類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性中老年患者性功能障礙的研究進(jìn)展

周聰聰 徐旭娟 顧志峰

(南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226001)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性中老年患者性功能障礙的研究進(jìn)展

周聰聰 徐旭娟1顧志峰1

(南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226001)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；性功能障礙

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性、進(jìn)展性、以關(guān)節(jié)破壞、功能障礙為主的自身免疫性疾病，多發(fā)生于30～50歲中老年女性〔1〕。隨著RA病程的進(jìn)展，RA引起的炎癥與結(jié)構(gòu)損害反復(fù)遷延，無特異療法，患者會(huì)出現(xiàn)生理功能受損如炎性疼痛、關(guān)節(jié)受限以及焦慮抑郁等心理問題〔2〕。這些身心改變都可能對患者的性生活造成不利影響，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的人際關(guān)系與婚姻質(zhì)量〔3〕?，F(xiàn)將近期國內(nèi)外女性中老年RA患者性功能障礙的研究狀況進(jìn)行綜述。

1 女性性功能障礙的定義、診斷及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.1女性性功能障礙的定義 目前我國女性性功能診斷試用量表(FSD)的診斷通常采用DSM標(biāo)準(zhǔn)，其中，DSM-Ⅳ-TR和DSM-Ⅴ是在DSM-Ⅳ的基礎(chǔ)上進(jìn)行的修改，但其分類方法在國際上受到很多專家的質(zhì)疑〔4〕。在DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，F(xiàn)SD的定義為“性反應(yīng)周期改變以及性欲受損而導(dǎo)致患者性交痛苦及患者本人困惑的一種心理社會(huì)現(xiàn)象”。1999年的國際共識會(huì)議成員將FSD分為：(1)性喚起障礙；(2)性欲障礙；(3)性高潮障礙；(4)性交障礙〔5〕。

1.2女性性功能障礙的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1客觀評價(jià)方法 評價(jià)女性性功能生理檢測的最常見方法是光學(xué)體積描記法，可以記錄陰道脈沖幅和陰道血流量(VPA)，VPA被認(rèn)為是最敏感、可靠的觀察性功能指標(biāo)，用于療效檢測。其他評價(jià)女性性生殖器血管充血的方法有磁共振、陰道pH測定、女性生殖道溫度、血流及感覺變化測定以及多普勒(Doppler)超聲等，其中Doppler超聲用于測定性刺激中陰蒂、陰唇、陰道及子宮等的變化〔6〕。

1.2.2主觀評價(jià)工具 評價(jià)女性性功能最簡單可行的方法是自我評價(jià)的調(diào)查問卷或量表。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的性生活質(zhì)量評定量表，多是自行設(shè)計(jì)的問卷或是國外量表的翻譯版本。應(yīng)用較多的是2000年岳文浩自行設(shè)計(jì)的FSD,共包含七個(gè)分量表,其常模、信度、效度等還有待試用后提出〔7〕。國際上應(yīng)用于RA女性性功能評價(jià)的量表有以下幾種：①女性性功能評定量表(FSFI)，用于區(qū)分性功能正常與性功能不正常的人群〔8〕。②性功能障礙篩查問卷(QSD),用于測量患者在性問題上出現(xiàn)的頻率，同時(shí)還解釋患者在性問題上遇到的困擾〔9〕。③Golombok-Rust性滿意度量表(GRISS),用于測量女性性功能及夫妻關(guān)系質(zhì)量〔10〕。④性功能改變問卷(CSFQ)，用于測量由疾病或治療引起的女性性功能改變〔11〕。其中，F(xiàn)SFI是臨床上常用的評價(jià)RA女性FSD的標(biāo)準(zhǔn)，該量表共涵蓋性欲、性高潮、性喚起、陰道濕潤、性交疼痛及性滿意度這6大方面的19項(xiàng)簡明自評條目，F(xiàn)SFI積分低于26.55分則被認(rèn)為患有性功能障礙〔8〕。

2 國內(nèi)外中老年RA女性患者性功能障礙的現(xiàn)狀

國外對女性中老年RA患者性功能障礙的研究起步較早，且原始文獻(xiàn)的數(shù)量日益增多。國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有關(guān)中老年女性RA患者性功能障礙的研究不多，近年來才剛剛起步，在以往的研究中，很少有人關(guān)注中老年RA患者性功能障礙問題，一是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員很少或無暇顧及RA中老年女性患者的性生活問題〔12,13〕；二是由于性生活的特殊性與隱匿性，很多中老年RA女性患者羞于啟齒〔14〕；三是由于醫(yī)患雙方對治療結(jié)局的認(rèn)識誤區(qū)〔3〕。而性生活作為日常生活的一部分，性功能障礙會(huì)引起RA患者婚姻質(zhì)量以及自我認(rèn)同感的降低，同時(shí)也會(huì)給患者及患者伴侶造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，對中老年RA患者的整體生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響〔15,16〕。

近年來許多研究顯示，中老年女性RA患者的性功能障礙發(fā)病率較高。Shahar等〔17〕對53例中老年RA女性患者進(jìn)行了問卷調(diào)查，所有患者完成了反應(yīng)患者近4個(gè)月性生活狀況的FSFI量表。結(jié)果顯示，中老年RA女性患者的性功能障礙率為29.4%。來自摩洛哥〔18〕的病例對照研究結(jié)、發(fā)現(xiàn)，中老年RA女性患者的性功能障礙率為76%。而土耳其的研究〔19〕顯示存在性功能障礙的中老年女性RA患者比率竟高達(dá)93.7%。Lin等〔20〕通過橫斷面研究收集中老年RA女性患者的FSFI評分，結(jié)果顯示，中老年女性RA患者的性生活障礙率高于年齡匹配后的世界標(biāo)準(zhǔn)人口性生活障礙率。通過對上述研究結(jié)果的分析可發(fā)現(xiàn)，中老年RA女性患者的性功能障礙調(diào)查研究結(jié)果趨于一致，即中老年RA患者相對健康人群有較高的性功能障礙率，但不同研究的性功能障礙率高低不同，仍存在較大差異。這可能與各研究的設(shè)計(jì)類型、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、樣本量大小以及研究人群的納入排除標(biāo)準(zhǔn)不同等因素有關(guān)。

3 性功能障礙與RA患者相關(guān)變量的相關(guān)性

3.1RA疾病相關(guān)的活動(dòng)與功能指數(shù) 疼痛感作為中老年RA患者常見的主訴，大部分中老年RA女性患者因擔(dān)心疼痛感的增加而減少性交的頻率〔21〕。其他研究發(fā)現(xiàn)中老年RA女性患者的晨僵持續(xù)時(shí)間與患者的性滿意度及性功能總分呈負(fù)相關(guān)，提示晨僵持續(xù)時(shí)間越久，患者的性功能越差〔22,23〕。此外，疲勞、疾病活動(dòng)度與疾病的功能狀態(tài)等也是引起性功能障礙的因素。Yilmaz等〔23〕在一項(xiàng)病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，中老年RA女性患者的健康評估問卷HAQ評分與FSD顯著相關(guān)。另一項(xiàng)研究結(jié)果提示疾病活動(dòng)度DAS-28的評分對患者的性功能也有一定影響〔17〕。以上的這些研究結(jié)果提示，測量中老年RA患者疾病功能與活動(dòng)度狀態(tài)的相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的評分越高，患者的性功能障礙發(fā)生率越高，程度越重，其原因與疾病相關(guān)的疼痛引發(fā)的疲勞與功能受限有關(guān)。

3.2精神及心理因素 近年來，心理因素在患者應(yīng)對患病后的病理生理改變的重要性已經(jīng)逐漸被認(rèn)識，大量研究結(jié)果顯示抑郁與中老年女性RA患者的性功能下降有關(guān)〔22～24〕。Aras等〔19〕的研究結(jié)果顯示，存在FSD患者組的抑郁、焦慮得分明顯低于性功能正常的患者組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示抑郁與焦慮可影響中老年RA患者的性功能。RA作為一種尚不能治愈且致殘率高的疾病，大部分患者在確診后顧慮重重，擔(dān)心疾病發(fā)生發(fā)展會(huì)導(dǎo)致自身出現(xiàn)身體關(guān)節(jié)變形，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)身體變形心理障礙，也是影響中老年RA患者性功能障礙的一大因素〔25〕。Borges Jorge等〔26〕指出，存在身體變形心理障礙的患者易引發(fā)負(fù)面情緒，影響患者的性功能。綜合這些研究結(jié)果，精神心理因素是導(dǎo)致性功能障礙的重要因素，焦慮、抑郁、自尊的喪失及身體變形心理障礙與性功能障礙密切相關(guān)并可損害患者的性功能。

3.3RA相關(guān)的特征炎性標(biāo)志物 RA患者的紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及類風(fēng)濕因子(RF)較一般健康人群高，是疾病活動(dòng)與嚴(yán)重程度的測量指標(biāo)。Shahar等〔27〕的研究結(jié)果顯示，ESR與FSFI的總分及各分量表均呈負(fù)相關(guān)。在一項(xiàng)單因素分析中，CRP作為疾病活動(dòng)度的指標(biāo)之一與患者的性功能障礙顯著相關(guān)〔18〕。類風(fēng)濕因子RF作為疾病特異性指標(biāo)也會(huì)導(dǎo)致中老年RA患者出現(xiàn)性功能障礙〔24〕。因此，RA相關(guān)的特征炎性標(biāo)志物可以幫助識別可能存在性功能障礙的RA中老年患者。

3.4其他因素 RA中老年女性患者的性功能障礙除與上述的RA各項(xiàng)變量有關(guān)外，還與患者的年齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、婚齡及伴侶年齡等有關(guān)〔18,27〕。近年來的許多研究提示醫(yī)護(hù)人員要重視那些年齡、婚齡及伴侶年齡高、而文化與經(jīng)濟(jì)水平低的患者人群，并及早給予心理支持與干預(yù)，提高中老年RA患者的總體生活質(zhì)量。此外，有些研究認(rèn)為RA治療的相關(guān)藥物因一系列副作用，可能對中老年RA患者的性功能產(chǎn)生一定影響。但目前的研究結(jié)果僅顯示RA相關(guān)治療藥物與男性RA患者的性功能有關(guān)，而與RA中老年女性的性功能障礙無顯著關(guān)系。這可能是與目前研究的樣本量過小，研究藥物的種類較局限以及研究設(shè)計(jì)等原因有關(guān)，提示我們在今后的研究中應(yīng)該加大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證RA疾病相關(guān)用藥對中老年RA女性患者性功能的影響〔20,28,29〕。

4 RA女性患者性功能障礙的治療

4.1心理療法 大部分患有FSD的中老年RA患者存在不同程度的抑郁、低自尊及身體變形心理障礙等負(fù)面心理情緒，嚴(yán)重影響了患者的正常性喚起，阻礙了性生活的正常進(jìn)行，因此采取積極的心理干預(yù)措施對改善患有心理障礙中老年RA女性的FSD癥狀尤為重要〔22,23,26〕。但是，由于性生活這一問題過于隱私，醫(yī)護(hù)人員很少與中老年RA患者討論該問題。Britto等〔12〕在一項(xiàng)提高風(fēng)濕科醫(yī)生篩查患者性功能狀態(tài)的干預(yù)性研究中指出，僅有12.4%的患者在看病時(shí)被詢問有關(guān)性生活方面的問題。由于時(shí)間的缺乏以及私密詢問場所的限制，風(fēng)濕科的護(hù)士也很少對中老年RA患者的性生活給出指導(dǎo)〔13〕。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視中老年RA患者性功能問題。首先，對患者及其配偶進(jìn)行性知識普及教育是非常必要的，這可以糾正患者對性生活的錯(cuò)誤認(rèn)知或重塑認(rèn)知，同時(shí)改進(jìn)性技巧，讓RA中老年女性患者慢慢建立自信心，達(dá)到改善性功能的目的〔30〕。此外，家庭作為患者長期生存的場所和社會(huì)支持的主要來源，其重要性也不容忽視。一項(xiàng)質(zhì)性研究〔31〕發(fā)現(xiàn)，增進(jìn)中老年RA患者與性伴侶的交流與溝通可以改善患者的性功能障礙，調(diào)節(jié)中老年RA患者對FSD的心理障礙。

4.2生活方式 健康、規(guī)律的盆底肌鍛煉可改善患者的性功能，且實(shí)施簡單，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，無副作用，可促進(jìn)患者家庭功能的完善，在和諧家庭婚姻關(guān)系上前景廣闊。但目前有關(guān)盆底肌鍛煉的相關(guān)報(bào)道研究對象大多來自婦科病人，盆底肌鍛煉對中老年RA患者的FSD是否有改善作用需做進(jìn)一步探討。

4.3藥物治療

4.3.1性激素的替代療法 女性性功能的改變與雌激素水平的下降有關(guān)，因此適量補(bǔ)充雌激素可改善RA患者的FSD癥狀。其中，雌激素替代療法(ERT)是通過增強(qiáng)陰道及陰蒂的敏感性，增加陰道潤滑性、緩解陰道萎縮癥狀并減少性交疼痛來改善患者的性功能。而雄激素替代療法只適用于有明確雄激素缺乏癥的中老年RA女性患者〔32〕。

4.3.2磷酸二酯酶(PDE)-5抑制劑 近年來許多研究提示PDE-5類藥物，如西地那非、他達(dá)那非及硝普鈉等可通過降低一氧化氮介導(dǎo)的性器官平滑肌松弛反應(yīng)的第二信使cGMP分解，促進(jìn)生殖道血管與平滑肌的松弛，使陰道有擴(kuò)張力，利于性喚起，改善患者的性高潮障礙。但目前西地那非治療女性性功能障礙的研究缺少大宗病例的報(bào)告，其療效仍存在爭議〔33〕。

4.3.3腎上腺素能受體拮抗劑 腎上腺素受體抑制劑類藥物可引起陰蒂平滑肌與海綿體舒張，使陰道平滑肌松弛，從而改善女性的性功能。一項(xiàng)對絕經(jīng)后女性進(jìn)行的研究結(jié)果提示，α1-受體阻滯劑酚妥拉明可增加陰道血流，改善患者的性喚起能力〔33〕。

4.4其他治療 在性生活之前使用鎮(zhèn)痛藥及肌肉松弛劑等減輕性交疼痛，并積極尋找探索性表達(dá)的替代療法及其他物理治療方法，同時(shí)注重增強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通也可以在一定程度上緩解RA患者的FSD〔25〕。對于重度性功能障礙的患者也可考慮用手術(shù)的方式來治療。

5 展 望

綜上，女性中老年RA患者性功能障礙的發(fā)病率較高且與多因素有關(guān)，性功能障礙作為影響RA患者生活質(zhì)量的重要因素，與此相關(guān)的原始文獻(xiàn)逐漸增多，但目前的研究報(bào)道多以橫斷面調(diào)查和病例對照研究為主，尚缺乏多中心、大樣本的隊(duì)列研究及實(shí)驗(yàn)性研究來進(jìn)一步明確中老年RA患者性功能障礙的發(fā)病機(jī)制。為進(jìn)一步提高中老年RA患者FSD的治療效果，需要多學(xué)科人員對其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行更深入的研究，并針對國情和文化的不同對患者進(jìn)行性生活指導(dǎo)，找出一套適合我國國情的指導(dǎo)模式，從而使更多的中老年女性RA性功能障礙患者得到更好的治療。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南〔J〕.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010;14(4):265-70.

2風(fēng)濕免疫疾病慢病管理全國護(hù)理協(xié)作組.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢病管理專家共識(2014版)〔J〕.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2016；20(2):127-31.

3Areskoug-Josefsson K,Oberg U.A literature review of the sexual health of women with rheumatoid arthritis〔J〕.Musculoskeletal Care,2009;7(4):219-26.

4張 渺.女性性功能障礙的診斷〔J〕.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2013;40(5):402-4,409.

5Basson R,Berman J,Burnett A,etal.Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction:definitions and classifications〔J〕.J Urol,2000;163(3):888-93.

6辛 虹,陳 鐸.女性性功能障礙的研究進(jìn)展〔J〕.中國婦幼保健,2004;19(9x):108-10.

7岳文浩.女性性功能診斷試用量表〔J〕.健康心理學(xué)雜志,2000;8(4):415.

8Sun X,Li C,Jin L,etal.Development and Validation of Chinese Version of Female Sexual Function Index in a Chinese Population-A Pilot Study〔J〕.J Sexual Med,2011;8(4):1101-11.

9van Berlo WT,van de Wiel HB,Taal E,etal.Sexual functioning of people with rheumatoid arthritis:a multicenter study〔J〕.Clin Rheumatol,2007;26(1):30-8.

10Rust J,Golombok S.The GRISS:a Psychometric Instrument for the assessment of Sexual Dysfunction〔J〕.Arch Sexual Behav,1986;15(2):157-65.

11Quirk FH,Heiman JR,Rosen RC,etal.Development of a Sexual Function Questionnaire for Clinical Trials of Female Sexual Dysfunction〔J〕.J Womens Health Gend Based Med,2002;11(3):277-89.

12Britto MT,Rosenthal SL,Taylor J,etal.Improving rheumatologists' screening for alcohol use and sexual activity〔J〕.Arch Pediatr Adolesc Med,2000;154(5):478-83.

13Ryan S,Wylie E.An exploratory survey of the practice of rheumatology nurses addressing the sexuality of patients with rheumatoid arthritis〔J〕.Musculoskeletal Care,2005;3(1):44-53.

14Hill J,Bird H,Thorpe R.Effects of rheumatoid arthritis on sexual activity and relationships〔J〕.Rheumatology (Oxford),2003;42(2):280-6.

15Saadat SH,Ramezani A,Ahmadi K.Sexual Self-Concept and General Health in Rheumatoid Arthritis Patients〔J〕.Iran Red Crescent Med J,2015;17(10):e19005.

16Tewary S,Farber N.Marital quality and self-efficacy:influence on disease management among individuals with rheumatoid arthritis〔J〕.J Evid Based Soc Work,2014;11(3):237-47.

17Shahar MA,Hussein H,Sidi H,etal.Sexual dysfunction and its determinants in Malaysian women with rheumatoid arthritis〔J〕.Int J Rheum Dis,2012;15(5):468-77.

18Hari A,Rostom S,Lahlou R,etal.Sexual function in Moroccan women with rheumatoid arthritis and its relationship with disease activity〔J〕.Clin Rheumatol,2015;34(6):1047-51.

19Aras H,Aras B,Icagasioglu A,etal.Sexual dysfunction in women with rheumatoid arthritis〔J〕.Med Glas (Zenica),2013;10(2):327-31.

20Lin MC,Lu MC,Livneh H,etal.Factors associated with sexual dysfunction in Taiwanese females with rheumatoid arthritis〔J〕.BMC Women's Health,2017;17(12):1-7.

21Josefsson KA,Gard G.Sexual health in patients with rheumatoid arthritis:experiences,needs and communication with health care professionals〔J〕.Musculoskeletal Care,2012;10(2):76-89.

22Coskun B,Coskun BN,Atis G,etal.Evaluation of sexual function in women with rheumatoid arthritis〔J〕.Urol J,2014;10(4):1081-7.

23Yilmaz H,Polat HAD,Yilmaz SD,etal.Evaluation of Sexual Dysfunction in Women with Rheumatoid Arthritis:a Controlled Study〔J〕.J Sexual Med,2012;9(10):2664-70.

24Abdel-Nasser AM,Ali EI.Determinants of sexual disability and dissatisfaction in female patients with rheumatoid arthritis〔J〕.Clin Rheumatol,2006;25(6):822-30.

25Tristano AG.Impact of rheumatoid arthritis on sexual function〔J〕.World J Orthop,2014;5(2):107-11.

26Borges Jorge RT,Brumini C,Jones A,etal.Body image in patients with rheumatoid arthritis〔J〕.Modern Reheumatol,2010;20(5):491-5.

27Khnaba D,Rostom S,Lahlou R,etal.Sexual dysfunction and its determinants in Moroccan women with rheumatoid arthritis〔J〕.Pan Afr Med J,2016;24:16.

28Ei MY,El GM,El AN,etal.Sexual dysfunction in rheumatoid arthritis patients:arthritis and beyond〔J〕.Clin Rheumatol,2012;31(4):601-6.

29Kraaimaat FW,Bakker AH,Janssen E,etal.Intrusiveness of rheumatoid arthritis on sexuality in male and female patients living with a spouse〔J〕.Arthritis Care Res,1996;9(2):120-5.

30卲淑玲.女性糖尿病患者性功能障礙的研究進(jìn)展〔J〕.中國性科學(xué),2015;24(5):34-7.

31Josefsson KA,Gard G.Women's experiences of sexual health when living with rheumatoid arthritis-an explorative qualitative study〔J〕.BMC Musculoskelet Disord,2010;11(240):240.

32饒 婷,張孝斌.女性性功能障礙的藥物治療進(jìn)展〔J〕.中華男科學(xué)雜志,2007;13(11):1023-7.

33施耀方,邵新宇,周惠娟,等.西地那非治療育齡女性2型糖尿病患者性功能障礙的效果觀察〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013；28(19)：1761-2.

〔2017-01-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R593.22

A

1005-9202(2017)21-5469-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.111

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81671616)

1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院

徐旭娟(1962-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事慢性病管理研究。

周聰聰(1992-)，女，碩士，主要從事慢性病管理研究。