兒童卵睪型性發(fā)育異常10例臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

郭立華，張 謙，范應(yīng)中，王家祥

·臨床診療提示·

兒童卵睪型性發(fā)育異常10例臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

郭立華，張 謙*，范應(yīng)中，王家祥

目的總結(jié)兒童卵睪型性發(fā)育異常的診斷、性別選擇及臨床治療。方法回顧性分析2004—2014年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的10例卵睪型性發(fā)育異?；純旱呐R床資料。社會(huì)性別：男4例，女6例，首次就診年齡11個(gè)月～14歲，10例患兒均接受合理的性別選擇、外科手術(shù)及內(nèi)分泌藥物治療，隨訪其近期和遠(yuǎn)期治療效果。結(jié)果10例患者中1例男性矯治為女性，余9例性別未轉(zhuǎn)變。按女性撫養(yǎng)者，行睪丸或卵睪組織切除和陰蒂會(huì)陰成形術(shù)，青春期后行陰道成形術(shù)。按男性撫養(yǎng)者，行睪丸固定，卵巢或卵睪及子宮附件切除，同期行尿道下裂成形修復(fù)。10例隨訪2～12年，家屬及大年齡患兒均對(duì)性別選取滿意，4例患兒進(jìn)入青春期，其中2例女性第二性征發(fā)育中等或良好，2例男性陰莖及睪丸發(fā)育略差或中等，均有晨勃現(xiàn)象，性功能及生育能力需繼續(xù)觀察。結(jié)論兒童卵睪型性發(fā)育異常需早期正確診斷，根據(jù)患兒的外生殖器、優(yōu)勢性腺、社會(huì)性別、結(jié)合患兒及家屬意愿早期合理地選擇性別并采取正確手術(shù)矯正，必要時(shí)輔以激素替代治療及心理治療，效果滿意。

卵睪性性發(fā)育疾病；兒童；診斷；治療

卵睪型性發(fā)育異常是同一個(gè)體內(nèi)其性腺同時(shí)具有卵巢和睪丸組織，外生殖器的特征介于男女兩性之間的一種少見性發(fā)育疾病。外生殖器表型模棱兩可，患兒生理性別與社會(huì)性別矛盾，給患兒及家庭帶來心理、生理和生活上巨大的壓力和創(chuàng)傷，早期合理的性別選擇及手術(shù)矯治至關(guān)重要。同時(shí)因該病臨床少見，認(rèn)識(shí)不足，可能存在延誤診斷與治療。本研究收集本院10年來收治的10例卵睪型性發(fā)育異?；純旱呐R床資料，并觀察近期和遠(yuǎn)期療效，分析與總結(jié)該病的診斷、性別選擇及臨床治療，以期加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2004—2014年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的10例卵睪型性發(fā)育異?；純?，其中社會(huì)性別為男4例，女6例；年齡11個(gè)月～14歲，平均年齡6歲，均無父母近親結(jié)婚史及家族史，2例妊娠期應(yīng)用黃體酮保胎藥，均未應(yīng)用甾體激素類藥物。除1例患兒身高發(fā)育遲緩?fù)?，其他患兒智力發(fā)育、身高體質(zhì)量生長發(fā)育及血壓等均正常。

1.2 就診原因 男性多以重度尿道下裂、隱睪及不完全性陰唇陰囊融合就診，本組1例12歲男性以乳腺發(fā)育，查腹部彩超發(fā)現(xiàn)子宮就診。女性多以陰蒂肥大，陰唇及腹股溝內(nèi)觸及腫物及外生殖器結(jié)構(gòu)模糊就診，本組1例女性以喉結(jié)生長，體毛增多及陰蒂肥大就診。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患兒術(shù)前均行詳細(xì)問診及體格檢查，檢測電解質(zhì)、性激素、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及17α-羥孕酮及尿游離皮質(zhì)醇水平，1例14歲女性睪酮(T)顯著高于參考范圍上限，1例12歲男性雌二醇(E2)顯著高于參考范圍上限，其余患兒各項(xiàng)激素水平檢測均在參考范圍內(nèi)。均查會(huì)陰部、盆腔泌尿生殖系及腎上腺彩超，必要時(shí)查CT或MRI及泌尿生殖道造影，患兒均行染色體核型及Y染色體性別決定區(qū)(SRY)檢測。染色體組型為45X/46XY 5例，46XX 3例，46XY 2例；SRY(-)3例，SRY(+)7例。4例患兒合并腹股溝斜疝。

患兒均行性腺探查，盆腔及腹腔性腺探查均采用腹腔鏡，腹股溝及會(huì)陰部性腺探查均采取微創(chuàng)小切口手術(shù)，性腺多點(diǎn)活檢組織均送術(shù)中快速冷凍病理檢查，徹底切除與選取性別相抵觸的性腺組織，均由常規(guī)病理診斷確認(rèn)?；純壕苫顧z及常規(guī)病理證實(shí)為卵睪型性發(fā)育異常，其中左卵巢右卵睪3例，左卵睪右睪丸2例，左卵巢右睪丸2例，左睪丸右卵巢1例，左側(cè)性腺缺如右側(cè)卵睪1例，雙側(cè)卵睪1例，卵巢位于盆腔內(nèi)正常位置，3例卵巢位于腹腔內(nèi)臨近內(nèi)環(huán)口處，卵睪及睪丸可位于腹內(nèi)、腹股溝管、陰囊及陰唇任意部位。10例患兒均有發(fā)育不良的子宮，于盆腔內(nèi)或腹股溝區(qū)有發(fā)育不良的輸卵管結(jié)構(gòu)。

1.4 治療 根據(jù)患兒的外生殖器特征、性腺病理結(jié)果、優(yōu)勢性腺的性別、社會(huì)性別再結(jié)合患兒意愿做出合理的性別確定。10例中1例男性因陰莖發(fā)育差合并會(huì)陰型尿道下裂且性腺一側(cè)為卵巢一側(cè)為卵睪轉(zhuǎn)換為女性，余9例按照原社會(huì)性別。按女性撫養(yǎng)者，行腹腔鏡下或腹股溝區(qū)及會(huì)陰部小切口睪丸或卵睪組織切除，卵睪組織中可分辨清楚的卵巢組織及輸卵管結(jié)構(gòu)予以保留，不能分辨、無明顯邊界的混合型卵睪完整切除，避免術(shù)后患兒體內(nèi)殘留睪丸成分，導(dǎo)致睪酮增高及男性第二性征，同期行保留血管神經(jīng)束的陰蒂短縮整形束及會(huì)陰成形術(shù)，青春期后擇期行陰道成形術(shù)或陰道狹窄擴(kuò)張術(shù)。按男性撫養(yǎng)者，行睪丸固定，腹腔鏡下卵巢或卵睪及子宮附件和陰道殘端切除，位于腹股溝區(qū)及陰囊性腺采取微創(chuàng)小切口手術(shù)，同期或二期行尿道下裂成形修復(fù)。1例男性患兒因雙側(cè)乳腺發(fā)育，同期行雙側(cè)乳腺腺體切除術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患兒近期和遠(yuǎn)期療效。

2 結(jié)果

10例患兒術(shù)后均恢復(fù)良好，1例男性患兒尿道成形術(shù)后出現(xiàn)尿道瘺，二次手術(shù)修補(bǔ)成功，余無并發(fā)癥發(fā)生，近期效果滿意。隨訪2～12年，家屬及大年齡患兒均對(duì)性別選取滿意，患兒社會(huì)融入度良好，社會(huì)心理健康程度中等，無顯著自卑感及精神心理疾病。按照女性撫養(yǎng)者，會(huì)陰部外觀較滿意，按照男性撫養(yǎng)者，青春期前陰莖外觀短小顯著。4例患兒進(jìn)入青春期，2例矯治為女性患者輔以內(nèi)分泌藥物治療，月經(jīng)規(guī)律，第二性征發(fā)育中等或良好，2例男性患兒，1例陰莖輕度短小，1例陰莖外觀正常，均有正常的晨勃現(xiàn)象。所有患兒的性功能及生育能力需進(jìn)一步遠(yuǎn)期隨訪。

3 討論

性別的確定及分化，由染色體性別確定性腺性別，性腺合成激素，誘導(dǎo)內(nèi)外生殖器發(fā)育，構(gòu)成男性或女性的性別表型的連續(xù)過程，當(dāng)性別決定和性分化過程異常及紊亂導(dǎo)致遺傳性別、性腺性別和表型性別的異常及不均一性，即出現(xiàn)性發(fā)育疾病(disorders of sex development，DSD)[1]。卵睪型性發(fā)育異常是在同一個(gè)體中同時(shí)存有睪丸或卵巢性腺組織，病理學(xué)檢查有兩種性腺上皮，例如只有卵巢基質(zhì)沒有卵母細(xì)胞是不能確診的。卵睪型性發(fā)育異常有3種形式：(1)雙側(cè)型，雙側(cè)均為卵睪；(2)單側(cè)型，一側(cè)為卵睪，另一側(cè)為睪丸或卵巢；(3)片側(cè)型，一側(cè)為睪丸，一側(cè)為卵巢。文獻(xiàn)報(bào)道卵睪型性發(fā)育異常卵巢多位于左側(cè)，睪丸或卵睪多位于右側(cè)，子宮及生殖系統(tǒng)發(fā)育偏差[2]。本組中左側(cè)卵巢5例，右側(cè)卵巢1例，右側(cè)睪丸4例，左側(cè)睪丸1例，右側(cè)卵睪5例，與既往報(bào)道相符[2]。卵巢多位于盆腔正常位置，睪丸或卵睪可位于睪丸下降途徑中任何部位，常并發(fā)腹股溝斜疝[3]。卵睪型性發(fā)育異常者的染色體核型形式多樣，可以為46XX、46XY,嵌合體型有45X/46XY、46XX/46XY。目前認(rèn)為SRY基因只是決定性腺眾多因素中的一個(gè)重要調(diào)節(jié)基因，故不能因SRY陰性就認(rèn)為睪丸或睪丸成分不存在，最終確診需通過手術(shù)檢查及病理組織學(xué)診斷[4]。本組SRY(-)3例中1例存在盆腔內(nèi)睪丸，2例存在腹股溝區(qū)及盆腔內(nèi)卵睪。

卵睪型性發(fā)育異常外生殖器表現(xiàn)性別含糊不清，如性別確定不合適或延誤診療，將給患兒帶來性心理發(fā)育紊亂和創(chuàng)傷以及終身缺憾。早期的正確診斷及合理的性別選擇對(duì)卵睪型性發(fā)育異?；純旱挠蠹吧硇慕】抵陵P(guān)重要。通常認(rèn)為為避免發(fā)生心理異常需在2歲前確定性別[5]。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)干預(yù)改變患兒撫養(yǎng)性別的年齡越小越好[6]。對(duì)于外生殖器表型模糊，重度尿道下裂合并隱睪以及女性陰蒂肥大，尿生殖道畸形的患兒均應(yīng)做詳細(xì)全面的體格檢查、影像檢查、內(nèi)分泌化驗(yàn)及染色體核型檢測排查有無兩性畸形疾病，性腺探查及病理組織學(xué)檢查是進(jìn)一步鑒別診斷為何種類型的性別畸形的重要方法[7]。卵睪型性發(fā)育異常患兒的性別選擇應(yīng)不受染色體核型的限制，應(yīng)根據(jù)外生殖器形態(tài)上手術(shù)矯正更容易達(dá)到男性或女性，并且能否實(shí)現(xiàn)與性別相一致的生理功能，參考術(shù)中優(yōu)勢性腺病理結(jié)果，結(jié)合患兒及家屬意愿來最終決定。薛文勇等[8]報(bào)道5例卵睪型性發(fā)育異常矯治為女性者第二性征發(fā)育完好，性功能滿意。近年來對(duì)卵睪型性發(fā)育異常，尤其是46XX核型者，多認(rèn)可矯治為女性，并發(fā)陰道狹窄或無陰道者等待至青春期后擇期行陰道成形術(shù)，遠(yuǎn)期隨訪效果滿意[9-10]，部分女性患者可生育。對(duì)于既有發(fā)育較好陰莖又存在陰道者，性別選擇應(yīng)根據(jù)探查結(jié)果確定：若患兒含有輸卵管和子宮，卵巢位于一側(cè)、睪丸或者卵睪位于對(duì)側(cè)，最好選擇女性；如果探查一側(cè)正常睪丸可下降至陰囊內(nèi)，可選擇男性[11-12]。無論選擇成為男性或女性，日后均可能出現(xiàn)滿意度不高及性別矛盾，故當(dāng)與患兒家屬討論性別選擇及手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)告知患兒今后可能發(fā)生性別矛盾、滿意度差和再次變性手術(shù)的可能性[13]。

性腺活檢時(shí)必須多部位取材，對(duì)于不確定的性腺特別是可疑為卵睪者，至少分別于性腺內(nèi)外兩側(cè)取活檢組織，必要時(shí)可于性腺上下極及其他部位取材，確?？焖倮鋬霾±斫Y(jié)果與術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果盡可能一致，避免錯(cuò)誤切除患兒性腺，同時(shí)保證徹底切除與選擇性別相對(duì)立的全部性腺成分，防止日后第二性征紊亂。同期切除與性別認(rèn)定相矛盾的生殖管道。性別確認(rèn)為男性，應(yīng)切除全部卵巢組織(包含卵睪中的卵巢組織，對(duì)于兩種性腺成分邊界不清楚的混合型卵睪均應(yīng)整個(gè)切除)、子宮及輸卵管，同時(shí)行睪丸下降固定術(shù)，同期或二期行尿道下裂修復(fù)術(shù)，陰莖陰囊轉(zhuǎn)位矯正術(shù)，必要時(shí)可行陰莖延長術(shù)及陰囊假體植入術(shù)。性別認(rèn)定為女性，則行全部睪丸組織切除〔包含卵睪中的睪丸組織，對(duì)于兩種性腺成分邊界不清楚的混合型卵睪均應(yīng)整個(gè)切除，可以通過重復(fù)人絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激試驗(yàn)來判斷睪丸組織在體內(nèi)是否有殘留〕，保留正常的卵巢組織，同期完成陰蒂整形術(shù)及大小陰唇成形術(shù)，陰道再造術(shù)多于青春期后進(jìn)行。卵睪型性發(fā)育異常的外生殖器整形目標(biāo)是以期形成有功能的性發(fā)育，卵巢功能發(fā)育正常者且子宮發(fā)育良好或者輕度畸形者,有正常月經(jīng),甚至能受孕和分娩[14]，但是形成穩(wěn)定的性別認(rèn)定，保持正常的性心理和社會(huì)心理仍是最重要的[15-16]。對(duì)于分化不良的性腺應(yīng)切除，對(duì)于腹腔內(nèi)睪丸或卵睪無法下降至陰囊或腹股溝段應(yīng)切除，含有Y 染色體的患者中,性腺惡變的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡變大而增加,同樣的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于行睪丸下降固定術(shù)后的患者也會(huì)面臨。所以此類患者應(yīng)終身觀察[17-18]。

對(duì)于雙側(cè)性腺切除及性腺功能減退的患者必須輔以個(gè)體化的激素替代治療，青春期補(bǔ)充相應(yīng)的雌激素、孕激素及睪酮等，以促進(jìn)第二性征的發(fā)育，同時(shí)輔以心理治療。

作者貢獻(xiàn)：張謙進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；范應(yīng)中進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；郭立華進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，撰寫論文；王家祥負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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2017-01-09；

2017-06-14)

(本文編輯：陳素芳)

SummaryofClinicalTreatmentof10CasesofOvotesticularDisordersofSexDevelopmentinChildren

GUOLi-hua,ZHANGQian*,FANYing-zhong，WANGJia-xiang

DepartmentofPediatricSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China

ObjectiveTo summarize the diagnosis,proper gender assignment and clinical treatment for the ovotesticular disorders of sex development(DSD) in children.MethodsThe clinical data of 10 cases with ovotesticular DSD

operative treatment in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from 2004 to 2014 were retrospectively analyzed.Social gender：four were males and six were females;first visit age：from 11 months to 14 years old;treatment：all received proper gender assignment,and surgical treatment and following endocrine pharmacotherapy and recent and long-term follow-up.ResultsOut of 10 cases,1 case was converted to female by surgery,the gender of other 9 cases was not changed.Those who were raised as females received resection of testicular tissues and ovariotestis,and the plasty of clitoris and perineum,vaginoplasty for them would be done after puberty.And those who were brought up as males received orchiopexy,resection of ovary or ovariotestis,and uterine appendages,and repair of hypospadias.All of them were followed up for 2 to 12 years.The family members of the children and older children were all satisfied with the gender selection.Of the four cases entering adolescence,two females had moderate degree of secondary sex characteristics,two males had a slightly poorer and medium growth of penis but all had early morning erections,but their sexual function and fertility should be observed further.ConclusionThe early and correctly diagnosis for ovotesticular DSD in children is very important.The gender should be reasonably selected based on external genitalia,dominant glands,social gender combined with the willing of the child and his or her family members and corrected by proper surgery in time.And when necessary,hormone replacement therapy and psychotherapy can be given to the patients in order to achieve satisfactory treatment effect.

Ovotesticular disorders of sex development；Child；Diagnosis；Therapy

450000河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科

*通信作者：張謙，教授，主任醫(yī)師；E-mail：sy110@sina.com

R 725.88

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y30

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*Correspondingauthor：ZHANGQian,Professor,Chiefphysician；E-mail：sy110@sina.com