從“通”論治胸痹

孟 媛毛秉豫韋漢文

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.南陽理工學(xué)院，河南 南陽473004）

·證治探討·

從“通”論治胸痹

孟 媛1毛秉豫2△韋漢文1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.南陽理工學(xué)院，河南 南陽473004）

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，其病機(jī)關(guān)鍵在于心胸氣血陰陽痹阻不通，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。針對(duì)不同的病因病機(jī)，胸痹有多種不同治法，皆與“通”密切相關(guān)：寒凝心脈者溫而通之，氣滯心胸者行而通之，痰濁痹阻者豁痰而通之，瘀阻心脈者祛瘀而通之，陽虛者不在補(bǔ)而在通，氣虛陰虛以補(bǔ)為通。

胸痹 祛邪通陽 以補(bǔ)為通

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心，類似于西醫(yī)學(xué)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?］。“痹”者，閉塞不通也，《素問·痹論》篇謂“心痹者，脈不通”“痹在于脈則血凝而不流”［2］“不通則痛，通則不痛”，故胸痹的治療關(guān)鍵在于“通”。胸痹的病機(jī)有虛實(shí)兩方面，實(shí)者為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀痹阻胸陽，其治法分別為通陽散寒、行氣散結(jié)、化痰祛濁、活血化瘀，即通利祛邪之“通”法；虛者為陽虛、氣虛、陰虛等所致的心脈失養(yǎng)、血行不暢，其治法為通陽宣痹之“通”法或益氣養(yǎng)陰以補(bǔ)為“通”之法。胸痹的治法雖多樣，但究其根本皆離不開一個(gè)“通”字。

1 通利祛邪之“通”法

1.1 寒凝心脈者溫而通之 胸痹以凌晨及冬日好發(fā)者多以寒凝心脈為主?！端貑枴け哉摗分^“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱”［2］。《素問·舉痛論》云“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”［2］?！吨T病源候論·心痛候》有云“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”［3］。寒為陰邪，其性收引凝澀，易傷陽氣，影響氣血運(yùn)行。寒邪內(nèi)侵，痹阻胸陽，胸陽不振，則發(fā)為胸痹。治當(dāng)溫而通之，以溫經(jīng)散寒，通陽止痛為法。張仲景所創(chuàng)枳實(shí)薤白桂枝湯、栝樓薤白白酒湯，選用薤白、桂枝、白酒等辛溫之品以散寒凝，目前仍是治療胸痹的常用方劑。孫思邈在治療胸痹時(shí)也重視溫通之法，創(chuàng)制細(xì)辛散治療背痛、短氣，蜀椒散治療胸痹達(dá)背等，所用細(xì)辛、蜀椒、干姜、桂心、附子等均為辛熱溫通之品，寒凝散則心脈通，疼痛自止。

1.2 氣滯心胸者行而通之 胸痹之氣滯心胸證常見于青中年女性，尤其是圍絕經(jīng)期女性，常因情志不遂而誘發(fā)或加重。類似于西醫(yī)的心臟神經(jīng)官能癥，西醫(yī)輔助檢查一般無心臟器質(zhì)性病變，西藥治療以調(diào)節(jié)神經(jīng)為主，但總體療效不甚理想［4］。胸痹之氣滯心胸證，其病因病機(jī)為憂思惱怒、情志抑郁，肝失疏泄，胸中氣機(jī)不暢，氣阻絡(luò)痹，胸陽失展?！皻鉁鄿保瑲饽芡苿?dòng)血液和津液正常運(yùn)行而不致凝滯、停聚，氣的功能紊亂，必然導(dǎo)致血的運(yùn)行失常。《血證論·臟腑病機(jī)論》云“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”［5］。《雜病證治準(zhǔn)繩·諸氣門》謂“氣郁，胸脅痛，脈沉而澀，宜香附、蒼術(shù)、撫芎”［6］。氣滯心胸之胸痹當(dāng)行而通之，以疏肝理氣，寬胸散結(jié)為治法，通過條暢胸中氣機(jī)，達(dá)到氣血正常運(yùn)行之目的。臨床治療以柴胡疏肝散加減應(yīng)用較多，若氣滯日久出現(xiàn)血瘀之象可合用失笑散以祛瘀止痛，若氣郁化熱則用丹梔逍遙散加減以疏肝清熱。因本證與情志密切相關(guān)，故臨床治療亦應(yīng)重視調(diào)暢情志。

1.3 痰濁痹阻者豁痰而通之 隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，因飲食不節(jié)、過食肥甘厚味而脾胃受損、痰濁內(nèi)生的患者日益增多。痰濁之邪上逆心胸，痹阻胸陽，陽氣不能通達(dá)則發(fā)為胸痹?！栋Y因脈治》謂“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣”［7］。鄧鐵濤老先生亦認(rèn)為痰濁在胸痹的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，在胸痹的初期階段以痰為先導(dǎo)，痰阻日久可致瘀［8］。痰濁痹阻胸陽治當(dāng)通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。張仲景創(chuàng)制的栝樓薤白半夏湯是治療痰濁痹阻型胸痹的祖方，方中選用瓜蔞、半夏、薤白、白酒四味藥，藥少而精，既能化痰除痞又可通陽散結(jié)，即溫通豁痰，體現(xiàn)了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的思想。目前臨床應(yīng)用時(shí)常加用滌痰湯等健脾化痰之品以加強(qiáng)祛痰作用，痰濁去則胸陽自展。

1.4 瘀阻心脈者祛瘀而通之 瘀阻心脈證是胸痹的常見證型，瘀血既是胸痹的病因，也是病理產(chǎn)物。其病機(jī)本質(zhì)在于血行不暢、心脈瘀阻。疾病的發(fā)展，總是存在著由淺入深的規(guī)律，葉天士即有“初病在氣，久必入血”之論，相比較而言，氣病為淺，血病為深［9］。無論何種病因引起的胸痹，在其發(fā)展過程中因“久病入絡(luò)”，日久皆可出現(xiàn)瘀血這一病理產(chǎn)物［10］。瘀血阻絡(luò)，根據(jù)“血實(shí)宜決之”“絡(luò)以通為用”的原則［11］，治當(dāng)活血化瘀、通絡(luò)止痛，瘀去則絡(luò)通，絡(luò)通血亦通?！把觥敝f始于《內(nèi)經(jīng)》，立論于《醫(yī)林改錯(cuò)》，王清任認(rèn)為胸痹心痛的主要病因即為血瘀，創(chuàng)血府逐瘀湯治療 “胸中血瘀證”，為后世醫(yī)家治療血瘀證開辟了廣闊的思路。血府逐瘀湯至今仍為治療胸中血瘀證的要方，目前臨床上在治療胸痹瘀阻心脈證時(shí)常在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加減應(yīng)用。

2 陽虛者不在補(bǔ)而在通

陽氣是一身之氣中具有溫煦、推動(dòng)和興奮等作用的部分，人體內(nèi)氣血津液的化生及運(yùn)行都離不開陽氣的推動(dòng)。心為陽中之太陽，心陽虛衰失于溫煦推動(dòng)，則陰寒內(nèi)生、寒凝心脈，脈來澀滯、血行不暢［12］?！督饏T要略心典》謂“陽主開而陰主閉，陽虛而陰干之，即胸痹而痛，痹者，閉也”?！督饏T要略論注》有云“胸痹之虛本陽氣微，非榮氣虛，陽無取乎補(bǔ)，宣而通之”［13］。胸痹之心陽虛證雖以陽虛為本，但其病機(jī)關(guān)鍵，在于陽氣失于溫煦推動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢。所以其治療當(dāng)以溫通為主，以期恢復(fù)陽氣的溫煦推動(dòng)功能。葉天士在 《臨證指南醫(yī)案·胸痹》中也指出“若夫胸痹，則但因胸中陽虛不運(yùn)，久而成痹”，在治療上力主溫通，認(rèn)為心脈痹阻非溫藥不能通［14］。目前臨床常用參附湯合右歸飲加減治療，若陽虛水泛則加苓桂術(shù)甘湯或真武湯溫陽利水，若日久血瘀則加丹參、三七等養(yǎng)血活血。

3 氣虛陰虛以補(bǔ)為通

氣虛、陰虛或氣陰兩虛型胸痹多見于久病、年老或體弱者，常在勞累或活動(dòng)時(shí)發(fā)作?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇謂“手少陰氣絕則脈不通，少陰者心脈也，心者脈之合也，脈不通則血不流，血不流則色不澤”［15］。心氣不足，鼓動(dòng)無力，則心脈不暢；陰血不充，脈絡(luò)澀滯，則血行不利。其治法當(dāng)以益氣通脈，養(yǎng)陰通絡(luò)為要。氣陰兩虛者可給予生脈散合炙甘草湯加減治療。生脈散由李東垣所創(chuàng)制，為治療胸痹之氣陰兩虛證的基礎(chǔ)方，方中人參益氣、麥冬養(yǎng)陰、五味子收斂固澀兼益氣生津，全方共奏益氣養(yǎng)陰、斂陰止汗之功。炙甘草湯由張仲景所創(chuàng)制，為益氣養(yǎng)陰名方。汪昂在《醫(yī)方集解》中論述炙甘草湯“此手足太陰藥也。人參、麥冬、甘草、大棗益中氣而復(fù)脈，生地黃、阿膠助陰血而寧心”。臨證若偏于心氣不足亦可給予保元湯加減補(bǔ)養(yǎng)心氣、鼓動(dòng)心脈，若偏于心陰不足亦可給予天王補(bǔ)心丹加減滋陰養(yǎng)心、潤養(yǎng)心脈。氣陰充足，心脈得以榮潤濡養(yǎng)，則脈來流利，血行通暢，此即以補(bǔ)為通。

4 小 結(jié)

胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但未言及其病機(jī)及治法方藥。張仲景在《金匱要略》中首創(chuàng)胸痹的病名并進(jìn)行了詳細(xì)的辨證論治，指出其病因病機(jī)為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛，為本虛標(biāo)實(shí)之證，并提出宣痹通陽、豁痰利氣、寬胸散結(jié)、宣肺化飲、散寒止痛等治法。從仲景治療胸痹所用方子可以看出，仲景并未一味補(bǔ)虛，而是以祛邪通陽為主要治法。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇中九方（九痛丸疑非仲景方），八方皆祛邪通陽，僅人參湯一方為補(bǔ)，且是枳實(shí)薤白桂枝湯的或選方。有醫(yī)家認(rèn)為人參湯乃善后修復(fù)之方，以枳實(shí)薤白桂枝湯豁痰通陽，使痞痛得減后，繼服人參湯以資調(diào)理［16］。胸痹重通不重補(bǔ)原因有二：其一，“急則治其標(biāo)、緩則治其本”，胸痹之病，其癥狀多為發(fā)作性，發(fā)病之時(shí)，患者或胸中悶痛，或喘不得臥，或心痛徹背、背痛徹心，病情急迫，治當(dāng)祛邪通陽止痛，以通為急。其二，補(bǔ)虛藥其味多甘，且部分補(bǔ)虛藥藥性厚膩澀滯，滋膩礙胃，守而不行，臨床使用補(bǔ)益劑時(shí)常配伍理氣行血、醒脾和胃之品，使“補(bǔ)而不滯”［17］。胸痹本即胸中氣血陰陽痹阻不通，此時(shí)應(yīng)用補(bǔ)宜之品，恐不利于胸中陽氣的暢達(dá)，故不可妄用補(bǔ)宜之劑。當(dāng)胸痹邪實(shí)已祛，以虛為主時(shí)，則可適當(dāng)應(yīng)用補(bǔ)益之劑以補(bǔ)為通。本病臨證所見多屬虛實(shí)夾雜，臨床應(yīng)以“通”為基礎(chǔ)根據(jù)虛實(shí)主次輕重緩急靈活論治。

［1］ 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：135.

［2］ 田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：38.

［3］ 巢元方.諸病源候論［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：97.

［4］ 邱婷婷，鄭祖艷，宿慧，等.心臟神經(jīng)官能癥的治療［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27（1）：59-61.

［5］ 唐容川.唐容川醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：76.

［6］ 王肯堂.王肯堂醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：63.

［7］ 周景想，王慧，唐明，等.冠心病心絞痛痰濁證證候特點(diǎn)及相關(guān)影響因素分析［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（4）：320-322.

［8］ 楊利.鄧鐵濤教授“冠心三論”［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004，10（6）：8-10.

［9］ 楊利.鄧鐵濤教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)采菁［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，22（3）：35-37.

［10］王彥.血瘀與冠心病的相關(guān)性研究概況［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（19）：1699-1702.

［11］吳以嶺.“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”相關(guān)性探討［J］.中醫(yī)雜志，2007，5（1）：5-8.

［12］謝昂，王鳳榮.胸痹心痛病名與病機(jī)［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（6）：160-161.

［13］楚海波.胸痹“陽虛不在補(bǔ)而在通［J］.河南中醫(yī)，1996，16（5）：272-274.

［14］郝麗梅，毛靜遠(yuǎn)，畢穎斐，等.冠心病中醫(yī)常用治法古今文獻(xiàn)分析［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（22）：1964-1968.

［15］田代華，劉更生.靈樞經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：37.

［16］何時(shí)希.讀《金匱》劄記［M］.上海：學(xué)林出版社，1988:38-39.

［17］郭強(qiáng)，許愛英.“補(bǔ)而不滯”在補(bǔ)益劑配伍中的應(yīng)用及臨床意義［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32（1）：53-54.

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1004-745X（2017）02-0250-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.020

2016-09-14）

△通信作者（電子郵箱：maobingyu2005@126.com）