解剖型補片在腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)中的應(yīng)用

王以東，龔航軍，韓 剛，曹 羽，張 云上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胃腸外科，上海 201203

解剖型補片在腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)中的應(yīng)用

王以東，龔航軍，韓 剛，曹 羽，張 云
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胃腸外科，上海 201203

目的總結(jié)使用解剖型補片行腹腔鏡全腹膜外（totally extraperitoneal，TEP）疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床經(jīng)驗。方法回顧分析2011年6月—2014年6月我院采用TEP放置解剖型補片治療54例腹股溝疝的臨床資料。結(jié)果本組手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，手術(shù)時間35～115 min（平均單側(cè)48 min，雙側(cè)105 min），術(shù)中出血5～50 mL。但有術(shù)中腹膜破裂并致氣體進(jìn)入腹腔者9例，插入氣腹針排氣后完成手術(shù)；術(shù)后假性疝囊積液1例，穿刺后吸收；術(shù)后暫時性神經(jīng)感覺異常1例，術(shù)后1月恢復(fù)。住院時間3～6 d（平均3.7 d），隨訪1～4年無腹股溝區(qū)慢性神經(jīng)痛和復(fù)發(fā)病例。結(jié)論選用無需裁剪、操作簡便、符合解剖結(jié)構(gòu)、異物感小的解剖型補片的TEP疝修補術(shù)安全可靠、痛苦小、恢復(fù)快，是腔鏡下治療腹股溝疝尤其疝囊直徑小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝的首選術(shù)式。

腹腔鏡；腹股溝疝；全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)；解剖型補片

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）始于20世紀(jì)90年代初[1]，經(jīng)過20年的發(fā)展目前技術(shù)已較為成熟，并取得了較好的療效。經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外修補術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）是LIHR的兩種金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。曙光醫(yī)院于2011年6月—2014年6月采用TEP術(shù)放置解剖型補片治療54例腹股溝疝，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，其中男性48例，女性6例，年齡26～80歲，平均（62.3±14.6）歲，疝類型見表1。按Gilbert分級：Ⅰ型25側(cè)，Ⅱ型43側(cè)。選用補片為柯惠公司生產(chǎn)的Parietex 15 cm×10 cm聚酯解剖型補片。麻醉方式均為全麻。

表1 54例（68側(cè)）腹股溝疝類型Tab.1 Types of inguinal hernia of 54 cases（68 hernias）

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，術(shù)者位于患者健側(cè)。臍孔下緣1 cm處作長約1.5 cm橫切口，橫向切開患側(cè)腹直肌前鞘，牽開腹直肌內(nèi)側(cè)緣，暴露后鞘，在腹直肌后鞘前稍作鈍性分離。在切口兩端皮膚各縫入一針，深度達(dá)腹直肌前鞘切口頂端（待插入Trocar后打結(jié)），懸吊腹直肌前鞘，關(guān)閉皮下間隙，以免造成廣泛皮下氣腫。插入10 mm Trocar，接氣腹機充入CO2氣體，壓力12 mmHg。插入30°腹腔鏡，采用直接鏡推法[3]擴大腹膜前間隙，另2個5 mm Trocar位于臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線上1/3和下1/3處，分別插入分離鉗和電凝剪，進(jìn)一步分離擴大腹膜前間隙，直至腹股溝處，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志，包括恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、髂恥束、腹壁下血管、精索及股血管，女性子宮懸韌帶同疝囊粘連緊密可予劈離部分韌帶。所有直疝及斜疝疝囊均徹底剝離，將精索充分腹壁化，將補片經(jīng)10 mm Trocar放入至腹膜前間隙內(nèi)并充分展平覆蓋恥骨肌孔，所有病例均未用釘合固定，補片放置完畢后放氣時適當(dāng)壓迫陰囊和假性疝囊，并在吸引器的幫助下緩慢抽氣，充分排出補片周圍腹膜前間隙的殘余CO2。

在樁基礎(chǔ)施工過程中最為關(guān)鍵的施工工序就是放線定位，通過定位之后需要對鉆機基本特點進(jìn)行分析，然后選取最佳施工位置。在不影響成孔質(zhì)量前提下進(jìn)行拴樁，拴樁中需要合理應(yīng)用十字交叉法進(jìn)行質(zhì)量檢查，然后根據(jù)實際情況進(jìn)行補樁和復(fù)測[1]。

2 結(jié)果

本組54例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，手術(shù)時間35～115 min（平均單側(cè)48 min，雙側(cè)105 min），術(shù)中出血5～50 mL。其中，術(shù)中腹膜破裂造成氣體進(jìn)入腹腔9例，插入氣腹針排氣后順利完成手術(shù)；術(shù)后假性疝囊積液1例，穿刺后吸收；術(shù)后出現(xiàn)暫時性神經(jīng)感覺異常1例，術(shù)后1月恢復(fù)。住院時間3～6 d（平均3.7 d），隨訪1～4年無腹股溝區(qū)慢性神經(jīng)痛和無復(fù)發(fā)病例。

選擇2009—2012級全日制護(hù)理本科生，共214人。老年護(hù)理學(xué)課程學(xué)時為24學(xué)時。2009—2010級110名學(xué)生和2011—2012級104名學(xué)生之前學(xué)習(xí)成績組間無差異（P＞0.05）。

3 討論

無論何種疝修補術(shù)式，復(fù)發(fā)率是判斷手術(shù)成功與否的首要因素。有學(xué)者總結(jié)認(rèn)為，補片過小與固定欠佳是TEP術(shù)復(fù)發(fā)的主要原因[5]，本研究認(rèn)為不恰當(dāng)?shù)蒯敽瞎潭ㄑa片可能是造成術(shù)后慢性神經(jīng)痛的重要因素。國內(nèi)丁銳等[6]報告了240例次腹腔鏡下無釘合全腹膜外疝修補術(shù)，患者術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，并發(fā)癥少，取得良好的效果，認(rèn)為無釘合的TEP更符合微創(chuàng)觀念。因此，我們在保證手術(shù)安全的前提下，對疝囊直接小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝患者，選擇使用解剖型補片，并且不固定補片，取得了滿意的療效。

TEP是在TAPP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種更合理的技術(shù)，不進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎沒有腹腔粘連，但TEP操作空間小，無法觀察疝內(nèi)容物，因此術(shù)者需對腹股溝區(qū)或肌恥骨孔的的解剖非常熟悉，并且技術(shù)要求也較TAPP高。TEP無需關(guān)閉腹膜，省去了釘合或縫合腹膜的材料，術(shù)式更合理，對于Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝，可首選TEP[4]。Pokorny等[5]認(rèn)為TEP術(shù)中疝環(huán)直徑在4 cm以下的，無需固定補片。隨著技術(shù)的日趨成熟，TEP術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率在逐漸下降。我們在積累了各20余例的TAPP和TEP術(shù)經(jīng)驗后，我們進(jìn)行了54例（68側(cè)）Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝的TEP術(shù)，放置了解剖型補片，所有病例均不固定補片，對Ⅲ、Ⅳ型及有前列腺及患側(cè)下腹部手術(shù)史的患者，我們選擇其他術(shù)式。

TEP術(shù)的并發(fā)癥主要有皮下氣腫、陰囊及腹股溝區(qū)氣腫、血腫或血清腫，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管和內(nèi)臟損傷。此外，術(shù)后腹股溝區(qū)神經(jīng)感覺異常和慢性神經(jīng)痛也是不容忽視的問題。神經(jīng)感覺異常均為暫時性，術(shù)后2周至2個月內(nèi)消失，該并發(fā)癥由Eubanks于1993年首先報道，發(fā)生率高于開放式手術(shù)，主要為生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)刺激或損傷引起[7]，慢性神經(jīng)痛則與不適當(dāng)?shù)尼敽瞎潭ㄓ嘘P(guān)，尤其是在髂恥束中外側(cè)1/3下方（神經(jīng)走行區(qū)域）釘合固定[8]。注重手術(shù)細(xì)節(jié)和精細(xì)操作是避免這些并發(fā)癥的唯一途徑，這些方面，我們作了一些努力，總結(jié)如下：①放置臍下10 mm Trocar時懸吊腹直肌前鞘，關(guān)閉皮下間隙，可有效避免廣泛皮下氣腫的發(fā)生；②剝離疝囊時盡量使用帶電凝的分離鉗，少量鉗夾并切開精索內(nèi)筋膜，必要時可預(yù)先適度電凝止血，這樣可以減少滲血，保持術(shù)野清晰，有利于下一步精索腹壁化操作時辨識危險三角內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，避免大出血；③手術(shù)結(jié)束前放氣時適當(dāng)壓迫陰囊和假性疝囊區(qū)域，在吸引器的幫助下緩慢抽氣，充分排出補片周圍腹膜前間隙的殘余CO2，減少補片周圍的空隙，避免陰囊及腹股溝區(qū)氣腫、血腫或血清腫的產(chǎn)生；④我們選用的這款解剖型補片，是由兩種補片立體拼接而成，均采用聚酯材料，分別采用二維和三維方式編織。覆蓋于疝環(huán)口周圍的二維補片帶有矩形氣孔，強度高，具有放置平整、不容易移位的特性，因此對于疝囊直徑小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝，我們對補片不予固定，這樣就可以避免不適當(dāng)?shù)尼敽弦鸬穆陨窠?jīng)痛；覆蓋疼痛三角和危險三角的三維補片有六角氣孔，富有彈性、密度低、質(zhì)地柔軟，可更好地保護(hù)血管、輸精管、神經(jīng)等敏感組織，可減少術(shù)后腹股溝區(qū)神經(jīng)感覺異常。

為了實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興，真正貫徹和落實執(zhí)政為民的思想，縣級黨政機關(guān)需要認(rèn)識到環(huán)境執(zhí)法監(jiān)測工作的必要性，針對當(dāng)前主要問題提出對策，以期為建設(shè)碧水青山作出貢獻(xiàn)。

總而言之，TEP術(shù)是安全、有效的微創(chuàng)無張力修補方法，手術(shù)療效取決外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和精細(xì)操作，我們選用的解剖型補片相對平面補片具有無需裁剪、操作簡便、符合解剖結(jié)構(gòu)、異物感小的優(yōu)點，對于疝囊直徑小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝患者，補片無需固定，可以減少固定器材的使用，缺點是補片價格相對略高，但也為患者提供了一種更好的選擇。

[1] Colavita PD，Tsirline VB，Walters AL，et al.Laparoscopic versus open hernia repair：outcomes and sociodemographic utilization results from the nationwide inpatient sample[J].Surg Endosc，2013，27（1）：109-117.

[2] B Feng,ZR He,JW Li，etal.Feasibility ofIncremental Laparoscopic Inguinal Hernia Repair Development in China：An 11-Year Experience[J].J Am Coll Surg，2013，216（2）：258-265.

[3] 李健文.腔鏡疝修補術(shù)中應(yīng)注意的問題[J].中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（3）：249-253.

[4] 姜井頌，張錫山，鐘先榮，等.腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)的術(shù)式選擇與效果[J].中國普通外科雜志，2012，21（2）：196-199.

[5] Pokorny H，Klingler AT，F(xiàn)ortelny R，et al.Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair：results of a prospective randomized multicenter trial[J]. Hernia，2008，12（4）：385-389.

[6] 丁銳，姚琪遠(yuǎn)，陳浩，等.腹腔鏡下無釘合全腹膜外疝修補術(shù)附例次報告[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：84-86.

[7] Condon RE，Nyhus LM.Complications of groin hernia[M].In：Hernia，4th ed.Philadelphia：JB Lippincott Co，1995：269-282.

[8] 李健文，鄭民華，臧潞，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)與并發(fā)癥分析[J].外科理論與實踐，2002，7（6）：431-433.

Application of anatomical mesh in totally extraperitoneal hernia repair under laparoscope

WANG Yidong，GONG Hangjun，HAN Gang，CAO Yu，ZHANG Yun
Department of Gastrointestinal Surgery，Shuguang Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience of totally extraperitoneal（TEP）hernia repair under laparoscope by using anatomical mesh for inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 54 patients with inguinal hernia undergoing TEP hernia repair by using anatomical mesh in our hospital from June 2011 to June 2014 were retrospectively analyzed.ResultsSurgery was successfully carried out in all cases，with the operation duration of 35 to 115 min（unilateral 48 min and bilateral 105 min in average），volume of blood loss of 5 to 50 ml，and no transfer to the other surgical procedures.Nine cases had intraoperative peritoneal rupture causing gas to enter the abdominal cavity，and surgery was successfully performed after air discharge by inserting Veress needle.One case had postoperative pseudo-sac effusion，and was absorbed after puncture.One case experienced postoperative temporary nerve paresthesia，and recovered 1 month after surgery.The patients were hospitalized for 3 to 6 d，with an average of 3.7 d.There was no case of chronic neuropathic pain in the groin area and recurrent hernia after follow up for 1 to 4 years.ConclusionTEP hernia repair by using anatomical mesh is safe and reliable，with unnecessity for cutting，simple operation，compliance with anatomical structure and little sense of foreign bodies，thus is a preferred surgical procedure under laparoscope for inguinal hernia，particularly for type I and II inguinal hernia with less than 4 cm in hernial sac diameter.

Laparoscope；Inguinal hernia；Totally extraperitoneal hernia repair；Anatomic mesh

R656.2+1

A

2095-378X（2016）01-0024-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.008

2015-11-05）

王以東（1977—），男，本科，主治醫(yī)師，從事普外科疾病的診療

龔航軍，電子信箱：gonghangjun@citiz.net