒張性心力衰竭（DHF），亦稱(chēng)射血分?jǐn)?shù)正?；蛏溲?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF），是由于心室舒張功能減低導(dǎo)致心室充盈不良而引起的，在心室收縮功能正常或輕度減低的情況下，心肌舒緩性和順應(yīng)性降低，使心室充盈減少、充盈壓升高，從而出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難等癥狀，而且更缺乏特異性［1-2］。近年來(lái)，隨著社會(huì)的老齡化，DHF發(fā)病率逐年升高［3］，中醫(yī)對(duì)該病的治療及研究越來(lái)越受到重視，其中“心積”和“痰瘀互結(jié)”等病機(jī)在中醫(yī)證類(lèi)譜中研究也在不斷增加，瘀濁阻絡(luò)成為舒張性心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程的重要病機(jī)變化。本文旨在探討軟堅(jiān)散結(jié)法治療舒張性心力衰竭的可行性。

1 中醫(yī)對(duì)舒張性心力衰竭的認(rèn)識(shí)

1.1 臨床表現(xiàn) 中醫(yī)并無(wú)舒張性心力衰竭的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“胸痹”等病證范疇。關(guān)于心衰的癥狀，古代文獻(xiàn)亦有描述。如《素問(wèn)·逆調(diào)論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也”?！端貑?wèn)·水熱穴論》云“水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病”。《金匱要略·水氣病脈證并治篇》指出“水停心下，甚者則悸，微者短氣”。晉代《脈經(jīng)·卷三·脾胃第三》云“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，第一次提到“心衰”?？梢?jiàn)，古代文獻(xiàn)中本病癥狀的記載與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床癥狀的描述基本相似。

1.2 病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DHF的主要病因?yàn)樽笫抑貥?gòu)，從中醫(yī)角度分析，心室重構(gòu)的病位在血脈與心，痰飲、瘀血互結(jié)于心，而形成固定不移之物?！额?lèi)證治裁·積聚論法》指出“諸有形而堅(jiān)著不移者，為積”。積證形成的主要病機(jī)是痰瘀交結(jié)，故而心室重構(gòu)亦可看作病位在心的微型積證，稱(chēng)之為“心積”。有研究表明老年動(dòng)脈硬化與心臟舒張期功能不全存在著相關(guān)性［4］。動(dòng)脈粥樣硬化可以認(rèn)為是血管壁的“微型徵瘕”，即中醫(yī)醫(yī)家提出的“血脈微癥論”。當(dāng)機(jī)體受到致病因素影響，出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢，津液內(nèi)停而成痰，氣血瘀滯脈中，痰濁與瘀血膠著凝滯而成癥瘕、積聚。同時(shí)，心脈受阻，亦可導(dǎo)致臟腑功能受損，產(chǎn)生水液代謝障礙，從而聚濕生痰生飲，水液外滲肌膚而發(fā)生水腫。反之，痰飲瘀血壅滯則進(jìn)一步加重心脈的瘀滯，可見(jiàn)采取軟堅(jiān)散結(jié)治療原則的必要性。

1.3 治療方法 歷代中醫(yī)治療心衰多采用益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、活血、利水、化痰等方法，而益氣活血之法始終貫穿其中［5］，這些方法對(duì)于治療以收縮功能不全為主的患者往往可以取得較好的療效，但對(duì)于舒張性心衰患者，傳統(tǒng)治療方法效果則不令人滿意［6］。筆者在臨床中體會(huì)到，舒張性心衰患者首先存在心氣不足，無(wú)力行血而致血瘀；氣陽(yáng)虧虛不能溫運(yùn)水濕，凝聚成痰，進(jìn)而發(fā)展為痰瘀互結(jié)。反之，痰瘀互結(jié)則進(jìn)一步加重心氣的虛損。隨著疾病的發(fā)展而逐漸演變成以心氣虛損和血脈瘀阻的病機(jī)變化特征。對(duì)于舒張性心衰，僅僅采用傳統(tǒng)的活血化瘀、溫陽(yáng)利水之法，療效往往不佳。若配合軟堅(jiān)散結(jié)之法，常能得到較滿意的療效。

2 軟堅(jiān)散結(jié)法可作為治療舒張性心力衰竭有效方法

目前中醫(yī)對(duì)舒張性心力衰竭治療的基本原則為益氣活血、利水化痰，但上述中醫(yī)文獻(xiàn)及臨床研究認(rèn)為“痰瘀”為本病的常見(jiàn)病機(jī)之一，且西醫(yī)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化及心室重構(gòu)是導(dǎo)致本病的主要病因，而動(dòng)脈硬化及心室重構(gòu)的主要病機(jī)亦為痰瘀，可見(jiàn)在基本治療原則的基礎(chǔ)上，軟堅(jiān)散結(jié)法的應(yīng)用是很有必要的。Fukuta等報(bào)道，射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者在未應(yīng)用β-受體阻滯劑、ACEI、CCB等藥物的情況下，僅給予降脂藥，存活率可獲得改善［7］，由此可見(jiàn)抗動(dòng)脈硬化在DHF的治療中頗為重要。而中醫(yī)認(rèn)為軟堅(jiān)散結(jié)的藥物具有降低血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。阮士怡認(rèn)為，針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化施以軟堅(jiān)散結(jié)法頗有療效，血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的原因之一，臨床上采用益腎健脾、軟堅(jiān)散結(jié)法可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防治動(dòng)脈粥樣硬化，“軟堅(jiān)散結(jié)”可使已有病理變化的血管停止發(fā)展，有早期硬化的血管可以使其逆轉(zhuǎn)［8-9］。呂仁和最早提出了“微型徵瘕”學(xué)說(shuō)，并指出貴在早治，建議在活血化瘀的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)治療，防止“微型徵瘕”的形成，進(jìn)而阻止瘕聚向徵積的不斷發(fā)展［10］。以上亦體現(xiàn)了我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)“治未病”的思想，早期防治動(dòng)脈硬化及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)可有效預(yù)防及改善DHF的病情發(fā)展。

以軟堅(jiān)散結(jié)為主要治療原則的新生脈散片也進(jìn)一步證實(shí)了該方法的可行性。新生脈散方（鱉甲、三棱、莪術(shù)、五加皮、丹參、黨參、澤瀉、麥冬等）是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療心力衰竭氣虛血瘀水飲證的有效院內(nèi)制劑，方以黨參補(bǔ)心氣，澤瀉利水化痰，五加皮強(qiáng)心利水，三棱、莪術(shù)活血行氣，輔以鱉甲、夏枯草、昆布、海藻活血軟堅(jiān)，麥冬滋陰，諸藥合用，共奏益氣活血化痰散結(jié)之功?，F(xiàn)代研究表明，新生脈散片能降低心力衰竭患者血清血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素水平，使左室重量指數(shù)減少，并明顯提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量［11］。張宇在研究中發(fā)現(xiàn)新生脈散片能明顯改善患者的心室舒張功能，明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量［12］。張運(yùn)等指出新生脈散片能夠明顯改善患者臨床癥狀、血壓、血脂、左室肥厚以及CRP等危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能與其益氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀通絡(luò)有關(guān)［13］。

3 討 論

臨床中越來(lái)越多的心力衰竭患者伴左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，DHF已成為一個(gè)重要的臨床獨(dú)立病癥。DHF的特點(diǎn)是具有舒張性心功能不全的表現(xiàn)，而左室收縮功能正常或輕度異常（LVEF＞50%）。因此在本病的診斷檢查中，參考價(jià)值較高的超聲心動(dòng)圖常用參考指標(biāo)為E/A和E/E’，用來(lái)評(píng)價(jià)左室舒張功能減低。另外，BNP檢查也是診斷本病的重要參考指標(biāo)，BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙。調(diào)查發(fā)現(xiàn)血清BNP能反映左室重構(gòu)的存在及程度，BNP水平的下降與左室肥厚逆轉(zhuǎn)后心臟功能的改善有關(guān)［14］，再次表明DHF與左室重構(gòu)密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于DHF的治療目標(biāo)以延緩心室重構(gòu)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量為主，但暫無(wú)一種藥物可確切減少其遠(yuǎn)期病死率［15］。

DHF的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)基本獲得各醫(yī)家的共識(shí)，即本虛標(biāo)實(shí)，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為本，血瘀、痰飲、水濕為標(biāo)。筆者認(rèn)為，隨著現(xiàn)代生活條件及環(huán)境的改變，“痰瘀”致病的廣泛性日趨明顯，“痰瘀互結(jié)”亦成為DHF發(fā)病的重要因素。中醫(yī)“血脈微癥論”的提出對(duì)本病的病因病機(jī)研究亦有重要參考價(jià)值?！拔⑿歪琊迸c西醫(yī)的動(dòng)脈粥樣硬化和心室重構(gòu)密切相關(guān)，其形成的機(jī)理即中醫(yī)所說(shuō)的“痰瘀互結(jié)”，因此中醫(yī)治療本病的原則應(yīng)以軟堅(jiān)散結(jié)為法，以阻止“微型徵瘕”的產(chǎn)生和發(fā)展，起到防治動(dòng)脈粥樣硬化和心室重構(gòu)的作用，進(jìn)而改善心功能，達(dá)到治療本病的目的。而新生脈散片治療本病，以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化痰、強(qiáng)心利水、益氣復(fù)脈為功，不僅可緩解患者的癥狀，還能增加左心室舒張期順應(yīng)性，改善左室舒張功能，且不良反應(yīng)少。中藥新生脈散片治療舒張性心力衰竭療效可觀，通過(guò)對(duì)其藥物組成及方義的進(jìn)一步審視，并結(jié)合相關(guān)藥理學(xué)研究，可見(jiàn)其軟堅(jiān)散結(jié)的功效得以凸顯，從而論證了中醫(yī)運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)法治療舒張性心力衰竭的可行性。其臨床療效尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 臨床病例

患某，女性，76歲，主因胸悶憋氣10年，加重伴喘息1周就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)一附院心血管科門(mén)診?；颊?0余年前勞累后發(fā)作胸悶憋氣，曾就診于某三甲醫(yī)院，診斷為冠心病，5年前因反復(fù)發(fā)作胸悶憋氣就診于天津市某三甲醫(yī)院，查BNP 320 pg/mL，心臟超聲提示：各房室未見(jiàn)明顯增大，左心室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室舒張功能不全，EF 56%?，F(xiàn)口服倍他樂(lè)克、阿司匹林、速尿片、螺內(nèi)酯等藥物，同時(shí)配合口服益氣活血類(lèi)中藥湯劑及中成藥治療，癥狀時(shí)有反復(fù)，動(dòng)則氣喘，伴汗出、口唇紫紺。近1周胸悶憋氣加重伴喘息，故來(lái)就診?，F(xiàn)患者面色晦暗，自汗出，胸悶憋喘，動(dòng)則尤甚，口唇紫紺，時(shí)咯白黏痰，納少，小便量少，大便數(shù)日一行，雙下肢輕度浮腫，皮色晦暗，舌淡黯苔黃白膩，脈滑數(shù)。既往高血壓、糖尿病病史20余年。治療經(jīng)過(guò)：結(jié)合患者癥狀、體征及舌苔、脈象，四診合參，證屬心氣虧虛，痰瘀壅滯阻絡(luò)，治療上使用補(bǔ)益心氣、化痰通絡(luò)，同時(shí)使用軟堅(jiān)散結(jié)達(dá)到補(bǔ)虛通痹散結(jié)的目的。予患者口服新生脈散片6片，每日3次，繼續(xù)配合其他西藥治療。經(jīng)門(mén)診治療1周后，患者憋喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口唇色淺，黏痰明顯減少，大便每日一行，小便量增多，浮腫減輕，皮色較前變淺。持續(xù)門(mén)診治療1月后患者已無(wú)明顯憋喘等不適，可自行外出，自覺(jué)甚為滿意。

按：患者心氣不足，痰濁與瘀血膠著凝滯，而成癥瘕積聚，痰瘀積聚稽留于心。傳統(tǒng)治療方法無(wú)法化解阻滯于經(jīng)絡(luò)中的痰瘀，故患者癥狀時(shí)有反復(fù)。本次治療不僅采用補(bǔ)心氣，活血利水化痰之法，同時(shí)配合軟堅(jiān)散結(jié)之鱉甲、夏枯草、昆布、海藻，祛除壅滯于經(jīng)絡(luò)中的痰瘀之邪，故取得較好的療效。

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