子宮平滑肌瘤影像學(xué)研究進(jìn)展

鄒春霞 綜述，呂發(fā)金 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

子宮平滑肌瘤影像學(xué)研究進(jìn)展

鄒春霞 綜述，呂發(fā)金*審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

子宮平滑肌瘤為最常見(jiàn)婦科良性腫瘤，普通子宮平滑肌瘤可逐漸發(fā)展為變異型子宮平滑肌瘤，甚至惡變?yōu)槿饬觥Ｗ訉m平滑肌瘤既往影像學(xué)檢查主要依靠B型超聲及CT。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，MRI可更好地反映子宮平滑肌瘤的組織差別。本文對(duì)子宮平滑肌瘤的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

子宮；平滑肌瘤；磁共振成像

子宮平滑肌瘤由平滑肌和結(jié)締組織組成，供血血管常與假包膜共同包繞病灶。非退化型普通子宮平滑肌瘤隨著肌瘤增長(zhǎng)，部分肌瘤組織供血不足，出現(xiàn)透明樣變性、囊變、黏液樣變性、脂肪變性、出血和鈣化，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致缺血、壞死[1]，從而形成退化型普通子宮平滑肌瘤。普通子宮平滑肌瘤可發(fā)展為肉瘤，過(guò)渡階段為變異型子宮平滑肌瘤，如分裂活躍型平滑肌瘤、富于細(xì)胞型平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤、不確定惡性潛能的平滑肌腫瘤。超聲是子宮平滑肌瘤的首選檢查方法，優(yōu)勢(shì)為經(jīng)濟(jì)、實(shí)時(shí)、無(wú)輻射且可清楚顯示解剖位置。CT優(yōu)勢(shì)為可發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)鈣化。MR成像因無(wú)輻射、可多方位成像及對(duì)軟組織有高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，成為子宮平滑肌瘤準(zhǔn)確、理想的術(shù)前評(píng)價(jià)方式；但常規(guī)MR序列鑒別子宮肌瘤的不同病理類型困難[2]，需MR功能成像提供更多信息。本文對(duì)子宮平滑肌瘤的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 普通子宮平滑肌瘤

1.1 超聲 子宮平滑肌瘤超聲表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的圓形或橢圓形局限性低回聲實(shí)性團(tuán)塊，鈣化或腫瘤邊緣與正常子宮肌層接口常導(dǎo)致后方聲影，內(nèi)部回聲不清晰常提示肌瘤變性。CDFI血流征象呈周邊性分布，以點(diǎn)條狀規(guī)則血流為主[3]。超聲造影表現(xiàn)為注入造影劑后肌瘤周邊出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)后內(nèi)部迅速充盈，從肌瘤中央到周邊逐漸消退。宮腔聲學(xué)造影(sonohysterography， SHG)是將造影劑溶于生理鹽水，注入宮腔致其擴(kuò)張，經(jīng)陰道超聲可見(jiàn)強(qiáng)化的子宮內(nèi)膜，對(duì)腔內(nèi)病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤的診斷價(jià)值較高，其診斷黏膜下子宮平滑肌瘤的敏感度和特異度分別為0.94和0.89[4]。三維超聲成像對(duì)肌瘤定位有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是黏膜下、肌壁間肌瘤。彩色多普勒成像可評(píng)估子宮肌瘤的位置、數(shù)目和血供，彩色血流信號(hào)表明肌瘤供血分布，即使是闊韌帶肌瘤也能檢測(cè)，信號(hào)集中程度表明血流量的多少，當(dāng)明顯集中分布時(shí)，對(duì)確定肌瘤的惡性潛能有很高的價(jià)值[4]。

1.2 MRI

1.2.1 常規(guī)MRI 非退化型子宮平滑肌瘤典型表現(xiàn)為T(mén)1WI呈等信號(hào)、T2WI呈均勻低信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化。由于肌瘤邊緣可能有靜脈或淋巴管梗阻引起的假包膜水腫，T2WI可表現(xiàn)為邊緣高信號(hào)。隨著肌瘤增長(zhǎng)，一些肌瘤供血不足，可出現(xiàn)：①囊液變性，囊變區(qū)T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，與液體信號(hào)相似[5]；②出血性變性，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈中、高信號(hào)，脂肪抑制信號(hào)強(qiáng)度不降低，周邊可見(jiàn)含鐵血黃素環(huán)；③脂肪變性，與脂肪信號(hào)一致，脂肪抑制成像呈低信號(hào)；④玻璃樣變性，玻璃樣變性與非退化型子宮平滑肌瘤在T1WI和T2WI表現(xiàn)相似，由于玻璃樣變性在細(xì)胞外有嗜酸性粒細(xì)胞帶或斑塊，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度降低；⑤黏液樣變性，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化[6]；⑥鈣化，MRI鈣化檢出率低。

1.2.2 MR功能成像 DWI反映水分子的微觀運(yùn)動(dòng)狀況，可從細(xì)胞及分子水平來(lái)研究組織，是目前唯一可觀察活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，已應(yīng)用于診斷盆腔腫瘤性病變[7]。不同病理類型子宮平滑肌瘤DWI特征的研究較少見(jiàn)[8]。楊笛等[9]采用DWI檢查60例子宮平滑肌瘤患者發(fā)現(xiàn)，變性組肌瘤可表現(xiàn)為低、等及高信號(hào)，未變性組肌瘤以等信號(hào)多見(jiàn)。ADC值有助于鑒別婦科腫瘤的良、惡性，研究[10]表明變性子宮平滑肌瘤ADC值高于子宮平滑肌肉瘤，Sato等[7]認(rèn)為ADC值<1.1者為惡性腫瘤高危人群，ADC值≥1.1者為惡性腫瘤低風(fēng)險(xiǎn)人群。

DTI可準(zhǔn)確反映組織結(jié)構(gòu)及成分，并可定量評(píng)估疾病的療效，現(xiàn)已廣泛用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[11]。主要評(píng)價(jià)參數(shù)為平均擴(kuò)散系數(shù)(mean diffusivity, MD)、部分各向異性(fractional anisotropy, FA)值及相對(duì)各向異性(relatively anisotropy, RA)值。MD為水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的速度及范圍，F(xiàn)A為水分子各向異性成分占整個(gè)擴(kuò)散張量的比例，RA為本征值的各向同性與各向異性之比[12-14]。Weiss等[15]對(duì)5例離體非妊娠子宮行DTI后通過(guò)纖維示蹤推斷子宮纖維結(jié)構(gòu)，獲得子宮纖維束重建圖。Thrippleton等[16]對(duì)9例離體子宮行DTI及纖維示蹤，首次重建了子宮平滑肌瘤的三維纖維束圖像。李佳等[17]通過(guò)對(duì)36例活體子宮平滑肌瘤行纖維示蹤法，發(fā)現(xiàn)非退化型子宮平滑肌瘤的FA值、最長(zhǎng)纖維束長(zhǎng)度、纖維束平均長(zhǎng)度與肌瘤最大徑的比值均高于退化型，對(duì)二者具有鑒別診斷意義。

1.3 PET/CT 普通子宮平滑肌瘤CT呈軟組織密度，界限清楚；若腫塊內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則的低密度區(qū)，提示壞死或變性，鈣化帶多為斑點(diǎn)、片條狀或不規(guī)則形狀高密度影。增強(qiáng)后子宮平滑肌瘤與正常子宮肌層呈均一較顯著強(qiáng)化，腫瘤周圍可見(jiàn)低密度環(huán)，可能為假包膜所致。由于普通子宮平滑肌瘤與惡性腫瘤都可攝取氟脫氧葡萄糖和氟胸苷，導(dǎo)致PET/CT鑒別普通、變異型子宮平滑肌瘤及子宮平滑肌肉瘤困難[18]。

2 變異型子宮平滑肌瘤

2.1 富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤 富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤與退化型子宮平滑肌瘤相比，T2WI信號(hào)降低，強(qiáng)化更明顯，DWI呈等高信號(hào)。Zhang等[19]發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌瘤患者月經(jīng)增多時(shí)，排除子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病后，多為富于細(xì)胞型平滑肌瘤。有研究[20]表明，DWI呈等、高信號(hào)的細(xì)胞型和普通型子宮肌瘤ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，DWI信號(hào)聯(lián)合ADC值診斷細(xì)胞型子宮肌瘤與病理結(jié)果有較高的一致性(Kappa=0.702，P<0.01)，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.91%、86.86%、87.85%、68.97%、96.75%，提示DWI對(duì)鑒別細(xì)胞型子宮肌瘤有較高的臨床意義。

2.2 非典型子宮平滑肌瘤及分裂活躍型子宮平滑肌瘤 非典型子宮平滑肌瘤及分裂活躍的平滑肌瘤的影像研究罕見(jiàn)。江桂華等[21]報(bào)道了24例非典型子宮平滑肌瘤，多為囊實(shí)性腫塊，其中實(shí)性部分T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。

2.3 不確定惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤(smooth muscle tumors of uncertain malignant potential, STUMP) STUMP研究鮮見(jiàn)，其多位于子宮體，也可發(fā)生于闊韌帶、卵巢、子宮頸或陰道[21]。Lin等[22]研究發(fā)現(xiàn)STUMP于DWI呈高信號(hào)，通過(guò)MR多期增強(qiáng)掃描及DWI聯(lián)合ADC值可鑒別診斷STUMP與普通子宮平滑肌瘤。

3 子宮肉瘤

子宮肉瘤發(fā)病率較低[23]，占子宮惡性腫瘤的2%～5%，多為平滑肌肉瘤[24]。術(shù)前診斷為子宮平滑肌瘤者，病理可能為平滑肌肉瘤或平滑肌瘤變異型，二者檢出率分別為0.2%和1.0%[25]。子宮平滑肌肉瘤超聲常表現(xiàn)為單發(fā)蜂窩狀中強(qiáng)回聲腫塊，體積較大，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則。CDFI表現(xiàn)為病灶內(nèi)部及周邊可見(jiàn)豐富的血管，血管形態(tài)不規(guī)則、血流方向紊亂，且具有特征性的鑲嵌樣彩色血流[3]。根據(jù)腫塊的大小、單發(fā)或多發(fā)、邊界、邊緣、形態(tài)、回聲強(qiáng)度、腫塊內(nèi)血流量及供血方式可鑒別子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤。當(dāng)超聲表現(xiàn)難以診斷時(shí)，可行MRI鑒別診斷。子宮平滑肌肉瘤于MRI主要表現(xiàn)為較大且邊界不清的混雜信號(hào)腫塊，T2WI呈中、高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC值較子宮平滑肌瘤低[26]。子宮肉瘤變性常發(fā)生于較大的腫瘤，為出血性變性、壞死、囊性變及黏液性變；T1WI呈高信號(hào)，提示肉瘤出血性壞死。黏液性變?nèi)饬雠c黏液性變肌瘤表現(xiàn)相似[27]。薛康康等[28]研究發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合兩者相關(guān)參數(shù)有助于鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤。

綜上所述，普通子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤于超聲上有特征性表現(xiàn)，通過(guò)CDFI可進(jìn)一步診斷，當(dāng)超聲無(wú)法鑒別時(shí)，可行MRI輔助診斷[29-30]。普通平滑肌瘤和平滑肌肉瘤于常規(guī)MRI上表現(xiàn)不典型，可通過(guò)功能MRI或結(jié)合CDFI等提高診斷準(zhǔn)確率、敏感度和特異度。

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Imagingresearchprogressesofuterineleiomyoma

ZOUChunxia,LYUFajin*

(DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Uterine leiomyoma is the most common benign tumor in women, and general uterine leiomyoma can develop into the variant uterine leiomyoma, even the sarcoma. Imaging examination of uterine leiomyoma mainly depends on B-type ultrasound and CT. With the development of technology, MRI can better demonstrate the differences of tissue in the uterine leiomyoma. In this article, the imaging progresses of uterine leiomyoma were reviewed.

Uterus; Leiomyoma; Magnetic resonance imaging

鄒春霞(1992—)，女，重慶人，在讀碩士。研究方向：婦產(chǎn)科影像學(xué)。E-mail： 1986923873@qq.com

呂發(fā)金，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，400016。E-mail： fajinlv@163.com

2017-04-09

2017-07-24

R711.74; R445.2

A

1003-3289(2017)11-1736-04

10.13929/j.1003-3289.201704033