不同充填方法對繼發(fā)齲預(yù)防作用的研究進展

王 琳 黃明暉

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，廣西 桂林 541002）

不同充填方法對繼發(fā)齲預(yù)防作用的研究進展

王 琳 黃明暉

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，廣西 桂林 541002）

繼發(fā)齲為發(fā)生于充填體外緣的齲損，是更換充填體最常見、最重要的原因之一，它伴隨充填技術(shù)產(chǎn)生而產(chǎn)生并與其同步發(fā)展。臨床上，不論采用何種材料作為填充體都不能避免繼發(fā)齲的發(fā)生，且不論是乳牙還是恒牙的填充都會存在較高的繼發(fā)齲發(fā)生率。但根據(jù)不同齲損的位置及范圍等方面合理選取充填方法能夠較為有效的控制繼發(fā)齲的發(fā)生。本文主要對繼發(fā)齲的概念、誘因和不同充填方法在預(yù)防繼發(fā)齲方面的作用作一綜述。

充填方法；繼發(fā)齲

繼發(fā)齲是指發(fā)生在修復(fù)體——牙體界面的齲壞[1]，誘發(fā)齲病的因素眾多，而僅以補洞治療的療效甚微。在臨床治療中，若不能有效地抑制繼發(fā)齲的發(fā)生，不僅會大量耗損患者的精力和金錢，也阻礙了口腔醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展。于口腔醫(yī)師來說，在盡可能的保證操作精確度的同時，還應(yīng)重視牙髓和牙齒各種疾病的治療，因此我們有進行相關(guān)口腔醫(yī)療衛(wèi)生知識宣傳教育必要，增強患者對各牙體牙髓疾病的認識，以做好疾病的防治工作。

1 繼發(fā)齲的概念

早在牙體充填技術(shù)應(yīng)用的初期我們就發(fā)現(xiàn)在牙體填充一段時間過后，在充填體周圍會出現(xiàn)齲損，這在之后被廣泛認為是繼發(fā)齲，即出現(xiàn)在充填牙體周圍的原發(fā)性齲損。有研究顯示，繼發(fā)齲與原發(fā)齲具的發(fā)生機制是一致，它們都是因為細菌及其形成的菌斑而產(chǎn)生[2]。

2 繼發(fā)齲的誘因

導(dǎo)致繼發(fā)齲的原因是多種多樣的，其中填充后微裂隙形成是最主要的因素。進行牙體修補之后，絕大多數(shù)的填充體和牙組織間會形成微裂隙[3]，當充填體微裂隙產(chǎn)生之后，覆蓋在充填體表面的唾液薄膜會由此進入填充牙體與健康牙組織之間，緊接著一些口腔中唾液的細菌逐步侵入整個微裂隙并在適宜的環(huán)境下進行繁殖、產(chǎn)酸，使得牙組織沿洞壁發(fā)生脫礦現(xiàn)象，繼發(fā)齲由此發(fā)生[4]。同時，充填過程中消毒不徹底、充填物未壓實以及患者自身的口腔環(huán)境和齲活躍性等各方面的因素都有容易使患者形成繼發(fā)齲[5]。

3 預(yù)防繼發(fā)齲的作用

3.1 三明治修復(fù)技術(shù)：三明治”技術(shù)又稱為“夾層”技術(shù)，即以玻璃離子黏固劑為基底材料直接黏于牙本質(zhì)上，再利用復(fù)合樹脂修復(fù)缺損牙釉質(zhì)的聯(lián)合修復(fù)方法。這兩種物質(zhì)具有互補作用，從而取得較好的療效，因此被認為是治療齲病的理想技術(shù)[6]。早在20世紀Knibbs便提出了三明治修復(fù)技術(shù)[7]，部分學(xué)者采用該項技術(shù)進行了系列的研究，并通過Modified Ryge Critieria 標準對其療效進行分析、評價[8]，此研究顯示，采用傳統(tǒng)充填技術(shù)進行修復(fù)的患牙術(shù)后繼發(fā)齲的發(fā)生率高于以三明治修復(fù)技術(shù)完成充填的牙體，且“三明治”技術(shù)能在較長時間內(nèi)保證充填體形態(tài)完整性，減少微裂隙產(chǎn)生及充填體松動、脫落現(xiàn)象的發(fā)生，又能夠保持牙髓的正?；盍9]，能有效控制繼發(fā)齲的發(fā)生，值得在臨床治療中推廣運用。

3.2 一體化氧化鋯嵌體修復(fù)技術(shù)：臨床實踐中，針對健康牙的大面積缺損導(dǎo)致的齲損，常規(guī)采用的治療方式往往在填充牙體的鄰近組織接合和形成尖嵴這些方面的療效不夠理想，甚至有降低后牙功能的可能性。而王建鴻等[10]曾經(jīng)對一體化氧化鋯嵌體修復(fù)后牙體缺損的療效展開了研究，并參考美國有關(guān)機構(gòu)制定的標準[11]分析、評價其臨床療效。經(jīng)過2年時間的跟蹤調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)一體化氧化鋯嵌體修復(fù)術(shù)的55顆患牙中僅有一例發(fā)生了鳩尾部位折斷，通過檢查表明該現(xiàn)象是由患者患牙對頜牙的牙尖相比較寬較大，并且相互咬的程度比較緊密，但是對于鳩尾部的牙體來說，它卻是因為預(yù)備深度表淺以至于咬應(yīng)力十分集中引起的；所有病患牙充填體均未發(fā)現(xiàn)明顯的磨損痕跡表明氧化鋯嵌體耐磨性好。有極少數(shù)牙體修復(fù)后發(fā)生繼發(fā)齲，可能與填充體自潔工作紕漏以及患者口腔環(huán)境差有關(guān)。該項技術(shù)能一定程度的控制繼發(fā)齲的出現(xiàn)。

3.3 流動樹脂充填技術(shù)：流動樹脂具有流動性強、黏接力強等優(yōu)勢，同時又可以釋放氟，因而在牙體充填當中多被用來進行窩溝封閉及預(yù)防性充填[12]。流動樹脂的主要成分是超微顆粒，而無機質(zhì)含量相對較低，這也決定了它在固化之后的強度低且易磨損，不能夠承受后牙比較有力的咬力。李麗惠等[13]曾研究并報道加強型的流動樹脂充填牙體不論是在充填牙體完整度保持，還是充填牙的著色等皆相比較于傳統(tǒng)樹脂都存在無可比擬的優(yōu)越性，而且并未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)齲牙體。新開發(fā)的加強型流動樹脂在保持原有的各種優(yōu)勢之外還擁有了在后牙填充時所需要的物理特性。最應(yīng)該強調(diào)的是研究者發(fā)現(xiàn)第 7 代含氟自酸蝕黏結(jié)劑牙本質(zhì)黏結(jié)劑 Eauti Bond，針對于牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)都提高了黏合力，這在一定程度上縮小了牙體與充填材料的間隙距離，盡量避免了滲漏情況的發(fā)生，因此可以使復(fù)合樹脂聚合收縮引起的不良反應(yīng)減少貨徹底清除。

3.4 光固化樹脂改良型玻璃離子充填：老年人的牙周逐漸萎縮，牙根部暴露，引起牙本質(zhì)齲壞，牙本質(zhì)齲壞等我過程是由淺到深分層剝落后向四周發(fā)展，齲壞齒的面積大而表淺，也使得牙本質(zhì)受累十分普遍，導(dǎo)致其抗齲能力降低，根面齲的發(fā)病情況嚴重[14]。老年人的齲壞發(fā)展十分迅速，經(jīng)常發(fā)生繼發(fā)性牙髓炎、根尖周炎等疾病，最終導(dǎo)致殘根殘冠不得不拔除已緩解患者的痛苦，不僅大大影響患者的咀嚼功能和對美觀的追求，更嚴重的是會降低患者的生活質(zhì)量。戴杰等[15]有研究發(fā)現(xiàn)，光固化樹脂改良型玻璃離子相較于傳統(tǒng)的有十分明確的優(yōu)勢，一方面老年人充填治療成功率高于光固化復(fù)合樹脂，另一方面它有邊緣封閉性高、氟釋放比較穩(wěn)定、潮濕環(huán)境中敏感性低等優(yōu)勢，所以是治療老年人根面齲的首選。采用光固化樹脂改良型玻璃離子原進行臨床正畸的粘連，在臨床根面齲的治療中發(fā)揮了極大的作用，光固化樹脂改良型玻璃離子所含的顆粒比一般的玻璃離子更為細膩；抗壓強度和抗剪切強度明顯高于普通的玻璃離子，對牙周產(chǎn)生的刺激更小。光固化樹脂改良型玻璃離子充填的固化過程中體積會較大程度的收縮，與普通玻璃離子充填相比較體積會變得更小[16]，但是光固化樹脂改良型玻璃離子的樹脂基質(zhì)成分中含有高親水基團，這是一種可抵消部分聚合收縮的親水基團，因而使用光固化樹脂改良型玻璃離子最終可以提高邊緣密合度[17]。光固化樹脂改良型玻璃離子還可以降低充填體周邊的微滲漏情況，降低繼發(fā)齲發(fā)生率。

3.5 Z350型納米光固化復(fù)合樹脂修復(fù)：楔狀缺損是常見的牙體硬組織疾病，好發(fā)于牙齦邊緣和牙齦下方，嚴重者甚至?xí)奂把浪枰约俺霈F(xiàn)牙冠橫折的情況，多數(shù)伴有牙本質(zhì)過敏癥狀[18]。目前臨床上多使用玻璃離子水門汀以及光固化復(fù)合樹脂來充填，近年來可流動超微顆粒型的Z350型納米光固化復(fù)合樹脂，憑借其在靜態(tài)下具有黏稠度、對牙髓刺激性小、有較高收縮性以及復(fù)合樹脂等優(yōu)勢，在臨床上使用廣泛。蘇偉等[19]在研究中使用的Z350型納米光固化復(fù)合樹脂和玻璃離子水門汀，對比觀察臨床效果；顯示充填18個月后兩組的繼發(fā)齲出現(xiàn)率、充填牙體鄰近組織色彩改變、牙髓的病變均無顯著差異，但是玻璃離子水門汀脫落的發(fā)生率遠遠高于Z350型納米光固化復(fù)合樹脂。臨床上可使用注射器將Z350型納米光固化復(fù)合樹脂材料直接推注到所需充填部位，容易充分、準確地填入相對狹窄的楔狀缺損區(qū)域，因而對缺損的洞型沒有嚴格的要求，易于塑性，修復(fù)的成功率高，還可降低充填后敏感發(fā)生[20]。Z350型納米光固化復(fù)合樹脂的易塑性特點，在大大降低了修復(fù)時在牙體組織之間空隙形成的概率；Z350型納米光固化復(fù)合樹脂可以釋放氟元素，在一定程度上避免了繼發(fā)齲的發(fā)生。

3.6 金屬預(yù)成冠修復(fù)：兒童乳磨牙齲為乳牙齲中最為常見，乳磨牙齲壞牙體組織大面積缺損在臨床上也非常常見，在臨床上常導(dǎo)致乳磨牙的大面積缺損，由于缺損面積大，牙體組織的大面積缺損丟失對兒童口頜系統(tǒng)的生理功能的影響非常大[21]。當小兒的乳磨牙存在大面積的缺損時，在臨床上就很難采用傳統(tǒng)方法對小兒乳磨牙進行恢復(fù)。由于小兒牙體組織缺損面積過大容易導(dǎo)致充填牙體掉落影響治療效果[22]。一方面充填牙體的穩(wěn)定性達不到患的要求，另一方面也有發(fā)生導(dǎo)致齲壞、感染等其他的并發(fā)癥[23]。金屬預(yù)成冠修復(fù)組，根據(jù)患兒乳磨牙齲壞牙體組織大面積缺損的具體情況，挑選合適的金屬預(yù)成冠，在一系列的安置、修整、微調(diào)、拋光及黏固工作后保護。治療修復(fù)后長期隨訪并觀察金屬預(yù)成冠修復(fù)組的金屬預(yù)成冠修復(fù)組黏接情況度、繼發(fā)齲發(fā)生率、咬力度等，可以發(fā)現(xiàn)金屬預(yù)成冠修復(fù)組明顯優(yōu)于金屬預(yù)成冠和修復(fù)組。說明金屬預(yù)成冠修復(fù)乳牙大面積缺損，恢復(fù)乳牙解剖形態(tài)有優(yōu)勢，維持牙體良好的咬關(guān)系，使患者可以正常地咀嚼，以促進小兒頜骨的正常發(fā)育，同時可以繼承恒牙的萌出，避免引起咬關(guān)系錯亂。顏俊霞[24]等在對患者患牙給予滲透性樹脂和氟涂布劑的聯(lián)合治療時，與單純氟涂布劑組治療進行相應(yīng)的療效對比，治療修復(fù)患牙并隨訪觀察患者情況，結(jié)果顯示滲透性樹脂和氟涂布劑治療聯(lián)合治療使用成功率遠遠高于單純氟涂布劑治療組同時白堊色斑、表面粗糙的改善情況也明顯優(yōu)于單純氟涂布劑治療組。滲透性樹脂和氟涂布劑治療聯(lián)合金屬預(yù)成冠修復(fù)治療的治療效果更佳，能較好地恢復(fù)患牙的形態(tài)與功能，臨床效果顯著，值得臨床推廣。

4 總 結(jié)

從臨床實踐中來看，增強口腔醫(yī)師以及患者的疾病防范意識對于預(yù)防繼發(fā)齲的發(fā)生起著不可忽視的作用。對患者進行宣教工作，向患者進行口腔衛(wèi)生知識的宣傳教育，尤其是進食一些容易著色食物后一定要使用正確方法刷牙漱口，以避免修復(fù)牙體的著色及橫向磨損；呼吁患者做到保持口腔衛(wèi)生的基本要求是預(yù)防繼發(fā)齲的關(guān)鍵，最簡單有效的方法就是刷牙，同時患者的定期復(fù)診也十分重要。只有嚴格遵守牙體預(yù)備的保護原則，保證做到消毒和隔濕充填、不暴露充填牙部，修復(fù)后使用氟化物嚴格把握局部及全口間隙的封閉。繼發(fā)齲的主要危險因素是活動期牙周病和開放性齲齒，欲將口腔疾病徹底治療，改善口腔環(huán)境從而預(yù)防繼發(fā)齲十分重要?？偠灾?，在充分了解臨床醫(yī)師對患者繼發(fā)齲治療方法后，可以看發(fā)現(xiàn)當前的醫(yī)療環(huán)境下徹底消除繼發(fā)齲的可能性微乎其微；但臨床醫(yī)師可以在治療中對患者進行充分宣教工作，從而提高患者預(yù)防意識，在繼發(fā)齲的充填等的各個環(huán)節(jié)多加預(yù)防，只要患者能夠提高對繼發(fā)齲的重視，一定能夠有效降低繼發(fā)齲的發(fā)生。

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