余小萍教授治療支氣管擴(kuò)張的臨證經(jīng)驗(yàn)*

呂 俊 何小鳳 指導(dǎo) 余小萍

（上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院，上海 201314）

·薪火傳承·

余小萍教授治療支氣管擴(kuò)張的臨證經(jīng)驗(yàn)*

呂 俊 何小鳳 指導(dǎo) 余小萍

（上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院，上海 201314）

余小萍教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療呼吸內(nèi)科疑難雜癥，對(duì)支氣管擴(kuò)張有著獨(dú)特的診療思路。余教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張病因病機(jī)為正虛邪實(shí)，治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證，分清標(biāo)本緩急、邪正虛實(shí)，急則治標(biāo)，以祛邪、清肺、化痰、消癰、止咳為主；緩則治本，以補(bǔ)益肺脾腎為主，亦不忘兼顧祛邪，如久病夾瘀則需加用活血化瘀之藥，標(biāo)本兼顧。

支氣管擴(kuò)張 辨證論治 余小萍

支氣管擴(kuò)張癥（以下簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）的重要發(fā)病因素是由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞，其炎癥反應(yīng)以氣道內(nèi)中性粒細(xì)胞移行及繼發(fā)分泌多種引起組織損傷的炎癥介質(zhì)為特征［1］，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咯痰，有時(shí)伴有咯血［2］。本病多發(fā)于兒童和青年［3］。其病程長(zhǎng)，病變不可逆轉(zhuǎn)，由于反復(fù)感染，特別是廣泛性支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織和功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。治療上西醫(yī)多采用控制感染、清除痰液、止血或者手術(shù)治療等，總體來說，遠(yuǎn)期療效，尤其是對(duì)支氣管擴(kuò)張咯血的療效多不理想［4］。

余小萍教授是上海市曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科主任醫(yī)師、上海市中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、浦東新區(qū)名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療呼吸內(nèi)科疑難雜癥，對(duì)支擴(kuò)的治療有著獨(dú)特的診療思路，臨床收效甚好，筆者有幸跟隨余教授臨證，獲益頗多，現(xiàn)擇其經(jīng)驗(yàn)精髓簡(jiǎn)介如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無(wú)支擴(kuò)病名，根據(jù)其癥狀及發(fā)病特征，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“咯血”“肺癰”范疇［5］。《金匱要略》云“咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”?！蹲C治準(zhǔn)繩》所述“肺痿，或咳沫，或咳血”與支氣管擴(kuò)張癥頗為相似?！蹲C治要訣》所述“勞嗽……所嗽之痰，或膿，或時(shí)有血腥臭異常”都和本病癥狀相似。余教授認(rèn)為，究其病因，無(wú)非內(nèi)因和外因，外因?yàn)榉磸?fù)外感六淫之邪，常以風(fēng)熱為主，即使感受風(fēng)寒也極易化熱。內(nèi)因多指稟賦不足，素體虛弱，久病失養(yǎng)或飲食失調(diào)、情志過極。病理因素責(zé)之痰、熱、瘀、虛。余教授指出，痰的成因與肺脾腎密切相關(guān)。肺開竅于鼻，外合皮毛，主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。若反復(fù)外感或稟賦不足、勞倦過度，均易損傷肺臟，通調(diào)水道失職，水液不能正常布散，停聚于肺系，變生痰液；飲食失調(diào)，損傷脾胃或子病及母，肺脾同病，脾失運(yùn)化，水谷不能變生氣血，反釀痰生濕，痰濕上貯于肺，肺失肅降；腎乃主水之臟，若失于蒸騰氣化則水津不歸正化成痰，總之，痰液的生成主要?dú)w因于肺脾腎三臟的功能失調(diào)。痰濁生成后郁而化熱，痰阻氣滯，影響血運(yùn)則成瘀，邪熱亦可煎熬血液成瘀。痰熱瘀阻，熏灼肺絡(luò)，血敗肉腐成膿。肝郁化火、木火刑金或痰熱灼肺，久病傷陰、虛火灼絡(luò)，或氣虛不能攝血，血溢脈外，均可致咯血。病久耗傷氣陰，?？沙霈F(xiàn)痰濁瘀熱未清，肺腎已虧或肺脾腎俱虛之正虛邪戀證；正氣不足又更易招外邪侵襲，從而使疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難。

2 辨證論治

余教授認(rèn)為本病病因病機(jī)雖然復(fù)雜，但無(wú)外乎正虛邪實(shí)，之所以反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈乃因反復(fù)外感六淫，痰熱瘀血壅滯于內(nèi)，日久傷及肺脾腎臟，正虛邪戀。《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”。因此本病治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證，分清標(biāo)本緩急、邪正虛實(shí)，急則治標(biāo)，以祛邪、清肺、化痰、消癰、止咳為主；緩則治本，以補(bǔ)益肺脾腎為主，亦不忘兼顧祛邪，如久病夾瘀則需加用活血化瘀之藥，標(biāo)本兼顧。因本病病程長(zhǎng)，病情時(shí)有反復(fù)，故余師特別重視穩(wěn)定期予以中醫(yī)辨證施治，如此往往能增加患者的抵抗力，減少疾病的急性加重次數(shù)，改善生活質(zhì)量。

2.1 疏風(fēng)肅肺，清化止咳 余教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，支擴(kuò)患者感受外邪初期和肺癰初期相似，癥可見咳嗽咯痰，痰黃質(zhì)黏難咯，量少或較多，口干微苦，咽癢或咽痛，舌淡紅或偏紅，苔薄白或黃白相兼，脈浮數(shù)。此證，余師喜用銀翹散加減治療。常用方藥組成：桑葉15 g，金銀花9~15 g，連翹9~15 g，柴胡15 g，前胡15 g，黃芩9~15 g，竹瀝半夏15 g，蟬衣6 g，僵蠶10 g，枳殼、桔梗、生甘草各9 g。痰多色黃加浙貝母9 g，黃荊子10 g；大便干結(jié)加牛蒡子9 g。方中桑葉、金銀花、連翹、柴胡疏風(fēng)清熱；前胡疏風(fēng)化痰；黃芩清熱化痰；蟬衣、僵蠶疏散風(fēng)熱、清宣肺氣，且能化痰散結(jié)利咽；枳殼配桔梗升降氣機(jī)，桔梗、甘草排痰利咽。余師認(rèn)為本階段如調(diào)治得當(dāng)常可減少病情進(jìn)一步加重。

2.2 清熱化痰，消癰排膿 支擴(kuò)急性期細(xì)菌感染者常表現(xiàn)為痰熱壅肺證，癥見咳嗽咯痰，痰黃甚或呈膿性，量多、味腥、黏稠難咯，甚或痰中帶血，口干口苦，或兼咽痛，發(fā)熱，胸悶，大便干結(jié)，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。余師認(rèn)為此證與肺癰成癰期、潰膿期極為相似，此期治療關(guān)鍵在于清肺化痰、消癰排膿、祛除瘀熱，常用千金葦莖湯加減。常用方藥組成：黃芩15 g，竹瀝半夏15 g，前胡15 g，南沙參15 g，桑白皮15 g，魚腥草、金蕎麥、冬瓜仁、生薏苡仁、敗醬草各30 g，白茅根、蘆根各30 g，桃仁10 g，枳殼、桔梗、生甘草各9 g。如發(fā)熱喘促者可加生石膏30 g，炙麻黃、杏仁各9 g；痰中帶血及大便干結(jié)者可加生大黃6~12 g；急躁易怒者可加黛蛤散10 g。方中黃芩、魚腥草、白茅根清化肺中熱毒助痰熱排出；金蕎麥、冬瓜仁、蘆根、薏苡仁化痰排膿消癰；肺與大腸相表里，敗醬草清腸解毒排膿，表里同治；前胡、竹瀝半夏清熱化痰；桑白皮瀉肺清熱；南沙參滋陰化痰；熱壅血瘀，桃仁與諸藥配可化瘀止咳；枳殼配桔梗升降氣機(jī)；桔梗、甘草排痰利咽；熱盛動(dòng)血，加生大黃以瀉火寧血、瀉熱通便；黛蛤散清肝瀉火。有研究表明黃芩抗菌作用廣，對(duì)肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、流感桿菌、溶血性鏈球菌、甲型鏈球菌、百日咳桿菌、嗜血桿菌等均有不同程度的抑制或殺滅作用［6］；其活性成分黃芩苷可能作為L(zhǎng)TB4受體拮抗劑，抑制LTB4引起的中性粒細(xì)胞趨化反應(yīng)［7］，減少炎癥組織中的PGE2和LTC4等炎癥介質(zhì)，使毛細(xì)血管通透性下降，白細(xì)胞游出減小，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)減輕［8］。魚腥草［9］、金蕎麥［10］等都有良好的抑菌、抗炎、直接降解內(nèi)毒素和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；桃仁既有活血祛瘀消癰的作用，又有止咳平喘的作用，并具有廣泛的抗菌、抗炎、抗過敏、止咳作用［11］；敗醬草對(duì)綠膿桿菌和厭氧菌感染有抑制作用［12］；苦杏仁能抑制咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳平喘作用，苦杏仁苷還有明顯的抗炎作用［13］。余教授強(qiáng)調(diào)本階段的治療效果常可提示疾病的預(yù)后，如藥后患者黃痰或痰血減少、腥味轉(zhuǎn)淡，身涼脈靜，苔膩漸化則病勢(shì)漸退，反之則病情加重，如痰血或純血增多常為危急重癥。

2.3 益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺止咳 支擴(kuò)患者在病情穩(wěn)定期常表現(xiàn)為陰虛肺燥證。癥見咳嗽間作，痰量減少，質(zhì)黏難咯，咽干咽癢，口干欲飲，或兼少氣乏力，心煩、盜汗，舌偏紅苔薄白或苔少，脈細(xì)或細(xì)弦。余教授指出肺乃嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，不耐寒熱?？人匀站茫闻K氣陰耗傷。陰虛肺燥，肺金失潤(rùn)，不能肅降，痰量雖減少卻黏滯難咯，肺氣不足，患者少氣懶言，氣陰兩虛，時(shí)有盜汗、心煩等不適感，日常生活質(zhì)量下降。余師喜用清補(bǔ)化痰之品如太子參、南沙參、百合、麥冬等益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺化痰，諸藥既可益氣養(yǎng)陰、緩解咽干咽癢，又能稀釋痰液；瓜蔞皮、蘆根清熱化痰生津，使痰液稀釋易于咯出；紫菀潤(rùn)肺化痰止咳；桔梗、甘草利咽；干地黃滋養(yǎng)腎陰，以求金水相生。諸藥合用，標(biāo)本同治，?？墒箍人钥┨禍p輕，乏力盜汗等癥狀有效緩解。常用藥物：麥冬15 g，南沙參15 g，百合30 g，蘆根30 g，瓜蔞皮15 g，紫菀15 g，干地黃10 g，桔梗6 g，生甘草9 g。盜汗加浮小麥30 g；失眠加合歡皮15 g，余師強(qiáng)調(diào)合歡皮既可安神助眠，還為消癰要藥；大便干結(jié)加玄參6 g。

2.4 補(bǔ)肺健脾益腎，化痰祛瘀止嗽 余教授認(rèn)為，支擴(kuò)病情反復(fù)，纏綿難愈，久咳終致肺脾腎三臟俱虛；久病入絡(luò)必有瘀，反復(fù)咯血，離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血不去，更易反復(fù)咯血。誠(chéng)如陳士鐸在《辨證錄·喘門》中說“久嗽之人未有不傷腎者，以肺金不能生腎水而腎氣自傷也”。又如《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案·咳喘門》言“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿”。因此恩師特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于支擴(kuò)患者在穩(wěn)定期予以培補(bǔ)肺脾腎，同時(shí)勿忘祛瘀化痰清肺，標(biāo)本兼顧?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認(rèn)為，治以清熱化痰，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，活血行瘀可以取得抗炎及抑菌效果，具有免疫調(diào)節(jié)作用［14］。常用藥物：太子參、黨參、干地黃、女貞子、墨旱蓮、百合各15 g，白茯苓、白芍、麥冬、丹參15 g，郁金9 g，枳殼、炙甘草各9 g。若患者瘀象明顯有胸悶胸痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)等表現(xiàn)者可加用蒲黃、茜草、三七粉等祛瘀止血之品，有研究表明三七所含有的五加皂角苷也有縮短凝血時(shí)間作用，且可降低毛細(xì)血管的通透性［15］。余師指出，只要辨證準(zhǔn)確，則無(wú)需擔(dān)心擾動(dòng)新血，因?yàn)橹挥叙鲅畛?，新血方可流于脈內(nèi)。方中太子參、茯苓、黨參、甘草補(bǔ)肺脾之氣，杜絕生痰之源；白芍、干地黃、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)血滋陰補(bǔ)腎；麥冬、百合潤(rùn)肺化痰；枳殼理氣止咳；丹參、郁金涼血化瘀；蒲黃、茜草、三七粉祛瘀止血。全方肺脾腎同補(bǔ)，氣血同調(diào)，標(biāo)本兼故，補(bǔ)而不滯。

3 典型病例

患某，女性，66歲，2015年5月13日初診。反復(fù)咳嗽咯痰3年余，加重1周?；颊呓?年反復(fù)咳嗽咯痰，外院胸部CT示支氣管擴(kuò)張，予以口服抗炎化痰等治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。1周前著涼后咳嗽咯痰加重?？滔拢嚎人躁囎?，痰多色黃，質(zhì)黏有腥味，痰中夾少量血絲，鼻咽烘熱，無(wú)發(fā)熱，胸悶，盜汗，口干欲飲，心煩易怒，納平，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔前端薄黃，中根部黃膩，脈細(xì)弦。聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張。中醫(yī)診斷：肺癰。治法清熱化痰，排膿消癰。處方：桑葉、桑皮15 g，黃芩20 g，瀝半夏20g，前胡、柴胡20g，金銀花、連翹15 g，百合30 g，開金鎖30 g，敗醬草30 g，紫菀15 g，薏苡仁30 g，煅牡蠣30 g（先煎），枳殼9 g，蘆根30 g，冬瓜仁30 g，葶藶子10 g，三七粉2 g（沖服），南沙參30 g，黛蛤散10 g（包），桔梗6 g，甘草9 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。二診：藥后患者咳嗽減少，痰黃質(zhì)粘，腥味減少，未見血絲，胸悶仍有，盜汗減少，口干減輕，乏力，納平，寐安，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。上方去三七粉、黛蛤散，加太子參15 g，丹參15 g續(xù)服7劑。三診：藥后咳減，痰黃白相間，質(zhì)偏稠，但咯出已暢，量漸少，無(wú)血絲，胸悶減輕，盜汗繼減，口干同前，乏力略緩，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。上方去金銀花、連翹、黛蛤散，黃芩、瀝半夏、前胡、柴胡改為15 g，加麥冬9 g，女貞子15 g，續(xù)服14劑。囑其注意保暖，避免受涼，忌辛辣刺激厚味及干燥之品，暢情志等，隨訪2月癥狀未加重。

按語(yǔ)：患者年逾花甲，肺脾腎臟腑功能減退，水液不歸正化，凝聚成痰，日久化熱，痰熱壅肺則咳嗽咯痰，痰色黃黏味腥臭，熱傷血絡(luò)則痰中帶血，痰熱熏蒸迫津外泄則盜汗，熱灼傷津則口干欲飲。藥用桑葉、銀翹、黃芩、前柴胡清上焦肺熱；桑白皮、葶藶子泄肺；瀝半夏、紫菀化痰止咳；百合、三七粉共奏潤(rùn)肺止血之效；黛蛤散涼肝泄肺；桔梗、甘草利咽，合開金鎖、敗醬草、薏苡仁、冬瓜仁、蘆根共奏排膿生津之功，且肺與大腸表里同治，使痰熱從腸而瀉；南沙參養(yǎng)陰化痰；煅牡蠣收斂止汗。二診時(shí)患者咳嗽減少，痰腥臭味轉(zhuǎn)淡，已無(wú)血絲，盜汗減少，痰熱之勢(shì)較前減退，氣陰已傷，正虛邪戀，故守方去三七粉、黛蛤散，加太子參益氣養(yǎng)陰、丹參涼血活血以標(biāo)本兼治。三診時(shí)患者咳嗽咳痰癥狀繼減，口干依舊，故去銀翹、黛蛤散，并減少黃芩、瀝半夏、前柴胡劑量，加用麥冬、女貞子肺腎同補(bǔ)，金水相生，并囑日常飲食起居事宜，以資后效?？v觀本案，初始急則治標(biāo)，著眼于痰、熱、瘀，后期實(shí)邪減退、正氣損傷，正虛邪戀，則標(biāo)本兼顧，隨訪2月病情平穩(wěn)。

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2016-07-03）

上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)繼承人培養(yǎng)項(xiàng)目（PDZYXK-6-2014003）