焦慮抑郁障礙與冠心病的相關性

辛若丹 李文森 管考華 趙學忠

(吉林大學第一醫(yī)院心血管疾病診治中心，吉林 長春 130021)

焦慮抑郁障礙與冠心病的相關性

辛若丹 李文森 管考華 趙學忠

(吉林大學第一醫(yī)院心血管疾病診治中心，吉林 長春 130021)

冠心病；焦慮；抑郁

近些年來，情緒障礙與身體健康之間的關系越來越受到人們的重視，成為當今的熱門話題。心血管疾病尤其是冠心病是威脅人類生命和健康的主要疾病，其發(fā)病率和死亡率均非常高，并發(fā)癥嚴重且多樣，而焦慮、抑郁障礙是心血管疾病常見的兩個臨床并發(fā)癥。在雙心醫(yī)學領域，冠心病在精神障礙患者中的患病率非常高，尤其是存在焦慮抑郁障礙的患者。事實上，冠心病與焦慮抑郁障礙是相互關聯(lián)的。兩種疾病相互影響各自的發(fā)生、發(fā)展及預后。多項研究表明，冠心病患者并發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙的比例很高，焦慮癥、抑郁癥是冠心病病理生理進展中的一個獨立危險因素〔1〕，其貫穿于疾病治療、康復和預防的整個過程，同時增加冠心病患者的死亡風險〔2〕。鑒于此本文將從心理學、生物學及遺傳學等角度就焦慮抑郁障礙與冠心病的相關性研究作一綜述。

1 冠心病與焦慮抑郁障礙的關系

1.1 互為的致病因素 從流行病學角度來看，抑郁癥與冠心病的風險顯著增加有關。在冠心病患者各種心臟病癥狀中抑郁癥的流行率顯著高于一般健康人群，抑郁癥在進一步的病程中對軀體的發(fā)病率和死亡率均呈負性影響。焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙似乎都與心臟病癥狀相關，甚至比抑郁癥更能導致嚴重不良預后及致命性的心血管事件，從病因學的角度來看，存在焦慮抑郁情緒障礙似乎與心臟毒性相關，比起生理性疲憊，快感缺失和絕望等情緒可能介導更特殊的風險及嚴重后果〔3〕。

以大量人口基數(shù)做比較，由于心理、行為及生物學機制的影響，存在抑郁情緒的人更容易患心血管疾病，一項多中心INTERHEART研究表明精神類疾病和社會心理應激對冠狀動脈病變的影響的重要性，其在發(fā)展為冠心病的危險因素中排第三(對比值比為2.67)〔4〕，排在載脂蛋白B/載脂蛋白A及吸煙之后，但排在糖尿病、高血壓及腹型肥胖之前。高強度及慢性的壓力會導致焦慮及抑郁情緒。因此，很多心血管病患者在發(fā)病前都經(jīng)歷過情緒紊亂，而有些人則會在情緒紊亂發(fā)展的過程中產(chǎn)生抑郁癥和冠心病。此外，抑郁癥加重了心血管疾病的不良預后，尤其是冠狀動脈疾病，可顯著增加冠狀動脈疾病復發(fā)的風險。在心臟事件后的18個月內(nèi)，抑郁癥患者的死亡風險是非抑郁癥患者的兩倍〔5〕，Roest等〔6〕通過一項META分析發(fā)現(xiàn)，在控制了其他背景相關因素后，焦慮似乎是冠心病和心源性死亡的獨立危險因素，焦慮人群較普通人群死于心臟疾病的幾率幾乎高近50%，心理抑郁可以使冠心病發(fā)病和心源性死亡的風險顯著增加。所有這些方面均強調(diào)了焦慮/抑郁障礙和心臟病共病的高發(fā)病率，臨床醫(yī)生也應該對心臟病患者是否存在焦慮抑郁障礙進行篩查。

1.2 經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術對冠心病患者心理狀態(tài)的影響 PCI是治療冠心病的重要手段，其具有診斷明確、療效顯著、創(chuàng)傷性小、后期恢復快等優(yōu)點，然而許多冠心病患者在進行PCI術的圍手術期會出現(xiàn)臨床相關的焦慮/抑郁癥狀，對預后造成一定程度的不良影響。有研究表明，在急性冠脈綜合征住院患者中有20%的患者符合美國精神病協(xié)會的心理障礙診斷和統(tǒng)計手冊(DSM)標準〔7〕。國內(nèi)學者在觀察了400例介入治療的冠心病患者后發(fā)現(xiàn)有38.5%的患者在行PCI術后出現(xiàn)抑郁癥狀，而術前存在抑郁癥狀的患者僅有25.5%，術后較術前顯著增高，經(jīng)過3年隨訪后發(fā)現(xiàn)，術后出現(xiàn)抑郁癥狀的患者其主要心血管不良事件的發(fā)生率也較無抑郁患者增高〔8〕。朱濤等〔9〕近期對抑郁與冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)及冠狀動脈狹窄程度的相關性研究也表明：抑郁患者的冠狀動脈病變累及支數(shù)較多且狹窄程度重。目前已經(jīng)有大量研究證明了抑郁及焦慮對冠心病患者介入治療后的不良影響，所以進一步研究焦慮抑郁障礙對PCI術后患者的影響及應對措施有較大的臨床意義。

2 冠心病與焦慮抑郁障礙并發(fā)的臨床表現(xiàn)

在冠心病的背景下，給抑郁癥特征性發(fā)作下一個診斷仍然是一個復雜的問題，臨床醫(yī)生需要一個具體的方法。大多數(shù)醫(yī)生往往側重于機體內(nèi)環(huán)境，而忽略了精神方面的檢測，導致心血管事件往往會突然發(fā)作，這容易引起患者出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。隨著疾病的進展，這種不良情緒可能會使患者對未來的生活喪失信心。通常情況下，若幾周內(nèi)患者胸痛癥狀沒有進行性發(fā)作，可能會使一些潛在的不良情緒得到緩解。在有些情況下，患者沒有很好地控制自己的情緒，而使焦慮抑郁情緒發(fā)生進展，若患者在幾個星期內(nèi)出現(xiàn)情緒低落、觀念運動減弱以及軀體癥狀(睡眠以及食欲的改變及各種功能失調(diào)等)，那么根據(jù)這些典型的抑郁癥臨床表現(xiàn)，為患者做出一個診斷則比較容易，然而臨床表現(xiàn)卻并非如此：首先，由于患者主要關注于心臟病所帶來的身體各方面的變化，所以很難意識到精神方面的問題；其次，抑郁癥各種癥狀的發(fā)展都是不知不覺的，患者會感覺極度疲乏，很難恢復到以前的狀態(tài)。因此，對抑郁情緒的晝夜節(jié)律分析似乎是非常重要的，患者通常在早晨情緒低落，對事物缺乏熱情，或者僅僅是表現(xiàn)為乏力，然而這些癥狀會在一天快結束的時候得到很大改善，事實上，這些癥狀學的晝夜節(jié)律變化可能是抑郁癥的唯一診斷支持。同樣，應特別注意睡眠的時間和質(zhì)量，因為抑郁癥幾乎都伴隨著睡眠障礙(有80%的失眠病例，而嗜睡患者卻很少)。雖然抑郁癥有時很難鑒別，心內(nèi)科醫(yī)生及全科醫(yī)生有必要在那些疑似病例中尋求精神科專家意見，臨床醫(yī)生必須時刻謹記共病狀態(tài)的潛在危險，因為它會導致自殺方面的惡性后果。最近一項研究表明，女性在抑郁癥與冠狀動脈性疾病相關的自殺事件中有著更顯著的自殺風險〔10〕。為了優(yōu)化對情感障礙的篩查，很多醫(yī)療機構經(jīng)常使用標準的調(diào)查問卷，如醫(yī)院的焦慮和抑郁量表〔11〕，雖然現(xiàn)在從流行病學及臨床醫(yī)學的角度看，冠心病發(fā)生時會產(chǎn)生抑郁情緒這一觀點已被接受，但我們有必要從心理學、行為學，甚至生物學的角度來進一步研究冠心病與抑郁癥之間可能的病因機制。

3 冠心病與焦慮抑郁障礙共同的發(fā)病機制

3.1 壓力因素 從心理學的角度來看，許多作者都提出了壓力因素的作用。壓力因素不僅影響認知、行為和情緒反應，而且影響神經(jīng)體液反應，這種生物應激反應可長期使身體疲勞并促進心血管疾病的發(fā)病或加速其發(fā)展〔12〕。強烈或持續(xù)的應激可引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸和藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能亢進，進而導致一系列的病理生理改變。

3.2 行為方式 除了心理因素的影響外，我們還有必要強調(diào)抑郁對心臟病惡化的行為因素影響。抑郁患者由于認知障礙，容易在扭曲及錯誤的思維影響下改變生活方式，如抽煙、體力活動受限、不合理的飲食、對疾病認識不足等〔13〕，從而增加了肥胖和糖尿病等代謝性疾病的概率，也增加了患心臟疾病的風險，由于這些患者心臟病發(fā)病后很難控制其血脂水平,因此增加了再發(fā)病的風險〔14〕。某些社會精神因素如抑郁患者通常身體健康狀況較差，經(jīng)濟狀況較差，社會支持少，治療依從性差等也會對這些患者造成影響，而這些特點均會增加心血管不良事件的發(fā)生。有研究也表明行為改變與抑郁癥有關,也可能與冠心病和不良心血管事件有關〔15〕。

3.3 對心率變異性(HRV)的影響 HRV降低。目前，許多學者已經(jīng)研究了抑郁癥和心臟病之間聯(lián)系的病理生理學機制，其中心率變異性引起了廣泛關注。HRV反映了血液循環(huán)動力學改變或存在其他生理干擾時自主神經(jīng)系統(tǒng)改變心率的能力，即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)在調(diào)節(jié)心率方面的相互作用和平衡關系。HRV在合并抑郁癥狀患者中明顯降低，反映其自主神經(jīng)功能低下并且與心梗后升高的心源性死亡相關〔16〕。HRV降低提示交感神經(jīng)過度興奮或副交感神經(jīng)活性降低，是心梗后死亡率有力且獨立的預測因素〔17〕。HRV降低提示了心臟血管事件的高發(fā)生率,在一項心梗后多中心研究中，Bigger等〔18〕報道，VLF頻率<180 ms2可使心梗后2.5年的死亡率提高到4.7倍，而在Carney等〔19〕的研究中，7%非抑郁患者和16%合并抑郁患者VLF頻率<180 ms2即使在校正共變因素后，仍然有統(tǒng)計學意義，提示合并抑郁患者的低HRV可提高2倍以上的死亡率。綜上所述，24 h HRV有助于預測近期心肌梗死合并抑郁癥患者的死亡率。

3.4 抑郁癥與冠心病共病情況下炎癥、氧化應激及激活HPA軸 炎癥假說在焦慮、抑郁情緒障礙和冠心病的病理生理學共同機制中被越來越頻繁的提出。有研究已證實炎癥貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的全過程，而且與粥樣斑塊的不穩(wěn)定性相關〔20〕，而有關研究表明焦慮、抑郁情緒可能加重冠心病患者體內(nèi)炎癥/抗感染失衡〔21〕。許晶晶等〔22〕發(fā)現(xiàn)，伴有焦慮、抑郁的冠心病患者血清C反應蛋白(CRP)、細胞間黏附分子(ICAM)-1和腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥因子水平比沒有抑郁的冠心病患者明顯升高，認為炎癥反應增強可能是焦慮、抑郁等心理障礙參與冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要因素。實際上，與炎癥現(xiàn)象相關的氧化應激作用常常在大多數(shù)精神類疾病中被提及，其中由活性氧(ROS)介導的膜脂質(zhì)過氧化作用增強、抗氧化保護機制減弱，也可引起冠心病的發(fā)生。炎癥和氧化應激可能是焦慮、抑郁情緒障礙和冠心病共病的病理生理機制之一〔23〕。

此外，心血病疾病并發(fā)焦慮抑郁障礙通常與HPA軸的過度激活有關。抑郁癥患者有HPA軸系統(tǒng)的過分激活，使得血循環(huán)中腎上腺素、去甲腎上腺素(NE)及皮質(zhì)醇含量增加，過高的皮質(zhì)醇又作用于HPA軸，使其反應敏感性下降，產(chǎn)生了交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡。這種慢性高膽固醇血癥可誘導糖皮質(zhì)和脂質(zhì)代謝紊亂，從而促進代謝綜合征的發(fā)展〔24〕，與動脈粥樣硬化密切相關。

3.5 自主神經(jīng)功能紊亂及血小板激活 研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者會出現(xiàn)HRV降低及血漿中NE水平升高，上述改變均說明抑郁癥患者存在交感增強和副交感減弱的自主神經(jīng)功能紊亂，在冠心病患者中也觀測到同樣的現(xiàn)象，即交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活使得體液中兒茶酚胺含量增高〔25〕。兒茶酚胺可直接增加血小板的活性，還可以通過提高血管壁的血流動力學切應力和抑制血管類花生四烯酸的合成促進凝血和血栓形成〔26〕。血小板的激活和聚集在血栓的形成中也起著關鍵性作用，從而影響著冠心病的發(fā)生和發(fā)展，抑郁通過調(diào)節(jié)血小板活性導致心臟血栓事件的風險增大〔27〕。這種自主神經(jīng)功能紊亂及血小板激活可能是導致伴有抑郁癥患者的冠心病患者死亡率增高的重要原因。

4 冠心病與焦慮抑郁障礙易感性的遺傳學標志

一些研究已經(jīng)表明抑郁癥和心血管疾病擁有共同的遺傳機制，特別是關于炎癥反應通路和氧化應激，有研究顯示，在循環(huán)白細胞中測量的端粒長度(氧化應激的遺傳標記，當長度達到臨界閾值時將觸發(fā)細胞死亡)主要在抑郁癥和冠狀動脈疾病中減少，說明在這兩種情況下氧化應激對遺傳機制初始水平產(chǎn)生影響〔29,30〕。Teyssier等〔30〕研究顯示出在單純抑郁癥中兩個候選基因(p16INK4a和STMN1)。其為人體老化和端粒功能障礙的生物標志物)的白細胞表達與抑郁癥患者抑郁評分之間的強相關性，證明了精神和軀體疾病特別是代謝和心血管疾病中共有的基本機制的假設〔31〕。此外，研究證實，ω-3脂肪酸能減少循環(huán)的炎癥標志物水平，降低內(nèi)皮功能損傷。最近的研究表明，ω-3脂肪酸合成途徑在特征性抑郁癥中受損，該代謝途徑的候選基因表達下降，顯示這些抗炎和心臟保護性脂肪酸在合成過程中出現(xiàn)紊亂〔32〕。這些數(shù)據(jù)應與上述的炎癥機制，內(nèi)皮功能障礙以及血小板激活一起考慮，顯示這些遺傳參數(shù)是冠心病合并抑郁癥可能的病理生理聯(lián)系，盡管有證據(jù)支持基因機制可能是冠心病和抑郁共病的原因，然而其復雜性決定了這方面還需要進一步的研究。

5 冠心病伴有焦慮抑郁障礙的治療策略

關于抑郁癥的藥物治療中三環(huán)類抗抑郁藥現(xiàn)較少用于心臟病患者,因為它可以引起直立性低血壓、共濟失調(diào)和心律失常等不良反應。幾個研究已經(jīng)表明，新一代抗抑郁藥，特別是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，具有良好的耐受性，其不良反應較小，鎮(zhèn)靜作用輕，患者依從性高，服用方便，宜用于患有心血管疾病的抑郁患者。Mazza等〔32〕的一項meta分析顯示在急性冠狀動脈綜合征之后使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可減少再住院率。盡管選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑被認為對心血管疾病是安全的，但必須特別注意抗抑郁藥和心血管藥物之間的藥物相互作用，因為每一類SSRI制劑作用于不同的細胞色素P450酶，而某些心血管藥物會改變細胞色素P450 的活性，如β受體阻滯劑、Ⅰ類抗心律失常藥、鈣離子拮抗劑、華法令等，因此仔細地選擇這類藥可以降低藥物之間的相互作用。作為對藥物治療的補充，心理干預治療也是一種安全有效的治療方法，人際干預治療和認知行為治療是兩種常用的心理治療手段：人際干預治療旨在通過提高人際交往能力來改善抑郁癥狀；認知行為治療旨在通過改變患者的想法和行為去干預抑郁等不良癥狀的發(fā)生〔33〕。最后，應注意將藥物治療與心理干預治療相聯(lián)合，從而達到心理及軀體兩方面綜合治療。

綜上，本文強調(diào)了多學科研究方法的必要性，這對于理解、診斷及治療抑郁癥與心臟疾病十分必要，因為這兩種疾病經(jīng)常同時出現(xiàn)。此外，多年來雙心醫(yī)學的研究讓人們開始更好的了解情感障礙與心臟疾病之間的相互影響，尤其是在冠心病患者中經(jīng)常出現(xiàn)焦慮抑郁情緒障礙。盡管，人們在這一領域的理論知識上獲得了很大的進步，但是在臨床工作中，醫(yī)生并沒有足夠的重視這種情緒障礙。所以，我們不僅應該研究抑郁癥與冠心病的在病理機制中的各種關系，同時也應該及時察覺出現(xiàn)在冠心病病人身上的焦慮抑郁情緒障礙，從而制定有針對性的、全面的治療方案，提高冠心病患者的綜合診療水平，進而更好的實現(xiàn)“社會-心理-生物”醫(yī)學模式和發(fā)展人文醫(yī)學。

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〔2016-12-16修回〕

(編輯 郭 菁)

趙學忠(1956-)，男，教授，博士生導師，主任醫(yī)師，主要從事高血壓、冠心病的臨床診治與發(fā)病機制、冠心病介入治療研究。

辛若丹(1990-),女，在讀碩士，主要從事心內(nèi)科疾病的臨床研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)06-1556-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.110