桂枝在小兒疾病中的應(yīng)用之詮釋*

高 黎張 恒劉曉芳陳自佳薛小娜王素梅△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

·證治探討·

桂枝在小兒疾病中的應(yīng)用之詮釋*

高 黎1張 恒1劉曉芳2陳自佳2薛小娜2王素梅2△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

王素梅教授通過(guò)多年的實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)，在處方用藥過(guò)程中適時(shí)適量地加入桂枝，往往能夠提高臨床療效。王師靈活運(yùn)用桂枝的病例頗多，在不同疾病中使用桂枝的意義也有所差異，其中的細(xì)微之處，用詮釋學(xué)方法來(lái)解釋說(shuō)明則更易理解，本文對(duì)王素梅教授在小兒疾病中應(yīng)用桂枝的不同機(jī)理進(jìn)行了詮釋。王師治療低熱時(shí)，運(yùn)用桂枝固護(hù)陽(yáng)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以去熱邪；治療針眼時(shí)，運(yùn)用桂枝溫通經(jīng)脈，清瀉肝火，以消腫物；治療腹瀉時(shí)，運(yùn)用桂枝溫陽(yáng)透腹，調(diào)和脾胃，以止泄瀉。

桂枝 小兒疾病 詮釋 王素梅 應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

詮釋學(xué)是指對(duì)于文本之意義的理解和解釋的理論或哲學(xué)，是一門(mén)研究理解和詮釋的系統(tǒng)理論［1］。它既可以指某種事態(tài)通過(guò)話語(yǔ)被詮釋，又可以指被說(shuō)的話通過(guò)解釋被詮釋，也可以指陌生語(yǔ)言通過(guò)翻譯被詮釋［2］。任何詮釋都是特定情境中的詮釋，而情境（語(yǔ)境、處境、狀況、情景、境域、視域或脈絡(luò)）是詮釋的出發(fā)點(diǎn)?；颊叩牟∏椋ㄇ榫常└鞑幌嗤?，但是可以使用同一味或幾味藥物治療，并獲得滿意療效，這是因?yàn)槊恳晃吨兴幋蠖嗑哂袔追N功效，而幾種藥物共同使用之后會(huì)有不同的化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生更多的作用，這些藥物在不同情境或處方中所起的功效各有差異，其所治療的疾病也就各不相同了。

桂枝為樟科植物肉桂的干燥嫩枝，是常用的中藥之一，主產(chǎn)于廣東、廣西、云南等?。?］。桂枝性溫，味辛甘，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣等功效，治風(fēng)寒感冒、痰飲蓄水、心悸等［3］。現(xiàn)代藥理研究表明桂枝具有緩和腸胃刺激、強(qiáng)心、改善微循環(huán)、抗炎、抗血小板聚集等多種生理活性［3］。桂枝中主要活性物質(zhì)為揮發(fā)油類，其主要成分為桂皮醛，尚含有有機(jī)酸類、多糖類、香豆素類及鞣質(zhì)類［3］。桂枝自漢代張仲景《傷寒論》以來(lái)，為歷代醫(yī)家所常用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，桂枝在經(jīng)方中的使用頻率僅次于甘草，在《傷寒論》和《金匱要略》中多使用桂枝組方［4］。王素梅教授在臨床實(shí)踐過(guò)程中，適時(shí)適量地加入桂枝，常常能夠提高療效。詮釋學(xué)是理解、解釋與應(yīng)用三位一體的科學(xué)，是中醫(yī)藥學(xué)中應(yīng)用最廣泛的學(xué)科之一［5］，本文對(duì)王教授在小兒疾病中應(yīng)用桂枝的不同機(jī)理進(jìn)行了詮釋。

1 桂枝固護(hù)陽(yáng)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以去熱邪

低熱是指發(fā)熱體溫持續(xù)在37.5～38.0℃左右，達(dá)2周以上者，一般起病較緩，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈［6］。小兒低熱的病因很多，臨床需要辨證施治。單純的陽(yáng)虛引起低熱少見(jiàn)，因陽(yáng)虛引起的發(fā)熱，大多血分亦虛；相反，陰虛發(fā)熱亦能促使陽(yáng)氣虛弱。所以虛證發(fā)熱雖有陰虛和陽(yáng)虛之別，但二者是不能截然分開(kāi)的。長(zhǎng)期低熱多見(jiàn)于大病、久病、吐瀉之后，脾胃虛弱，或熱病、術(shù)后陰血虧損者。發(fā)熱也與機(jī)體抵抗力低下易伴輕度感染有關(guān)。治療時(shí)需振奮陽(yáng)氣、養(yǎng)陰清熱、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

王師強(qiáng)調(diào)小兒乃“稚陰稚陽(yáng)”之體，因此小兒用藥時(shí)，處方用藥應(yīng)掌握陰陽(yáng)不可偏傷的原則，既要重視保護(hù)小兒之陽(yáng)氣，又要注意勿傷小兒之陰津，不應(yīng)企圖以重量或毒烈峻藥以見(jiàn)奇功。小兒難以承受大熱，也不能忍受大寒，稍有太過(guò)，病從而生。用藥時(shí)把握小兒病情，在用寒涼藥時(shí)，加少許溫?zé)崴幎恢掠谶^(guò)偏，治療低熱患者往往加入桂枝，即是此意。況桂枝湯具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之功，對(duì)于發(fā)熱患兒，加入桂枝以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，則營(yíng)衛(wèi)和，汗自出，病即愈。

2 桂枝溫通經(jīng)脈，清瀉肝火，以消腫物

麥粒腫又名瞼板腺炎，是眼瞼腺體感染而引起的一種急性化膿性炎癥。中醫(yī)學(xué)稱之為“針眼”“眼丹”，多見(jiàn)于青少年，而多發(fā)性麥粒腫病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)，多見(jiàn)于兒童。該病病初有癢感及微痛，瞼緣出現(xiàn)局限性紅腫硬結(jié)，繼之紅腫漸擴(kuò)大，幾日后硬結(jié)頂端出現(xiàn)黃色膿點(diǎn)，破潰后流膿，重者眼皮紅腫，不能睜眼，伴有全身發(fā)熱、耳前或頜下淋巴結(jié)腫大等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，麥粒腫因外感風(fēng)熱，內(nèi)有脾胃積熱，上攻于目，使氣血凝滯，熱毒上攻，壅阻于胞瞼皮肉經(jīng)絡(luò)之間發(fā)為本?。?］。故治療以疏風(fēng)清熱、解毒消腫散結(jié)為主。

王師引用桂枝 “入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣”［8］，又肝開(kāi)竅于木，故加用桂枝以調(diào)肝祛風(fēng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)桂枝具有抑菌作用［9］，而引起麥粒腫的細(xì)菌多為金黃色葡萄球菌，所以麥粒腫桂枝對(duì)治療麥粒腫有促進(jìn)作用。王師運(yùn)用桂枝不僅治療麥粒腫，凡是有腫物者，如扁桃體腫大、淋巴結(jié)節(jié)等，皆可用之。

3 桂枝溫陽(yáng)透腹，調(diào)和脾胃，以止泄瀉

小兒生長(zhǎng)發(fā)育尚未成熟，臟腑嬌嫩，形氣未充，內(nèi)臟精氣不足，衛(wèi)外機(jī)能不固，外易為六淫之邪所侵，內(nèi)易為飲食不節(jié)所傷。特別是幼兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，故稍有不慎，如護(hù)理失宜，寒溫失調(diào)，喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食不節(jié)，則每易引起消化吸收功能障礙，導(dǎo)致胃腸疾病發(fā)生，例如嘔吐、腹瀉等。體質(zhì)減弱，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，又易感受外邪。故治療時(shí)需要通陽(yáng)化氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固護(hù)脾胃。

王師以為食積之證，溫之易通，寒則易結(jié)。若非蘊(yùn)郁化熱，則苦寒之品不宜輕投。倘若重用泄實(shí)，恣用苦寒，攻伐太過(guò)，不但邪氣不得盡除，而且損傷幼兒稚陰稚陽(yáng)之體，生生之氣。令脾氣益虛，邪氣益實(shí)，病程延緩，正氣難復(fù)。即或取效于一時(shí)，但常此以往，亦恐對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育，貽害無(wú)窮。故臨證治療，不能圖見(jiàn)小效于目前，致遺大害于日后。王師常用桂枝湯，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫通陽(yáng)氣，健脾和胃。

4 驗(yàn)案舉例

病案1，患某，女性，8歲。2016年4月1日前來(lái)就診，訴低熱1周余，咳嗽，無(wú)汗。查體：心肺（-），咽紅，舌尖紅，舌苔白。診斷為低熱（陰虛肺熱證），處方如下：銀柴胡6 g，白薇10 g，紫草10 g，青蒿10 g，桂枝8 g，款冬花10 g，白前10 g，川芎6 g，金蕎麥15 g，仙鶴草10 g，制百部10 g，浙貝母10 g，白果6 g，黃芩10 g，生甘草6 g，甜葉菊2 g。3劑，每日1劑，水煎服，多次頻服。2016年4月3日復(fù)診，訴發(fā)熱已退，咳嗽減輕。

按：王師以退虛熱的清骨散為主方加減，在此基礎(chǔ)上加入化痰止咳藥，如款冬花、白前、制百部、浙貝母、白果等，易于理解，但是為何要加入辛溫的桂枝？因?yàn)閮和捏w質(zhì)特點(diǎn)是“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”［10］。所謂“稚陰”，指的是精血、津液以及臟腑、筋骨、腦髓、血脈、肌膚等有形之質(zhì)，均未充實(shí)和發(fā)育完善；所謂“稚陽(yáng)”，指的是各臟器組織的功能活動(dòng)均屬不足［11］。稚陰稚陽(yáng)之說(shuō)概括了小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，抗病力弱的生理特點(diǎn)。小兒外易為六淫所侵，內(nèi)易為飲食所傷，一旦患病，正氣易于內(nèi)虧，而導(dǎo)致陽(yáng)衰陰竭。如果治療失宜，藥過(guò)病所，也易使病情向反面轉(zhuǎn)化。故吳氏又說(shuō)“其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸；其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對(duì)癥，則莫知其鄉(xiāng)”［10］。因此王師在用寒涼藥時(shí)，加少許溫?zé)崴幎恢掠谶^(guò)偏，此患者加了桂枝正有此意。王好古亦言“仲景云，臟無(wú)他病，發(fā)熱，自汗出，此衛(wèi)氣不和也。又云，自汗者為榮氣和，榮氣和則外不諧。衛(wèi)氣不與榮氣相和諧也。榮氣和則愈，故皆用桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)。榮衛(wèi)既和，則汗自出矣。風(fēng)邪由此而解，非桂枝能開(kāi)腠理，發(fā)出汗也。以其固閉榮血，衛(wèi)氣自和，邪無(wú)容地而出矣，其實(shí)則閉汗孔也”［12］。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)桂枝對(duì)汗腺具有雙向調(diào)節(jié)作用，研究者用桂枝湯煎劑給大鼠灌胃，發(fā)現(xiàn)既能抑制因安痛定所致的汗腺分泌亢進(jìn)，也能拮抗阿托品引起的汗腺分泌減少［13］。

病案2，患某，男性，4歲。2016年5月20日初診，其母訴，左下眼瞼麥粒腫2月余，大便干結(jié)，睡時(shí)磨牙。查體：左下眼瞼紅腫，有白色膿點(diǎn)，扁桃體2度腫大，咽紅。母親懼怕全麻手術(shù)，希望中醫(yī)保守治療。王老師診斷為針眼（肺胃積熱證），處方如下：荊芥6 g，柴胡6 g，赤芍6 g，桔梗6 g，板藍(lán)根10 g，蒲公英6 g，苦地丁3 g，夏枯草6 g，連翹10 g，竹茹6 g，木賊草10 g，炒白蒺藜5 g，炒蔓荊子6 g，土茯苓10 g，生大黃3 g（另包），甜葉菊2。7劑，每日1劑，水煎服，分2次服。1周后復(fù)診，左下眼瞼紅腫明顯減輕，白色膿點(diǎn)消失，睡眠不安，汗多，手心潮熱，苔黃厚膩。處方如下：柴胡5 g，桂枝6 g，知母6 g，生地黃6 g，竹茹10 g，黃連3 g，桔梗6 g，菊花10 g，夏枯草6 g，青箱子6 g，蕤仁10 g，苦地丁3 g，炒蔓荊子5 g，金蕎麥10 g，甜葉菊2 g。7劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

按：荊芥入肺、肝經(jīng)，又《本草綱目》記載，荊芥能“散風(fēng)熱，清頭目，消瘡腫”，故為君藥；肝開(kāi)竅于目，故用歸肝經(jīng)的代表藥物柴胡；赤芍苦，微寒，歸肝經(jīng)，可清熱涼血，散瘀止痛；桔梗歸肺經(jīng)，可開(kāi)宣肺氣，祛痰排膿；板藍(lán)根功能清熱解毒，涼血利咽，桔梗與板藍(lán)根同用，針對(duì)咽部紅腫；蒲公英與苦地丁有五味消毒飲之意，即清熱解毒，消散疔瘡；夏枯草專入肝膽經(jīng)，清熱明目，散結(jié)消腫；連翹味苦性涼，入心經(jīng)，可清心火，治療患兒睡時(shí)磨牙，又入肝經(jīng)，可清熱去肝火，又能散結(jié)消腫；膿腫大多亦有痰結(jié)之因，故加竹茹以化痰消腫；木賊微苦平?jīng)銮迨?，炒白蒺藜苦泄辛散平?jīng)?，炒蔓荊子辛散苦泄、寒清輕浮，均入肝經(jīng)，相伍同用，善疏散風(fēng)熱、清利頭目而明目退翳止痛；土茯苓歸肝、胃經(jīng)，可除濕解毒，治療癰腫；因大便干結(jié)，故加大黃。二診時(shí)，病情好轉(zhuǎn)，又有汗多、手心潮熱、苔黃厚膩之癥，說(shuō)明患兒還兼有衛(wèi)弱陰虛證，故王師在前方基礎(chǔ)上進(jìn)行了加減。加桂枝是基于以下三方面：一者，《長(zhǎng)沙藥解》中有“桂枝……入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣。升清陽(yáng)之脫陷，降濁陰之沖逆，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻，入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開(kāi)痹澀，甚去濕寒，能止奔豚，更安驚悸”［8］；二者，《本草衍義補(bǔ)遺》中指出“衛(wèi)有風(fēng)寒，故病自汗，以桂枝發(fā)其邪，衛(wèi)和則表密，汗自止，非桂枝能收汗而治之”［14］；三者，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)桂枝具有抑菌作用，韓愛(ài)霞等對(duì)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、甲型鏈球菌、乙型鏈球菌抑菌作用進(jìn)行了研究，結(jié)果表明桂枝在體外對(duì)以上細(xì)菌均有明顯的抑菌作用［9］。

病案3，患某，男性，5歲。2016年5月27日前來(lái)就診，其母訴4 d前吃桑葚后嘔吐、腹瀉，納差，咳嗽，多汗。查體：咽紅，面黃，腹脹，舌尖紅，苔白厚膩。診斷為泄瀉（傷食瀉），宜消食化滯，運(yùn)脾和胃，調(diào)營(yíng)和衛(wèi)，化痰止咳，處方如下：炒神曲10 g，炒萊菔子6 g，防風(fēng)10 g，桂枝6 g，白芍6 g，茯苓10 g，白前10 g，竹茹6 g，枇杷葉10 g，炒雞內(nèi)金10 g，佛手6 g，炒稻芽10 g，蓮子肉6 g，甜葉菊2 g。7劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

按：王師以保和丸合桂枝湯為主方加減治療此患兒，蓋脾胃者，表里之臟也。食積于胃，必累及于脾，故方中以神曲、雞內(nèi)金消磨水谷，克化積食；萊菔子、佛手寬中除脹，化食消痰；茯苓、稻芽健脾滲濕，理氣消食；用防風(fēng)、桂枝、白芍以溫陽(yáng)化氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固表止汗；蓮子肉補(bǔ)脾止瀉，養(yǎng)心安神；用白前、竹茹、枇杷葉化痰止咳?！队子准伞吩啤把?jī)阂滋撘讓?shí)。言虛者，正氣易于虛也；言實(shí)者，邪氣易于實(shí)也。然邪湊之時(shí)，必乘正氣之虛，若不顧正氣之虛，惟逐邪氣之實(shí)，其有不敗者幾?！保?5］。因此，治療時(shí)不可使用大寒大熱之品，而需要用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫通陽(yáng)氣，健脾和胃的桂枝湯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，桂枝湯可降低新斯的明性胃腸功能亢進(jìn)大鼠的下丘腦、血液、胃竇、十二指腸和空腸胃泌素、胃動(dòng)素、P物質(zhì)含量的升高；也可使阿托品性胃腸功能受抑大鼠的上述物質(zhì)含量升高，并使之趨向正常，同時(shí)下丘腦和血液中的生長(zhǎng)抑素含量變化，并使之趨向正常，對(duì)正常大鼠卻無(wú)明顯的影響［16］。

［1］邢玉瑞．詮釋學(xué)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的研究［J］．江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，16（02）：7-8．

［2］ 洪漢鼎．詮釋學(xué)與中國(guó)［J］．文史哲，2003，53（1）：8-12．

［3］ 高學(xué)敏．中藥學(xué)［M］．2版．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：53-55．

［4］ 葉進(jìn)．經(jīng)方中桂枝的配伍規(guī)律［J］．中醫(yī)雜志，2007，48（11）：1043-1044．

［5］ 王永炎，蓋國(guó)忠，張志強(qiáng)，等．淺談中醫(yī)科學(xué)詮釋的理念、規(guī)范與路徑［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（1）：1-2．

［6］ 周生花．王立忠治療低熱經(jīng)驗(yàn)［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（11）：2597-2599．

［7］ 沈釗雄．中醫(yī)治療麥粒腫研究進(jìn)展［J］．中醫(yī)研究，2012，25（5）：75-77．

［8］ 黃元御．黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］．1版．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2016：941．

［9］ 韓愛(ài)霞，綦躍花，邱世翠，等．桂枝體外抑菌作用研究［J］．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2004，15（11）：743．

［10］吳瑭．溫病條辨［M］．1版．福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2010：163．

［11］俞景茂，玉伯岳．小兒生理病理特點(diǎn)的各家學(xué)說(shuō)及我見(jiàn)［J］．山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1983，7（2）：44-48．

［12］王好古．王好古醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：128．

［13］楊麗．論仲景桂枝湯雙向調(diào)節(jié)之機(jī)理［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（9）：1451-1452．

［14］朱丹溪．朱丹溪醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：57．

［15］陳復(fù)正．幼幼集成［M］．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：47．

［16］譚余慶，霍海如，郭淑英，等．桂枝湯對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)雙向調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究Ⅴ.對(duì)血管活性腸肽含量的影響［J］．中藥藥理與臨床，1998，14（4）：2-4．

Interpretation of Cassia Twig on Pediatric Diseases

GAO Li，ZHANG Heng，LIU Xiaofang，et al. School ofBasic Medical Science，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.

Through many years of practice，Professor Wang Sumei found that clinical efficacy can be improved if cassia twig was added into the prescription timely and appropriately.There were a lot of cases，in which professor Wang used cassia twig flexibly in different diseases.The significance of cassia twig was various in different situations.This paper discussed the flexible use of cassia twig by Professor Wang in three different conditions.For low-grade fever，cassia twig was used to protect yang energy，adjust ying and wei，and remove heat pathogen.For hordeolum，cassia twig was used to warm and dredge channels and vessels，clear liver fire，and reduce swelling. For diarrhea，cassia twig was used to warm abdomen，arouse spleen and stomach，and check diarrhea.

Cassia twig；Pediatric diseases；Interpretation；Wang Sumei；Application experience

R289.5

A

1004-745X（2017）02-0241-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.017

2016-10-11）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81373770，81273799）

△通信作者（電子郵箱：18811502861＠sina.cn）