顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概論與麻醉管理要點(diǎn)

李 爽

（遼寧省錦州市太河區(qū)醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概論與麻醉管理要點(diǎn)

李 爽

（遼寧省錦州市太河區(qū)醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

本文概述了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)系，從誘因與發(fā)病、以頭痛及意識(shí)障礙為最常見和最突出的臨床表現(xiàn)、可能出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)癥狀、可出現(xiàn)的一系列全身性癥狀及再出血等方面進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)；從手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、圍手術(shù)期治療、國(guó)外多學(xué)科合作的治療理念、國(guó)內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的共識(shí)等觀點(diǎn)表述了新的治療原則；從八個(gè)方面提出了比較完整的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉管理要點(diǎn)，以及麻醉給予臨床的協(xié)助治療支持。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；治療原則；麻醉管理

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概念

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁部分發(fā)生異常膨出，是引發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。目前病因尚不十分清除，但是多以原發(fā)、先天性動(dòng)脈瘤為主。近年來，放射治療以及外傷（含顱內(nèi)手術(shù)）造成血管損傷形成的假性動(dòng)脈瘤也并非個(gè)例。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在任何年齡均可發(fā)病，40～60歲最為常見。有80%～90%的動(dòng)脈瘤患者是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，因此出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。其出血癥狀的輕重與動(dòng)脈瘤的部位、出血的急緩及程度等有關(guān)。

2 動(dòng)脈瘤的主要臨床表現(xiàn)

2.1 誘因與起?。翰糠只颊咴趧?dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、劇烈咳嗽、便秘、體育活動(dòng)、酒后、情緒激動(dòng)等。近年來鮮有報(bào)道，患者在醫(yī)院做高壓氧治療期間發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。部分患者可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。

2.2 絕大多數(shù)患者突然發(fā)病，通常以頭痛和意識(shí)障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。頭痛常從枕部或前額開始，迅速遍及全頭。大約50%以上的患者在發(fā)病時(shí)或發(fā)病后出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。個(gè)別動(dòng)脈瘤患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為突然昏倒、深昏迷、迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)死亡。也有部分患者發(fā)病時(shí)先呼喊頭痛頸痛，繼之昏迷、躁動(dòng)、頻繁嘔吐、抽搐，可于幾分鐘或幾十分鐘后清醒，但仍有精神錯(cuò)亂、嗜睡等表現(xiàn)。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀不多見，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血很少引起局灶性神經(jīng)癥狀。但動(dòng)脈瘤破裂出血并不都引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是各動(dòng)脈分支上的動(dòng)脈瘤，破裂出血會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽(yáng)性。因腦水腫或腦血管痙攣等引起精神錯(cuò)亂、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語和錐體束征。有的患者出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，個(gè)別患者出現(xiàn)玻璃體下出血等。

2.4 全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：①血壓升高：起病后患者血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常，這可能與出血影響下丘腦中樞或顱內(nèi)壓增高所致。②體溫升高：多數(shù)患者不超過39 ℃，多在38 ℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后1～4 d，如無其他合并癥一般于5 d～2周內(nèi)恢復(fù)正常。③腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2 d內(nèi)，一過性高血壓、意識(shí)障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)，心電圖表現(xiàn)為心律失常及類急性心肌梗死改變，即Q-T時(shí)間延長(zhǎng)，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等。意識(shí)障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的概率越高。據(jù)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖異常的發(fā)生率為74.5%～100%。一般認(rèn)為腦心綜合征的發(fā)病機(jī)制為發(fā)病后血中兒茶酚胺水平增高，以及下丘腦功能紊亂引起交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。另外，繼發(fā)性顱內(nèi)高壓和腦血管痙攣亦可影響自主神經(jīng)中樞引起腦心綜合征。④胃腸出血：少數(shù)患者可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，發(fā)生原因多為系出血影響下丘腦及自主神經(jīng)中樞導(dǎo)致胃腸黏膜擴(kuò)張而出血?；颊呱锌沙霈F(xiàn)血糖升高、糖尿、蛋白尿、白細(xì)胞增多、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常及電解質(zhì)紊亂等。

2.5 再出血：動(dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血，即使經(jīng)過治療其再出血率也可能達(dá)到9.8%～30%。第一次出血后存活的時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生再出血的機(jī)會(huì)愈小。如患者意識(shí)障礙突然加重，或現(xiàn)有的癥狀再次加重，癱瘓加重以及出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，均應(yīng)考慮到再出血的可能，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT以確定是否有再出血。再出血往往比上一次出血更嚴(yán)重，危險(xiǎn)性更大，故對(duì)已有出血史的動(dòng)脈瘤患者應(yīng)盡早選擇開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)或介入拴堵治療，防止再出血的發(fā)生。

3 動(dòng)脈瘤的治療原則

3.1 應(yīng)選擇手術(shù)治療，采取保守治療的患者70%會(huì)死于動(dòng)脈瘤再出血。①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：病情一、二級(jí)患者，應(yīng)盡早照影，爭(zhēng)取在1周內(nèi)手術(shù)。病情三級(jí)以上，提示出血嚴(yán)重可能有腦血管痙攣和腦積水，此時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)性較大，可待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。②手術(shù)方法：開顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂為首選；孤立術(shù)的條件是能證明腦的側(cè)支循環(huán)良好；不具備上述適應(yīng)證的患者可考慮介入治療。無論選擇哪種方法，術(shù)后均應(yīng)復(fù)查腦血管造影，以證實(shí)動(dòng)脈瘤是否消失。

3.2 圍手術(shù)期治療：①絕對(duì)臥床休息，盡量減少刺激，最好進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)；②經(jīng)顱多普勒檢查監(jiān)測(cè)腦血流變化；③維持正常血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療；④及早應(yīng)用鈣離子拮抗劑以防治腦血管痙攣；⑤合理應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑，預(yù)防破口處凝血塊溶解而再次出血；⑥對(duì)癥治療。

3.3 美國(guó)在2012年提出了動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南，首先強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作的治療理念，要求動(dòng)脈瘤治療方案的制定需要有經(jīng)驗(yàn)的腦血管外科醫(yī)師及神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情及動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定；其次，建議對(duì)于血管內(nèi)治療及外科開顱手術(shù)均合適的動(dòng)脈瘤患者，首先考慮血管內(nèi)介入治療。

3.4 我國(guó)學(xué)者在2013年達(dá)成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的共識(shí)并推薦：①發(fā)生破裂出血的動(dòng)脈瘤均應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，以降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)；②癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤也應(yīng)盡早治療，以避免癥狀繼續(xù)加重，危及生命；③對(duì)于直徑≥5 mm的無癥狀未破裂動(dòng)脈瘤建議進(jìn)行干預(yù)。如動(dòng)脈瘤直徑<5 mm應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷，對(duì)于伴有子囊，多發(fā)，位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)，預(yù)期壽命>10年，伴有 aSAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝、抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)；④未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議其動(dòng)態(tài)隨訪，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變，建議進(jìn)行干預(yù)；⑤由于患有未破裂動(dòng)脈瘤導(dǎo)致患者心理障礙，嚴(yán)重影響工作生活的可適當(dāng)放寬干預(yù)指征，采取更加積極的治療策略；⑥動(dòng)脈瘤的治療方案(夾閉或介入)，應(yīng)依據(jù)患者特點(diǎn)和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)等多因素考慮后制定；⑦對(duì)于從技術(shù)上既可以開顱夾閉又可行介入治療的動(dòng)脈瘤患者，推薦行血管內(nèi)介入治療；⑧后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者、高齡患者（＞70歲）、自發(fā)性aSAH評(píng)分較低患者以及處于腦血管痙攣期患者應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療。

4 動(dòng)脈瘤的麻醉管理要點(diǎn)

重點(diǎn)是尚未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)過程中如何防范動(dòng)脈瘤破裂；其次是防治腦血管痙攣和顱內(nèi)壓增高。

4.1 麻醉前準(zhǔn)備必須充分，有針對(duì)性處理：①?gòu)?qiáng)有力的鎮(zhèn)靜；②有效的內(nèi)科治療，以降低顱內(nèi)壓和解除腦血管痙攣；③控制血壓在正常范圍；④絕對(duì)臥床休息，防止嗆咳、便秘。

4.2 術(shù)前ECG異常的患者應(yīng)力求弄清病因：①腦心綜合征所致的神經(jīng)源性心律失常最為多見；②既往史是否有ECG改變，如有屬于哪種類型，與本次疾病有無關(guān)系？③是否伴有血流動(dòng)力學(xué)的改變？

4.3 麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)：①血壓控制在合理水平；②禁止清醒插管及嗆咳、屏氣、呼吸道梗阻；③最大程度減少插管引起的心血管反應(yīng)。

4.4 麻醉維持應(yīng)相對(duì)較深：①三期Ⅱ級(jí)較為理想；②過度通氣；③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

4.5 為保證動(dòng)脈瘤的順利處理，應(yīng)實(shí)施控制性低血壓：①藥物的選擇合理合適；②鈣通道阻滯劑已成為術(shù)中術(shù)后的主要應(yīng)用藥物；③不應(yīng)有血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。

4.6 低溫麻醉：①高熱患者及手術(shù)時(shí)需要阻斷血管時(shí)間較長(zhǎng)可考慮低溫麻醉；②注意麻醉時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間延遲，應(yīng)密切觀察。

4.7 液體管理：①現(xiàn)在傾向于大量輸血和晶體液維持，有助于腦灌注及逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能的損傷；②術(shù)中維持CVP＞5 cm H2O，Hb 9～10 g/L，HCT 30%～35%即可。

4.8 防止腦缺血，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：①直接皮質(zhì)反應(yīng)（DCR）觀察；②體感誘發(fā)電位（SSEP）監(jiān)測(cè)。

5 麻醉科的協(xié)助治療

5.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛。患者疼痛的來源：①顱內(nèi)壓增高；②腦、脊膜刺激征；③腦血管痙攣。疼痛不僅增加患者痛苦，也有加重病情的可能，應(yīng)予以積極處理。目前我們常用的鎮(zhèn)痛處方配方：芬太尼10支（1 mg），咪達(dá)唑侖1支（10 mg），加鹽水至50 mL?？捎梦⒘勘没蜴?zhèn)痛泵給予，維持量0.5～1 mL/h。

5.2 患者如有腦積水或因出血量大須防范蛛網(wǎng)膜粘連，可能要做蛛網(wǎng)膜下腔引流或沖洗。如需要麻醉醫(yī)師幫助，應(yīng)給予積極配合。

Overview of Intracranial Aneurysms and Anesthesia Management

LI Shuang

(Department of Anesthesiology, Jinzhou Taihe District Hospital, Jinzhou 121001, China)

This paper summarizes the intracranial aneurysms with spontaneous subarachnoid hemorrhage, on the relationship between the cause and pathogenesis, headaches and disturbance of consciousness as the most common and most prominent clinical manifestations, possible focal neurological symptoms, a series of systemic symptoms and bleeding again and so on. From the choice of surgery opportunity, perioperative treatment, multidisciplinary cooperation treatment concept abroad, domestic consensus of intracranial aneurysm endovascular interventional treatment presented new therapeutic principles; we have put forward complete point from eight aspects of relatively intracranial aneurysmsurgery anesthesia management , and anesthesia gives great support on the assistance of clinical treatment.

Intracranial aneurysm; Therapeutic principle; Anesthetic management

R739.41

A

1671-8194（2017）05-0298-02