完善綠色通道及溶栓流程對提高急性缺血性腦卒中靜脈溶栓率的臨床觀察

胡曉 李玫 瞿浩 陳嵐 李世容 劉蕊 王建怡

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550002)

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完善綠色通道及溶栓流程對提高急性缺血性腦卒中靜脈溶栓率的臨床觀察

胡曉 李玫 瞿浩 陳嵐 李世容 劉蕊 王建怡△

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550002)

綠色通道； 溶栓流程； 急性缺血性腦卒中； 靜脈溶栓

急性腦梗死是腦血管病中最常見的類型，靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中(AIS)最重要且有效的治療手段，腦血管病多項防治指南均推薦發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶即重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)來治療AIS[1]。與國外溶栓治療效率相比，我國存在AIS患者溶栓意識差，就診時間延誤、入院后診查時間長，溶栓率低的特點[2]。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會的AIS早期管理指南[3]要求患者到院至rt-PA 溶栓治療時間(DNT)應(yīng)控制在60 min以內(nèi)，但我國只有少數(shù)患者能在此時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療[4]。因此，如何縮短時間窗，為AIS患者爭取有效搶救時間，成為國內(nèi)每個溶栓團(tuán)隊必須思考的問題。我院從2014年4月開始著力于AIS患者靜脈溶栓院內(nèi)流程及綠色通道的整改，經(jīng)過1年的實踐，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月至2016年2月貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的643例AIS患者，其中168例在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房行靜脈溶栓治療，溶栓患者年齡為34～84歲，其中男103例，女65例。AIS的診斷均符合1995 年全國第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥的選擇符合2010年中國AIS診治指南[6]，溶栓治療后均接受他汀等常規(guī)藥物治療，24 h后影像學(xué)檢查除外出血后，加用抗血小板聚集藥物。將上述患者分為兩組，第1組：2013年5月至2015年4月，在完善溶栓流程及綠色通道前救治的AIS患者102例，平均年齡(52.4±9.6)歲，其中男62例，女40例，入院NIHSS評分(13.68±4.84)分；第2組：2015年4月至2016年2月，完善溶栓流程及綠色通道后救治的AIS患者66例，平均年齡(54.6±8.32)歲，其中男40例，女25例，入院NIHSS評分(14.28±5.41)分。對比兩組年齡、性別，入院NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)對患者DNT各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤計時：包含13個環(huán)節(jié)內(nèi)容，即急診醫(yī)師評估及開立醫(yī)囑時間，卒中小組到達(dá)急診時間，檢查單繳費時間，護(hù)士抽血時間及血液標(biāo)本送達(dá)檢驗科時間，影像學(xué)、心電圖檢查及報告時間，卒中醫(yī)師征得家屬知情同意時間，家屬急診取藥時間，病房護(hù)士接診時間，開始靜脈溶栓給藥時間等。(2)綠色通道及溶栓流程整改 ①建立卒中小組：卒中小組成員包括介入科、神經(jīng)外科、檢驗科、影像科、急診科的科主任及具體工作人員，規(guī)范崗位職責(zé)。在小組中設(shè)立質(zhì)控及監(jiān)督管理人員，每月對溶栓工作、DNT、溶栓療效匯總，分析各時間點延誤的原因，給出整改方案，并追蹤靜脈溶栓病例；②調(diào)整溶栓流程、保證綠色通道通暢：為方便急診科醫(yī)生迅速開立醫(yī)囑，避免檢測項目缺漏，請信息科設(shè)立了“溶栓”醫(yī)囑包，項目包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、心肌酶及頭顱CT，并標(biāo)注“加急”字樣，讓患者快速完成繳費，方便檢驗科及影像科快速識別靜脈溶栓患者，出具報告。通過微信平臺、專線電話加強(qiáng)急診與卒中小組溝通，卒中小組快速響應(yīng)，迅速接診病人，清楚告知患者送檢地點，取檢查及化驗結(jié)果時間。在病房備用rt-PA(50 mg 1支，20 mg 3支)，按時補(bǔ)藥，避免取藥時間延誤治療；(3)加強(qiáng)宣教：讓群眾全面了解腦血管病可防可治，AIS患者及時進(jìn)行溶栓的必要性及重要性。

1.3 評估指標(biāo) 對比兩組DNT時間變化，依照2013年美國心臟病學(xué)會 /卒中委員會指南標(biāo)準(zhǔn)時間對比[7]，各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間點變化，兩組患者溶栓前及溶栓后2 d、7 d NIHSS評分及90 d后mRS評分比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者溶栓率及DNT時間變化 第1組行靜脈溶栓治療的103例AIS患者，占住院同期AIS患者472例的21.82%；第2組行靜脈溶栓治療的65例AIS患者，占住院同期AIS患者171例的35.09%；第1組患者DNT為106.3 min，控制在60 min內(nèi)3例(2.9%)；第2組患者DNT為65.2 min，較前縮短了41.1 min，控制在60 min內(nèi)32例(49.2%)，見表1。

表1 兩組患者DNT對比(min)

注：與第1組相比，*P<0.05

2.2 兩組各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間點變化 與第1組比較，第2組AIS患者靜脈溶栓卒中小組到達(dá)時間、檢查單繳費時間、血液送檢時間、家屬決策時間、取藥時間、辦理入院時間、血液檢查時間縮短(P<0.05)，見表2。

注：與第1組相比，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 兩組NIHSS及mRS評分 與第1組比較，第2組溶栓后2 d(10.25±5.27)分VS (8.02±4.28)分、7 d NIHSS(8.12±4.82)分 VS (6.82±4.02)分評分降低(P<0.05)，90 d后mRS評分(1.45±0.74)分 VS (1.41±0.62)分稍降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

AIS是最常見的腦血管疾病，具有致殘率高、死亡率高的特點。目前超早期靜脈溶栓公認(rèn)為是改善AIS患者預(yù)后的最有效治療，該治療有時間依賴性，越早給藥效果越好[8]。DNT是反應(yīng)院內(nèi)急診流程反應(yīng)速度的一個可靠的指標(biāo)，也是影響溶栓患者預(yù)后的指標(biāo)之一。2013年美國AIS患者早期管理新指南首次對靜脈溶栓的院內(nèi)流程給出了證據(jù)級別最高的推薦，患者DNT時間應(yīng)在60 min內(nèi)(Ⅰ級推薦/A 級證據(jù))。時間延誤是影響大多數(shù)AIS患者不能接受溶栓治療的主要原因，目前靜脈溶栓已成為AIS超早期標(biāo)準(zhǔn)治療，但我國很多開展靜脈溶栓的醫(yī)院存在院內(nèi)延遲情況[9]，如何縮短DNT，提高靜脈溶栓療效，是我們需要思考的問題。

我院參考北京宣武醫(yī)院的整改方法[10]，跟蹤、觀察分析我院DNT延遲原因，發(fā)現(xiàn)2013年5月至2015年4月期間，我院靜脈溶栓比例占AIS住院病人的21.82%，而卒中小組響應(yīng)慢，繳費取藥時間長，辦理入院手續(xù)繁瑣，等待抽血化驗時間長，家屬難以決策是我院DNT延遲的主要原因。因此我們加強(qiáng)多學(xué)科合作，成立卒中小組，改善了卒中小組與急診聯(lián)絡(luò)方式，信息科在各種化驗單、檢查單上增加標(biāo)注提示，提高繳費、辦理各項手續(xù)的效率，同時化驗室也會在最短時間內(nèi)出具結(jié)果，同時在病房常備rt-PA，節(jié)約取藥時間，通過各種途徑提高群眾對靜脈溶栓的認(rèn)識等，改善了溶栓流程，讓綠色通道更加通暢，提高了靜脈溶栓效率，整改后我院靜脈溶栓比例提高到35.09%，DNT平均時間由106.3 min縮短至65.2 min，控制在60 min內(nèi)完成靜脈溶栓的患者比例由2.9%提高到49.2%。同時觀察患者NIHSS評分發(fā)現(xiàn)，DNT縮短后，患者溶栓后2 d及7 d的NIHSS評分較整改前降低，而溶栓90 d后mRS評分也有所下降，可見縮短DNT不僅能使更多AIS患者獲得靜脈溶栓治療，也提高了靜脈溶栓療效。

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貴州省國際科技合作計劃項目[黔科合外G字(2014)7019號]；貴州省社會攻關(guān)計劃[黔科合LH字(2014)7018號]；貴州省科學(xué)技術(shù)基金計劃[黔科合J字(2011)2281號]

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1000-744X(2016)07-0754-03

2016-04-25)

△通信作者，E-mail：wangjy752@163.com