16例肉芽腫小葉性乳腺炎的臨床病理分析

肖 芳

（福建省莆田市腫瘤防治院，福建 莆田 351100）

16例肉芽腫小葉性乳腺炎的臨床病理分析

肖 芳

（福建省莆田市腫瘤防治院，福建 莆田 351100）

目的分析肉芽腫小葉性乳腺炎的臨床病理特征。方法收集2014年1月至2016年3月我科診斷為肉芽腫小葉性乳腺炎16例病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果16例肉芽腫性小葉性乳腺炎，病因不清，幾乎都發(fā)生于育齡經(jīng)產(chǎn)婦，年齡最小23歲，最大43歲，平均年齡33.3歲，且常與最近的妊娠有關(guān)，多發(fā)生在乳暈的周邊區(qū)域，表現(xiàn)為無痛性腫塊，單側(cè)多見，常壓之有膿性分泌物溢出，并伴有竇道形成；B超檢查或鉬靶射影等輔助檢查，容易誤診為乳腺癌，臨床診斷困難，準(zhǔn)確診斷依賴于病理學(xué)，其病理組織學(xué)典型特征：病變以小葉為中心，肉芽腫性慢性炎癥，巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性或中性粒細(xì)胞浸潤，中心微膿腫形成，可有壞死，但非干酪樣壞死，也無明顯的結(jié)節(jié)形成及血管炎癥，病變內(nèi)無病原菌生長，16例經(jīng)2位高年資病理醫(yī)師重新閱片確診，并進(jìn)行電話隨訪：1例病情反復(fù)，病史較長，病變波及整個乳腺小葉，患者無法忍受，要求病側(cè)乳腺單純切除，1例復(fù)發(fā)，最后治療都以手術(shù)切除為主，再以中藥或激素輔助治療，患者全部康復(fù)出院。結(jié)論肉芽腫小葉性乳腺炎臨床診斷困難，依賴于病理組織學(xué)準(zhǔn)確診斷，對指導(dǎo)臨床選擇性治療方案具有重要意義。

肉芽腫小葉性乳腺炎；臨床病理；鑒別診斷

乳腺炎癥性病變種類多樣，發(fā)病不少，明確診斷不多，多混雜在漿細(xì)胞性乳腺炎或乳腺導(dǎo)管擴張癥當(dāng)中，臨床與病理對此類疾病認(rèn)識尚不夠重視，尤其是對肉芽腫小葉性乳腺炎特殊的炎癥性病變按照一般的炎癥性疾病進(jìn)行診斷及治療，如常因乳腺紅腫疼痛而行切開引流，切口很難愈合，且常會形成竇道，抗炎藥物治療也很難奏效，因此臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)而會考慮乳腺結(jié)核等其他炎性病變，延誤甚至導(dǎo)致錯誤治療；肉芽腫小葉性乳腺炎臨床常表現(xiàn)為單側(cè)乳腺腫塊，B超檢查或鉬靶射影等輔助檢查，容易誤診為乳腺癌，臨床診斷十分困難。本文收集16例肉芽腫小葉性乳腺炎進(jìn)行初步的臨床病理分析，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識和重視，減少誤診誤治和提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本院2014年1月至2016年3月間外科乳腺手術(shù)標(biāo)本病理診斷為肉芽腫性小葉性乳腺炎16例，全部為女性，最小年齡23歲，最大年齡43歲，平均發(fā)病年齡為33.3歲，復(fù)習(xí)臨床病史及全部病理切片，經(jīng)2位高年資病理醫(yī)師重新閱片并確診，且進(jìn)行電話隨訪。

1.2 方法：所有手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，切片厚度4～5 μm，常規(guī)HE染色，光鏡觀察，冰凍后標(biāo)本經(jīng)石蠟對照檢查。其中8例做碘酸Schiff（PAS）和抗酸染色查找病原微生，3例行術(shù)前粗針穿刺。

1.3 輔助檢查：患者實驗室檢查血白細(xì)胞均不升高，泌乳素在正常范圍，全部做過B超檢查或鉬靶射影檢查，診斷為乳腺癌7例，考慮為炎癥，不除外癌5例，慢性炎癥2例，積乳囊腫2例。

2 結(jié) 果

16例肉芽腫性小葉性乳腺炎幾乎都發(fā)生于育齡經(jīng)產(chǎn)婦，且常與最近的妊娠有關(guān)，最小年齡23歲，最大年齡44歲，平均發(fā)病年齡為33.3歲，病因不清，多發(fā)生在乳腺的周邊區(qū)域，常表現(xiàn)為乳腺腫塊，單側(cè)多見，鉬靶攝影顯示極致密的實質(zhì)性腫塊，超聲檢查表現(xiàn)為分葉狀不規(guī)則腫塊，多數(shù)見導(dǎo)管擴張，其中診斷為乳腺癌7例，考慮為炎癥，不除外癌5例，慢性炎癥2例，積乳囊腫2，例影像學(xué)診斷較困難，臨床醫(yī)師16例全部申請手術(shù)中冰凍病理檢查來鑒別腫塊良性、惡性，并決定手術(shù)方式；其中1例患者在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院消炎治療，病情拖延8個月無好轉(zhuǎn)，到本院治療時乳腺小葉破壞性明顯，病灶融合，膿腔多發(fā)，地道式蔓延，竇道形成，乳頭溢液，乳頭內(nèi)陷，并伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，病情反反復(fù)復(fù)，患者無法忍受，要求臨床醫(yī)師行病側(cè)乳腺單純切除；11例乳腺腫塊伴疼痛，皮膚紅腫，擠壓可有膿性滲出物溢出，其中3例伴有導(dǎo)管擴張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎），臨床外科手術(shù)后輔助中藥及激素治療已好轉(zhuǎn)；3例臨床醫(yī)師切開引流無好轉(zhuǎn)，最后經(jīng)外科手術(shù)后輔助中藥及激素治療也好轉(zhuǎn)，但疾病長達(dá)7個月之久；另有1例患者復(fù)發(fā)并再次手術(shù)也已好轉(zhuǎn)，其中8例做碘酸Schiff（PAS）和抗酸染色未查見病原微生物；據(jù)報道術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿刺活檢有21%能獲得正確診斷，而使用粗針穿刺96%病例能夠確診[1]，本文16例只有3例行術(shù)前粗針穿刺，2例病理診斷肉芽腫小葉性乳腺炎，1例可疑為肉芽腫小葉性乳腺炎，但臨床醫(yī)師最后還是選擇手術(shù)并申請術(shù)中冰凍，依賴術(shù)中冰凍病理診斷來確定手術(shù)方式。

肉眼檢查：腫塊多位于乳腺外周部位實質(zhì)內(nèi)，界限清楚或不甚清楚，單發(fā)或多發(fā)，大小差別很大，自1.5 cm至累及整個乳腺，平均8 cm，切面灰白色，質(zhì)地較硬韌，可見微膿腔0.1～0.2 cm，呈黃色粟粒樣病灶，部分病例壓之有膿性分泌物溢出，并常伴有竇道形成，部分有砂粒感。

鏡下特點：肉芽腫小葉性乳腺炎，病變以乳腺終未導(dǎo)管小葉單位為中心，終未導(dǎo)管擴張，上皮萎縮或脫失，腔內(nèi)空虛或含有壞死物，炎癥輕者可見腺泡結(jié)構(gòu)，重者腺泡破壞，導(dǎo)管壁及小葉內(nèi)有多種炎細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞為主，另有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞浸潤，巨細(xì)胞為朗格漢型及杜頓型，極少或無異物型，巨細(xì)胞內(nèi)沒有星狀或Schaumann小體，可有程度不同的嗜酸性粒細(xì)胞，大多數(shù)病例有微小膿腫，可有壞死，但非干酪樣，嚴(yán)重時破壞小葉，病灶融合，膿腔多發(fā)而不大，地道式蔓延。其中8例做碘酸Schiff（PAS）和抗酸染色均未查見病原微生物。

3 討 論

肉芽腫小葉性乳腺炎是乳腺的一種少見的慢性非細(xì)菌性炎癥性疾病，由Keaalev等（1972年）首先報道，病因不清，有報道與自身免疫性疾病、服用避孕藥物和乳汁刺激誘發(fā)的超敏反應(yīng)有關(guān)[2]。以往用過的名稱有肉芽腫性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、乳腺瘤樣肉芽腫和特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等。本文收集16例肉芽腫小葉性乳腺炎進(jìn)行初步的臨床病理分析：臨床鉬靶攝影顯示極致密的實質(zhì)性腫塊，超聲檢查表現(xiàn)為分葉狀不規(guī)則腫塊，診斷為乳腺癌的7例，考慮為炎癥，不除外癌的5例，慢性炎癥2例，積乳囊腫2例，臨床診斷困難，容易誤診為乳腺癌，肉芽腫小葉性乳腺炎臨床病理特征幾乎都發(fā)生于育齡經(jīng)產(chǎn)婦，且常與最近的妊娠有關(guān)，病變常發(fā)生于乳腺外周區(qū)域，而非乳暈周圍，乳腺疼痛，皮膚紅腫，可伴皮膚破潰，鏡下主要表現(xiàn)為以終未導(dǎo)管小葉單位為中心的肉芽腫性炎伴有微膿腫，特殊染色未查見病原微生物，單純抗感染治療不佳，準(zhǔn)確診斷依賴于病理組織學(xué)；乳腺炎癥性病理類型較多，且不同類型炎癥疾病的治療相差甚遠(yuǎn)，有些炎性病變要與肉芽腫小葉性乳腺炎鑒別，本文有1例因沒明確診斷，且治療不及時，病性遷延不愈，最后做乳腺單側(cè)單純切除術(shù)，要引起高度重視；有3例按一般炎性病變切開引流，傷口難愈合，加重病性，所以應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師的重視，準(zhǔn)確分析觀察肉芽腫性小葉性乳腺炎的病理學(xué)臨床特征，旨在指導(dǎo)臨床選擇針對性治療方案，減少誤診誤治和提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

要準(zhǔn)確診斷肉芽腫小葉性乳腺炎要與以下乳腺疾病進(jìn)行鑒別：①乳腺結(jié)節(jié)：是病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性病變，該病的結(jié)節(jié)規(guī)則，大小一致，界限清楚，無中性粒細(xì)胞，基本組織學(xué)特征為非壞死性肉芽腫性炎，多核巨細(xì)胞有時可見星狀小體及Schaumann小體[3]。病變后期肉芽腫可完全消退或發(fā)生纖維化。②結(jié)核性乳腺炎：比較少見，常有其他部位的結(jié)核病史，肉芽腫可互相融合，可見特征性的干酪樣壞死，無沿小葉分布的特點，結(jié)核菌的病原學(xué)檢查有助于確診。③乳腺導(dǎo)管擴張癥：又稱為漿細(xì)胞性乳腺炎，有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，可形成肉芽腫結(jié)構(gòu)，因此可能與肉芽腫性小葉性乳腺炎混淆。臨床常有乳頭溢液，肉眼檢查常見較多擴張導(dǎo)管，并可從管中擠出土黃色識膏狀物，主要累及大導(dǎo)管，以導(dǎo)管擴張為主要病變，鏡下主要表現(xiàn)為乳腺大導(dǎo)管周圍有不同程度炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)管周圍不同程度纖維化和導(dǎo)管擴張[4]。而非限于小葉，終未導(dǎo)管小葉單位保存，與肉芽腫性小葉性乳腺炎不同。④肉芽腫性血管脂膜炎：是非壞死性肉芽腫，各淋巴細(xì)胞性血管炎通常不累及小葉或?qū)Ч?。⑤乳暈下膿腫（又稱為Zuska?。涸摬⌒纬梢暂斎楣転橹行牡娜闀炏履撃[，一條或多條輸乳管的上皮明顯鱗狀化生并角化，管腔內(nèi)有脫落的上皮和角化物充塞，輸乳管及其周圍有急慢性炎性改變及異物巨細(xì)胞反應(yīng)，病變不以小葉為中心。⑥乳腺癌：包括伴反應(yīng)性肉樣腫乳腺癌，富于淋巴細(xì)胞癌和淋巴上皮樣癌等。肉芽腫小葉性乳腺炎部分病例導(dǎo)管上皮增生顯著，增生上皮亦可被炎性細(xì)胞沖散和伴肉芽腫形成，某些病例富于淋巴細(xì)胞，特別是在冷凍切片診斷時需注意鑒別。肉芽腫小葉性乳腺炎以小葉分布及有小膿腫形成為特點。

總之，肉芽腫小葉性乳腺炎的診斷有賴于組織病理學(xué)檢查。充分認(rèn)識這種少見的乳腺炎性病變，申請手術(shù)中冰凍檢查是鑒別腫塊良性、惡性的重要方法，對決定手術(shù)方式及治療是至關(guān)重要；治療是以手術(shù)切除為主，再以中藥或激素輔助治療。

[1] 丁華野,張祥盛,步宏,等.乳腺病理診斷和鑒別診斷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:64.

[2] 丁華野,程涓,杜玉堂.肉芽腫性小葉性乳腺炎伴發(fā)乳腺導(dǎo)管擴張癥的臨床病理學(xué)觀察[J].中華醫(yī)學(xué)病理學(xué)雜志,2013,42(10):665-667.

[3] 丁華野,皋嵐湘,乳腺.診斷病理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:647.

[4] 丁華野,皋嵐湘.乳腺少見的炎癥性病變[J].臨床與實踐病理學(xué)雜志,1998,14(6):584-586.

R655.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）24-0041-02