老年人胃食管反流病臨床特點(diǎn)及診療

謝 勝 陳廣文 李 蕾 劉祖露 謝潔如

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

老年人胃食管反流病臨床特點(diǎn)及診療

謝 勝 陳廣文1李 蕾1劉祖露1謝潔如1

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

胃食管反流病；診療

老年人是胃食管反流病(GERD)的高危人群，內(nèi)鏡下食管病變程度較重，易發(fā)生異型增生和癌變〔1〕，但由于老年人典型胃食管反流癥狀少見，常易漏診、誤診，嚴(yán)重影響了老年人生活質(zhì)量〔2〕，本文就老年GERD反流病臨床特點(diǎn)及診療進(jìn)行概述。

1 老年人GERD發(fā)病機(jī)制

GERD的發(fā)生主要由食道黏膜受到的攻擊因素和抗反流因素之間的失衡引起，老年人生理情況不同于中青年人，其具有下食管括約肌壓力偏低、食管黏膜修復(fù)功能低下、食道動(dòng)力差等特點(diǎn)，故老年人GERD發(fā)病機(jī)制可概括為以下幾點(diǎn)：(1)抗反流屏障改變：①老年人因其骨密度低下和日常身體姿勢改變易導(dǎo)致駝背和食管裂孔疝，破壞了胃食管結(jié)合部的正常解剖關(guān)系，造成食管下括約肌(LES)松弛，LES壓力較中青年人低〔3〕；②老年人因伴有多種慢性疾病，常用茶堿類、抗膽堿能、鈣拮抗劑、止痛劑、非甾體類抗炎藥等藥物，刺激消化道黏膜、使LES壓力降低，引起胃排空延遲；③老年人消化道退行性變，動(dòng)力下降，出現(xiàn)便秘、肥胖等導(dǎo)致腹壓增高，胃內(nèi)壓增高，超過LES壓力導(dǎo)致反流〔4〕。(2)食管清除作用減弱：①老年人的食管蠕動(dòng)功能下降，無推動(dòng)性的自發(fā)收縮增加；②老年人唾液中重碳酸鹽分泌減少，使食管清除能力下降，因此增加了食管黏膜在反流物中的暴露時(shí)間。(3)食管黏膜屏障作用減弱：老年人內(nèi)臟黏膜血管壁增厚、變細(xì)，導(dǎo)致血流量減少，食管內(nèi)上皮的增生和修復(fù)能力下降，黏膜組織防御功能受影響〔5，6〕。(4)反流物對食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)：老年人胃泌酸量未隨增齡而減退，由于老年人食管黏膜屏障作用減弱、食管蠕動(dòng)功能下降，故以胃酸與胃蛋白酶為主要反流物刺激和損害食管黏膜的作用相對增強(qiáng)〔7，8〕。 (5)精神心理因素：①老年人普遍存在睡眠質(zhì)量下降，睡眠生理研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙可導(dǎo)致消化道癥狀，反復(fù)干擾睡眠可誘發(fā)腹痛、腹脹、反酸、燒心、排便習(xí)慣改變等，從而導(dǎo)致或加重 GERD 癥狀〔9〕；②老年人常有抑郁、焦慮等不良情緒，慢性焦慮、抑郁可通過腦-腸軸相互作用，經(jīng)精神內(nèi)分泌途徑影響食管和胃的動(dòng)力，改變食管黏膜的敏感性，使食管感受閾值降低，使患者對低強(qiáng)度食管內(nèi)刺激反應(yīng)性增強(qiáng)，從而參與 GERD 的形成及癥狀的產(chǎn)生〔2〕。

2 老年人GERD臨床特點(diǎn)

2.1老年人GERD癥狀多樣 老年人由于自身生理特點(diǎn)，出現(xiàn)胃灼熱、反酸等典型癥狀者較中青年明顯減少，上腹部不適、體重減輕等不典型癥狀增加〔10，11〕，同時(shí)老年人GERD患者其在內(nèi)鏡病變以及病理改變兩方面最為常見。Huang等〔12〕發(fā)現(xiàn)老年患者較非老年患者更容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的GERD和食管損傷癥狀。Tedesco等〔13〕發(fā)現(xiàn)，除了燒心以外，老年人GERD更容易伴發(fā)胃食管的反流癥狀和呼吸道癥狀，與非老年患者相比，伴發(fā)食管裂孔疝的比率較高(77% vs 51%)。Collen等〔14〕發(fā)現(xiàn)，與非老年患者相比，60歲以上的老年患者食管炎和Barrett食管發(fā)生率呈上升趨勢 (81% vs 47%)。老年人GERD食管癥狀不典型，但食管外癥狀，如哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙齦炎，特發(fā)性肺纖維化、非心源性胸痛等亦較中青年患者多見〔11，15，16〕。老年人GERD 患者易出現(xiàn)食管外癥狀的機(jī)制比較復(fù)雜，食管-支氣管反射、近端反流、微量誤吸、神經(jīng)反射等可能是其主要機(jī)制。因此對于老年人出現(xiàn)以上不典型食管癥狀及食管外癥狀如反復(fù)發(fā)作的哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙齦炎等時(shí)應(yīng)考慮GERD 的可能。

2.2老年人GERD易漏診誤診 老年GERD患者其臨床表現(xiàn)反流癥狀較輕，食管外癥狀相對較多，多數(shù)患者常合并患有心肺疾病，導(dǎo)致GERD的食管外表現(xiàn)難以有效鑒別，從而漏診誤診。老年人多有高血壓、 糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等冠心病高危因素，部分老年人患GERD病以胸痛為主要癥狀，有時(shí)僅有胸痛癥狀，與冠心病所致心絞痛難以鑒別。最新研究表明GERD發(fā)生胸痛的比例為25%～37.6%，患者可能不伴隨典型的反流和燒心癥狀。GERD所致胸痛原因可能與胃酸刺激與食管痛覺相關(guān)的迷走神經(jīng)，通過內(nèi)臟-迷走神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣收縮及食管和心臟感覺神經(jīng)纖維在胸壁、皮膚上的投射定位互相重疊有關(guān)〔17，18〕。因此，對于以胸痛為主訴的老年人，應(yīng)用硝酸酯類藥物無效或心臟冠脈造影陰性時(shí)應(yīng)考慮到GERD〔19〕。

老年人食管廓清能力下降、食管對酸敏感性下降，加上胃腸功能下降、胃排空延長，使胃酸長時(shí)間與食管黏膜接觸，食管-支氣管反射及近端反流和微量誤吸的機(jī)會(huì)增加，反流物吸入氣道刺激氣管黏膜常引起咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀，由于近8.5%的GERD患者伴有呼吸道癥狀〔20，21〕，加之部分患者突出癥狀為咽喉不適、咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀，無明顯消化道癥狀，患者往往就診于呼吸內(nèi)科，臨床醫(yī)師也很難把咳嗽、氣喘同消化道疾病聯(lián)系起來，導(dǎo)致本病被長期誤診為慢性咽喉炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸科疾病。

2.3老年人GERD常伴心理障礙 老年GERD患者普遍存在抑郁和焦慮情緒〔22〕，不良情緒的程度與胃食管反流癥狀的嚴(yán)重程度正相關(guān)〔23，24〕。研究表明老年人患GERD的時(shí)間越長其QOL越差〔25〕，GERD對老年患者的影響較其他疾病如心力衰竭、糖尿病更為嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，目前我國GERD的發(fā)病年齡集中在31～71歲，其中>70歲的占12.9%〔26〕。徐龍等〔23〕通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)老年人GERD患者中64.03%有焦慮、抑郁癥狀或焦慮合并抑郁，相比非老年人(40.19%)有明顯差異。李軍等〔27〕的研究發(fā)現(xiàn)，老年人 GERD 患者普遍存在抑郁、焦慮情緒，情緒的不良程度與胃食管反流癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，GERD 患者的心理健康水平顯著低于正常對照組，心理行為因素是影響患者癥狀嚴(yán)重程度和就診頻率的重要因素。故對于老年GERD 患者，在臨床診治過程中，在改善軀體癥狀的同時(shí)也應(yīng)該關(guān)注患者的心理健康狀況〔28〕。

3 老年人GERD的診斷

燒心和(或)反流癥狀1 w出現(xiàn)2次或更多，提示存在GERD，但老年患者胃食管反流癥狀不典型，易漏診、誤診，臨床上對老年患者要詳細(xì)詢問病史，全面分析病情〔11〕，對有胸痛、吞咽困難、咽喉痛、牙齦炎、氣管炎、哮喘、夜間嗆咳的患者在其他科室反復(fù)治療效果不佳時(shí)，應(yīng)行胃鏡、胃食管反流病調(diào)查問卷評分(RDQs)、24 h食管胃pH檢測、食管下端壓力測定、咽喉反流檢測、唾液胃蛋白酶測定〔29〕、Hp檢測等或PPIs診斷性治療來作出診斷〔1〕。

針對老年人GERD易漏診誤診的特點(diǎn)〔30〕，診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)因老年人GERD內(nèi)鏡病變及病理改變常見且嚴(yán)重，因此在診斷時(shí)不能以其反酸、燒心等癥狀的嚴(yán)重程度作為主要依據(jù)；(2)老年患者食管外癥狀如胸痛、吞咽困難、咽喉痛、牙齦炎、氣管炎、哮喘、咳嗽等較常見，在診斷時(shí)應(yīng)加以重視；(3)老年患者常有高血壓、糖尿病等心血管病高危因素，突然出現(xiàn)燒心、胸痛時(shí)也要考慮GERD外的診斷，特別是缺血性心臟?。?4)我國是食管癌和胃癌的高發(fā)國家，但因胃鏡普及率高，對具有反流癥狀的患者應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡檢查，以免延誤診治〔31〕。

4 老年人GERD 的治療

老年GERD患者胃食管癥狀不典型，有漏診誤診率高、病變程度重、易復(fù)發(fā)、常伴有焦慮、抑郁等精神心理癥狀的特點(diǎn)，治療目的是緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量，治愈食管炎，預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)以及防止或治療 GERD相關(guān)的并發(fā)癥。

4.1一般治療 給予老年人健康咨詢、衛(wèi)生宣教、正確的指導(dǎo)，包括對本病的認(rèn)識、生活方式、飲食習(xí)慣、心理情況及伴有相關(guān)疾病用藥方面的指導(dǎo)及對本病患者進(jìn)行合理用藥及療程監(jiān)督等〔32〕。

4.2藥物治療 藥物治療為GERD目前主要治療措施，由于老年人胃泌酸量未隨增齡而減退，PPIs仍為治療老年GERD 的首選有效藥物〔33〕，其可產(chǎn)生強(qiáng)大而持久的抑制胃酸分泌作用，同時(shí)使胃蛋白酶分泌減少，其同時(shí)具有抗幽門螺桿菌的作用〔34〕。老年GERD患者的食管黏膜損害及并發(fā)癥嚴(yán)重，癥狀與酸反流相關(guān)性高，胃黏膜保護(hù)劑可以增強(qiáng)胃食管黏膜屏障的作用，海藻鹽酸和抗酸劑混合物蓋胃平，可通過物理作用抑制酸回流〔35〕；促胃腸動(dòng)力藥莫沙必利等可以通過增加 LES 壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間；作用靶點(diǎn)TLESRs可減少短暫性下食管括約肌松弛(TLESR)發(fā)生的頻率，減少食管遠(yuǎn)端酸暴露和弱酸反流，γ-氨基丁酸B受體(GABA-B)激動(dòng)藥的代表藥巴氯芬，因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用限制其應(yīng)用；老年GERD患者常有焦慮、抑郁等心理因素，導(dǎo)致食管的敏感性增高而產(chǎn)生GERD相關(guān)癥狀。伴有焦慮、抑郁等癥狀老年GERD患者單用PPIs治療效果常欠佳，如加用三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物則可有效緩解癥狀〔36，37〕。黛力新是小劑量氟哌噻噸和小劑量美利曲辛組成的一種復(fù)合制劑〔38〕，有助于改善患者因精神心理因素或疾病本身引發(fā)的焦慮、抑郁等癥，可能還存在其他緩解GERD癥狀的機(jī)制，如降低食道高敏感性、改善食道下括約肌張力等〔39～41〕。

4.3手術(shù)治療 老年人因年齡大、伴發(fā)病多、耐受差，使得老年GERD患者抗反流手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)升高，易發(fā)生相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證〔42〕。老年GERD的抗反流手術(shù)治療手術(shù)指征：藥物治療失敗；GERD并發(fā)癥〔2〕；混合型食管裂孔疝產(chǎn)生疝相關(guān)癥狀；食管外癥狀如哮喘、咳嗽、聲嘶；藥物治療效果不佳。同時(shí)因老年人常合并心肺等系統(tǒng)疾病，存在一定的手術(shù)禁忌證，因此目前對老年人 GERD 的手術(shù)治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度〔43〕。

4.4內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療是藥物治療與外科手術(shù)治療的重要補(bǔ)充，其目的是減少食管酸暴露，改善反流癥狀和減少PPIs用量。GERD的內(nèi)鏡治療手段主要分為射頻消融術(shù)、內(nèi)鏡下注射技術(shù)和內(nèi)鏡下折疊術(shù)或縫合術(shù)。射頻消融術(shù)的有效性、安全性和穩(wěn)定性已獲證實(shí)，但目前缺乏高質(zhì)量RCT研究；內(nèi)鏡下折疊術(shù)或縫合術(shù)的操作復(fù)雜且研究結(jié)果不一致；內(nèi)鏡下注射技術(shù)的有效性和安全性差。故目前僅有射頻消融術(shù)和經(jīng)口不切開胃底折疊術(shù)在臨床上應(yīng)用〔44〕。

4.5精神心理治療 老年GERD患者普遍存在抑郁、焦慮等不良情緒且情緒的不良程度與GERD癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。大量臨床觀察證實(shí)，在老年GERD的治療中，通過心理干預(yù)和藥物的聯(lián)合能顯著減輕病癥和提高生活質(zhì)量。心理干預(yù)(包括疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、同情、解釋、安慰、支持等正性刺激)有助于患者改變不良生活方式、消除恐懼心理，幫助患者達(dá)到生理、心理和情緒的統(tǒng)一，使藥物治療作用持續(xù)存在，使老年GERD患者在停藥以后長期緩解〔45，46〕。

4.6其他治療 胃腸起搏器治療：GERD患者存在明顯的胃電活動(dòng)異常，是其發(fā)病機(jī)制之一〔47〕。胃腸起搏器可通過刺激機(jī)體體表影響胃電節(jié)律治療胃腸功能紊亂，其原理是利用電子技術(shù)產(chǎn)生的各種與人體電節(jié)律相似電流，經(jīng)體表驅(qū)動(dòng)胃腸起搏點(diǎn)，從而使胃腸電活動(dòng)產(chǎn)生跟隨效應(yīng)，以恢復(fù)正常胃腸節(jié)律和波幅，增強(qiáng)胃排空、增強(qiáng)食管下段括約肌壓力，從而減少反酸、燒心等癥狀〔48〕。UES輔助裝置(UESAD)：GERD食管外癥狀患者存在UES功能障礙，導(dǎo)致抗反流壓力屏障減弱，UES輔助裝置是一種外戴型裝置，非藥物非手術(shù)通過外加壓力使食管腔內(nèi)壓力升高，可有效減少近端反流，緩解食管外癥狀〔49〕。吸氣肌訓(xùn)練：吸氣肌訓(xùn)練是鍛煉以膈肌為主的具有吸氣功能的肌肉，常用于心肺等功能的康復(fù)〔50〕，可有效改善運(yùn)動(dòng)耐力并改善生活質(zhì)量。目前研究證實(shí)，吸氣肌訓(xùn)練有利于食管胃結(jié)合處膈腳構(gòu)件的加固，增加食管下擴(kuò)約肌壓力，減少LES一過性松弛，減少近端反流，減輕胃食管反流癥狀〔51〕。

老年GERD患者胃食管癥狀不典型，食管外癥狀多見，具有漏診誤診率高、病變程度重、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。開展多學(xué)科聯(lián)合診治對老年GERD患者顯得尤為重要，有利于老年GERD早期診斷及綜合治療，減輕癥狀、減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

1Tang RS，Wu JC.Managing peptic ulcer and gastroesophageal reflux disease in elderly Chinese patients--focus on esomeprazole〔J〕.Clin Interv Agin,2013；8：1433-43.

2Chait MM.Gastroesophageal reflux disease：Important considerations for the older patients〔J〕.World J Gastrointest Endosc,2010；2(12)：388-96.

3Furuta K，Kushiyama Y，Kawashima K，etal.Comparisons of symptoms reported by elderly and non-elderly patients with GERD〔J〕.J Gastroenterol,2012；47(2)：144-9.

4Tebala GD.Gastroesophageal reflux disease.Are we acting in the best interest of our patients〔J〕?Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016；20(21)：4553-6.

5Nasseri-Moghaddam S，Nokhbeh-Zaeem H，Saniee P，etal.Oral nitrate reductase activity and erosive gastro-esophageal reflux disease：a nitrate hypothesis for GERD pathogenesis〔J〕.Dig Dis Sci,2012；57(2)：413-8.

6韓佰花，王 丹，王 京，等.老年人胃食管反流病的臨床特點(diǎn)〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2014;34(1)：34-5.

7Dent J.Endoscopic grading of reflux oesophagitis：the past，present and future〔J〕.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2008；22(4)：585-99.

8Soumekh A，Schnoll-Sussman FH，Katz PO.Reflux and acid peptic diseases in the elderly〔J〕.Clin Geriatr Med,2014；30(1)：29-41.

9Jung HK，Choung RS，Talley NJ.Gastroesophageal reflux disease and sleep disorders：evidence for a causal link and therapeutic implications〔J〕.J Neurogastroenterol Motil,2010；16(1)：22-9.

10熊毅敏，王一鳴，徐維田，等.以呼吸道癥狀為主的胃食管反流病的臨床分析〔J〕.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2010;24(1)：21-3.

11伍早安，喻 偉.以食管外表現(xiàn)為主的老年胃食管反流病15例誤診分析〔J〕.臨床誤診誤治，2012;25(1)：28-9.

12Huang X，Zhu HM，Deng CZ.Gastroesophageal reflux：the featuresin elderly patients 〔J〕.World J Gastroenterol，1999;5(5)：421-3.

13Tedesco P，Lobo E，F(xiàn)isichella PM，etal.Laparoscopic fundoplication in elderly patients with gastroesophageal reflux disease 〔J〕.Arch Surg，2006;141(3)：289-92.

14Collen MJ，Abdulian JD，Chen YK.Gastroesophageal reflux disease in the elderly：more severe disease that requires aggressivetherapy 〔J〕.Am J Gastroenterol，1995;90(7)：1053.

15王建紅，胡海軍.容易誤診為心絞痛的老年人胃食管反流病〔J〕.臨床誤診誤治，2010;23(1)：52-3.

16Tsukanov VV，Kasparov EV，Onuchina EV，etal.The frequency and clinical aspects of extraesophageal syndromes in elderly patients with gastroesophageal reflux disease 〔J〕.Ter Arkh,2016；88(2)：28-32.

17Wong WM，Lam KF，Cheng C，etal.Population basedstudy of noncardiac chest pain in southern Chinese：prevalence，psychosocial factors and health care utilization〔J〕.World J Gastroenterol,2004；10(5)：707-12.

18洪 森，陳 崧，鄭春英.以胸痛為主要癥狀的老年胃食管反流病誤診分析〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2014;36(3)：47-8.

19鄧聲常.以食管外表現(xiàn)為主的老年胃食管反流病患者誤診觀察分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2015;(3)：161，163.

20Kahrilas PJ，Altman KW，Chang AB，etal.Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults：CHEST Guideline and Expert Panel Report〔J〕.Chest,2016；150(6)：1341-60.

21文建宏，張江霖.以呼吸道癥狀為臨床表現(xiàn)的老年性胃食管反流病的臨床分析〔J〕.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015;26：5429,5432.

22Yang XJ，Jiang HM，Hou XH，etal.Anxiety and depression in patients with gastroesophageal reflux disease and their effect on quality of life〔J〕.World J Gastroenterol,2015；21(14)：4302-9.

23徐 龍，王智昊，薛變變，等.老年胃食管反流病患者的臨床特點(diǎn)及治療方案〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2016;36(12)：2964-5.

24肖賢鋒.老年胃食管反流病患者的臨床癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量調(diào)查〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2014;(20)：230-1.

25任恒杰，張會(huì)君，王秀麗，等.老年胃食管反流病患者生活質(zhì)量及影響因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015;35(16)：4654-6.

26唐旭東，王 萍，卞立群，等.胃食管反流病的流行病學(xué)研究〔J〕.現(xiàn)代消化及介入診療，2008;13(1)：22-7.

27李 軍，李 芳，張麗娟，等.老年胃食管反流病患者心理健康狀況調(diào)查〔J〕.人民軍醫(yī)，2007;50(6)：334-5.

28侯艷紅，張 林，張琨鵬，等.老年胃食管反流病患者心理狀態(tài)及自主神經(jīng)功能紊亂的研究〔J〕.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012;14(6)：433-5.

29Desjardin M，Roman S，des Varannes SB，etal.Pharyngeal pH alone is not reliable for the detection of pharyngeal reflux events：A study with oesophageal and pharyngeal pH-impedance monitoring〔J〕.United European Gastroenterol J,2013；1(6)：438-44.

30黃盛宜.58例非典型胃食管反流病誤診分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011;17(2)：101.

31陳旻湖，侯曉華，肖英蓮，等.2014年中國胃食管反流病專家共識意見〔J〕.胃腸病學(xué)，2015;20(3)：155-68.

32郭映玲，王華軍，布小玲.24h食管pH值監(jiān)測在胃食管反流癥狀老年患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2013;34(24)：3841-3.

33Sigterman KE，van Pinxteren B，Bonis PA，etal. Short-term treatment with proton pump inhibitors，H2-receptorantagonists and prokinetics for gastro-oesophageal refluxdisease-like symptoms and endoscopy negative refluxdisease 〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2013;5：CD002095.

34Jo SY，Kim N，Lim JH，etal.Comparison of gastroesophageal re-flux disease symptoms and proton pump inhibitor response usinggastroesophageal reflux disease impact scale questionnaire 〔J〕.J Neurogastroenterol Motil，2013;19(1)：61-9.

35殷旭東，李 敬.奧美拉唑聯(lián)合蓋胃平片治療老年胃潰瘍的療效觀察〔J〕.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2015;13(18)：40-1.

36Ostovaneh MR，Saeidi B，Hajifathalian K，etal. Comparing ome-prazole with fluoxetine for treatment of patients with heartburn andnormal endoscopy who failed once daily proton pump inhibitors：double-blind，place-controlled trail〔J〕.Neurogastroenterol Motil，2014;26(5)：670-8.

37Boeckstaens G，El-Serag HB，Smout AJ，etal. Symptomatic refluxdisease：the present，the past and the future〔J〕.Gut，2014;63(7)：1185-93.

38馮永航，高 川.黛力新輔助奧美拉唑、莫沙必利治療老年患者胃食管反流病的臨床研究(129例)〔J〕.臨床藥物治療雜志，2013;11(4)：34-7.

39Weijenborg PW，de Schepper HS，Smout AJ，etal. Effects of anti-depressnats in patients with functional esophageal disorders or gas-troesophageal reflux disease：a systematic review〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol，2015;13(2)：251-9.

40Broekaert D，Vos R，Sifrim D.The influence of citalopram，a selec-tive 5-hydroxytryptamine reuptake inhibitor，on esophageal sensitivi-ty and motility in man〔J〕.Gastroenterology，2001;120(5)：A629.

41王亞雷，王偉偉，許建明，等.埃索美拉唑聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療難治性胃食管反流病的多中心臨床觀察研究〔J〕.安徽醫(yī)藥，2015;19(10)：2009-11.

42張坤杰，秦鳴放，趙宏志.腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療老年胃食管反流病〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012;18(1)：14-7.

43L?drup A，Potteg?rd A，Hallas J，Bytzer P.Use of proton pump inhibitors after antireflux surgery：a nationwide register-based follow-up study〔J〕.Gut,2014；63：1544-9.

44Luigiano C，Iabichino G，Eusebi LH，etal.Outcomes of Radiofrequency Ablation for Dysplastic Barrett′s Esophagus：A Comprehensive Review〔J〕.Gastroenterol Res Pract,2016；2016：4249510.

45張 暉，李寶純.老年胃食管反流病心理、行為干預(yù)治療50例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(15)：3324-5.

46金立鵬，魏良洲.從心身角度認(rèn)識胃食管反流病〔J〕.中華診斷學(xué)電子雜志，2016;4(3)：173-6.

47Cucchiara S，Salvia G，Borrelli O，etal.Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease〔J〕.Am J Gastroenterol,1997；92(7)：1103-8.

48徐 丹，吳 杰.胃腸起搏及黛力新聯(lián)合雷貝拉唑治療老年胃食管反流病療效觀察〔J〕.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2012;25(5)：518-9.

49Shaker R，Babaei A，Naini SR.Prevention of esophagopharyngeal reflux by augmenting the upper esophageal sphincter pressure barrier〔J〕.Laryngoscope,2014；124(10)：2268-74.

50Cahalin LP，Arena R，Guazzi M，etal.Inspiratory muscletraining in heart disease and heart failure：a review of theliterature with a focus on method of training and outcomes〔J〕.Expert Rev Cardiovasc Ther，2013;11(2)：161-77.

51Nobree Souza M?，Bezerra PC，Nobre RA，etal.Increased inspiratory esophagogastric junction pressure in systemic sclerosis：an add-on to antireflux barrier〔J〕.World J Gastroenterol,2015；21(7)：2067-72.

〔2017-03-06修回〕

(編輯 郭 菁)

R592

A

1005-9202(2017)18-4667-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.112

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81460723)

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院

陳廣文(1992-)，男，在讀碩士，主要從事中醫(yī)藥防治脾胃病研究。

謝 勝(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治脾胃病及中醫(yī)治未病研究。