MRI不同技術(shù)在乳腺癌新輔助化療評價的應(yīng)用進(jìn)展

熊發(fā)奎，龔良庚

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

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MRI不同技術(shù)在乳腺癌新輔助化療評價的應(yīng)用進(jìn)展

熊發(fā)奎，龔良庚

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，所以早期療效的評價能改善患者的預(yù)后、提高生存質(zhì)量，MRI對于乳腺癌的診斷及療效評價已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，本文就MRI不同技術(shù)對乳腺癌新輔助化療后評價進(jìn)行綜述。

乳腺腫瘤；抗腫瘤聯(lián)合化療方案；磁共振成像

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來我國乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)升居女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌具有較高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，極大地威脅著女性的健康以及術(shù)后的生存質(zhì)量。隨著新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy，NAC）在乳腺癌臨床治療中的廣泛應(yīng)用，NAC已成為乳腺癌綜合治療的重要組成部分。準(zhǔn)確地評估化療的療效是臨床治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)，并可以為后續(xù)治療方案的選擇提供依據(jù)[2]。本文旨在綜述不同MRI技術(shù)在乳腺癌NAC評價中應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 NAC及其療效評估

NAC又稱術(shù)前化療，定義為對局部晚期惡性腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療前的全身性、系統(tǒng)性細(xì)胞毒性藥物治療。是術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。

療效評估分為以下幾類：①完全緩解 （Complete response，CR），即癌灶完全消失；②部分緩解（Partial response，PR），癌灶最大徑之和下降＞30%；③穩(wěn)定 （Stable disease，SD），癌灶最大徑之和下降或上升＜30%；④進(jìn)展（Progression disease，PD），癌灶最大徑之和增加＞30%或出現(xiàn)新病灶；⑤病理完全緩解（Pathological complete response，pCR），術(shù)后病檢無浸潤性癌細(xì)胞和殘留原位癌細(xì)胞[3]。

2 擴(kuò)散加權(quán)成像

擴(kuò)散是指水分子無規(guī)律的運(yùn)動，即水分子從高濃度區(qū)向低濃度區(qū)擴(kuò)散，是在人體的生理功能活動中的重要過程。擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）技術(shù)是檢測擴(kuò)散運(yùn)動的方法之一，通過檢測人體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動狀態(tài)而間接反映組織微觀的變化。

通過腫瘤化療后的ADC值的改變，可以為臨床治療效果評估及早期監(jiān)測提供依據(jù)。Fangberget等[4]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積的改變及化療后的ADC值是最好的預(yù)測因子。有效的化療結(jié)果是腫塊體積縮小，ADC值增加。化療有效者ADC值升高的原因可能與部分腫瘤細(xì)胞壞死導(dǎo)致細(xì)胞密度降低，水分子擴(kuò)散空間更大。有研究表明[5]，療效的早期評估不應(yīng)以體積變化為衡量標(biāo)準(zhǔn)。因為腫瘤化療后早期ADC值的變化能夠比其形態(tài)學(xué)上的變化更為敏感。因此早期ADC值的變化預(yù)測腫瘤的治療效果具有較好的臨床意義。Iwasa等[6]也報道了相似結(jié)果，ADC值與化療反應(yīng)率呈正相關(guān)（r=0.597）。在治療無效病例腫瘤中，部分腫瘤體積會增大，而且常伴有腫瘤細(xì)胞的增生，以至細(xì)胞密度增高，出現(xiàn)ADC值較治療前無明顯變化，甚至可能出現(xiàn)下降的現(xiàn)象。在治療有效病例腫瘤中，腫瘤低活性區(qū)ADC值較治療前反而降低，這可能是細(xì)胞的蛻變并周圍明顯的膠原纖維形成的原因?qū)е耓7]。然而ADC值不能對所有人群乳腺癌病理完全緩解期的預(yù)測，但是對一些特定分子分型乳腺癌有較好的診斷效能，例如TN（三陰性乳腺癌）和HER2+陽性乳腺癌[8]。

3 動態(tài)增強(qiáng)MRI

MRI動態(tài)增強(qiáng)（Dynamic contrast enhanced，DCE）與腫瘤中血管滲透性、間質(zhì)內(nèi)壓力和血管外間隙等幾個因素有關(guān)，利用腫瘤血流動力學(xué)改變來反映的是腫瘤內(nèi)的血管生長、分布情況。乳腺M(fèi)RI-DCE通過靜脈注入對比劑在乳腺產(chǎn)生強(qiáng)化來發(fā)現(xiàn)病變和對病變的特征進(jìn)行描述。其中時間-信號強(qiáng)度曲線（Time-singal intensity curve，TIC）是動態(tài)增強(qiáng)分析的關(guān)鍵，包括上升段、峰值點(diǎn)和下降段。TIC反映的是組織微血管密度和血管通透性的指標(biāo)，對病變的良惡性判斷有重要價值。

尹波等[9]通過TIC半定量分析，通過化療前、后峰值強(qiáng)化參數(shù)進(jìn)行測量發(fā)現(xiàn)，化療前最大強(qiáng)化率（Emax）、最大強(qiáng)化速率（Vmax）、最大強(qiáng)化斜率（Slopemax）等參數(shù)的均值大于化療后殘留病灶的均值，化療前達(dá)峰時間（Tmax）的均值小于化療后的均值（兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05）。流出參數(shù)對比發(fā)現(xiàn)，最大排泄率（Ewash）、最大排泄速率（Vwash）的值大于化療后的殘留病灶（兩者之間的比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05）。然而當(dāng)用Ewash及Vwash作為評價曲線為流出型腫瘤的指標(biāo)時，會發(fā)現(xiàn)Ⅰ型（流入型）曲線峰值和曲線最末點(diǎn)信號值會重合，從而導(dǎo)致Ewash值與Vwash值均為0，因此，這些指標(biāo)在評價NACT后TIC曲線類型由Ⅲ型（流出型）、Ⅱ型（平臺型）轉(zhuǎn)為Ⅰ型的患者時，一定會導(dǎo)致信息的丟失。所以半定量分析指標(biāo)不能完全解釋為流出段的走形趨勢。石橋等[10]就增強(qiáng)掃描TIC流出段斜率（Swash-out）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) NAC前Swash-out不能預(yù)測病理的反應(yīng)性，NAC治療2個周期、4個周期后Swash-out對NAC療效具有較高的評估價值，Swash-out的診斷效果并不亞于常用的TIC分析指標(biāo)。Drisis等[11]等發(fā)現(xiàn)定量DCE-MRI能更好的預(yù)測三陰性乳腺癌化療后病理完全緩解（pCR），其參數(shù)Ktrans（對比劑容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)）能預(yù)測除ER+/HER2-陽性的乳腺癌化療后反應(yīng)，Ve（血管外細(xì)胞外容積百分比）能預(yù)測所有乳腺癌化療后反應(yīng)，包括三陰性乳腺癌 （HER2+和ER+/HER2-均為陰性）。

4 體素內(nèi)不相干運(yùn)動

DWI影像上信號衰減包括真性水分子擴(kuò)散和毛細(xì)血管微循環(huán)灌注雙重影響，后者使擴(kuò)散影像上出現(xiàn)假擴(kuò)散，從而導(dǎo)致ADC值反映有限的信息，這種現(xiàn)象即為體素內(nèi)不相干運(yùn)動（Intravoxel incoherent motion，IVIM）[12]。依據(jù) IVIM 理論，Sb=（1-f）×exp（-b·D）+f×exp（-b（D+D*）），S 代表體素內(nèi)的信號強(qiáng)度；D為真性擴(kuò)散系數(shù)；D*為假性擴(kuò)散系數(shù)；f即灌注分?jǐn)?shù)，代表體素內(nèi)微循環(huán)灌注效應(yīng)占總體擴(kuò)散效應(yīng)的容積率。

已有研究表明IVIM參數(shù)區(qū)分乳腺良惡性病變是非常有優(yōu)勢的，并且IVIM在評價各種惡性腫瘤NAC的反應(yīng)都有較大潛能[13-15]，例如，肝癌[16]、宮頸癌[17]、鼻咽癌[18]等。

Che等[19]運(yùn)用IVIM技術(shù)評價進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IVIM的參數(shù)評價乳腺癌化療效果有很好的優(yōu)勢，D、f值是非常好的預(yù)測因子，其中D值改變的評價效能更好 （D值A(chǔ)UC為0.924；f值A(chǔ)UC為 0.904），在化療后參數(shù) D值增高，f值減低，D*無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.507）。并且發(fā)現(xiàn)在化療后D、f值的改變比腫塊體積、大小改變更加敏感，D值與腫塊大小改變沒有明顯相關(guān)性。由于細(xì)胞毒性藥物作用使腫塊微環(huán)境密度減少，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動不受限制，從而使D值增高，這也說明化療朝著利好的方向發(fā)展。

5 磁共振波譜成像

磁共振波譜成像 （Magnetic resonanc spectrum imaging，MRS）是一種無創(chuàng)性檢測活體內(nèi)代謝及生化信息的檢查技術(shù)。MRS評價乳腺癌化療療效是近年來MRI研究的重要內(nèi)容之一。在惡性腫瘤中，由磷脂酶C介導(dǎo)的分解代謝活躍，細(xì)胞膜合成增加，膽堿含量顯著增高，在MRS譜線上表現(xiàn)為總膽堿峰升高、峰下面積增大[20]。在化療1個療程后的24 h內(nèi)膽堿復(fù)合物（tCho）減低，因此能作為評價乳腺癌化療療效的早期指標(biāo)，并且tCho含量的減少要比腫瘤體積的減小更能預(yù)示化療所取得的效果[21]。

國外學(xué)者采用二維多體素波譜評估化療療效，研究發(fā)現(xiàn)，有效體素的個數(shù)及tCho信噪比值較化療前都明顯下降，特異性高于體積變化（91%蛐73%），敏感性為85.7%[22]。謝瑜等[23]運(yùn)用三維1H-MRI評估乳腺癌化療療效，結(jié)果顯示，3D1HMRS的tChoI變化率最佳臨界預(yù)測值為81.25%（AUC=0.881，P=0.008），敏感性為 71.4%，特異性為 100%。 3D1HMRS優(yōu)勢就在于具有高光譜分辨率以及空間覆蓋率大，因此與Shin等[24]采用單體素波譜評價的結(jié)果相比，敏感性及特異性均有提高。

6 擴(kuò)散張量成像

擴(kuò)散張量成像（Diffusion tensor imaging，DTI）是在 DWI基礎(chǔ)上反映出組織內(nèi)各個方向上水分子擴(kuò)散情況。DTI本質(zhì)上基于水分子在不同方向的擴(kuò)散系數(shù)和擴(kuò)散系數(shù)的各向異性程度不同提出的。其參數(shù)包括各向異性指數(shù)（Fractional anisotropy，F(xiàn)A）、平均擴(kuò)散程度（Mean diffusivity，MD）。

Pickles等[25]最先運(yùn)用DTI監(jiān)測化療早期效應(yīng)。Iacconi等[26]通過MD測量來評價化療反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，化療后MD值較化療前增高，這可能是腫瘤細(xì)胞的壞死增強(qiáng)了水分子的擴(kuò)散運(yùn)動。對比有、無反應(yīng)組發(fā)現(xiàn)，在有反應(yīng)組化療前的MD值低于無反應(yīng)組，這也為臨床醫(yī)生可進(jìn)行NAC提供可靠依據(jù)。然而FA值對評價NAC療效敏感性較低，這可能是在測量時存在較高的差異性所導(dǎo)致。當(dāng)化療后的腫塊形態(tài)不規(guī)則、體積小或多灶性殘余瘤時，會影響MD值測量的準(zhǔn)確性。因此一定程度上局限了DTI的應(yīng)用。

綜上所述，各種檢查方法各有優(yōu)勢，也存在不足，但都是無創(chuàng)、無輻射且有效的檢查方法。DWI只能定量反應(yīng)組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動，忽略微循環(huán)灌注的影響。IVIM就是對DWI很好的補(bǔ)充，能將組織的水分子運(yùn)動及微循環(huán)灌注區(qū)分進(jìn)行計算。DCE-MRI經(jīng)常高估腫塊的范圍，這是由于腫塊化療后周圍的疤痕、壞死、纖維化以及反應(yīng)性炎癥所導(dǎo)致[27]。DTI參數(shù)MD值測量存在一定局限性。

MRI不同技術(shù)能檢測乳腺癌患者放化療后剩余病灶的范圍和代謝情況，評價放化療的療效。隨著不同技術(shù)的運(yùn)用成熟，已經(jīng)能對不同分子分型乳腺癌化療療效進(jìn)行評價。不同技術(shù)研究層次不相同，因此需要進(jìn)一步研究、探討，為臨床提供更好的治療方案。

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Application advancement of neoadjuvant chemotherapy evaluation of breast cancer in different MRI technology

XIONG Fa-kui,GONG Liang-geng
(The Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China)

Breast cancer is one of the most common malignant tumors of women,so the early curative effect evaluation can improve the quality of life and the prognosis of patients.MRI imaging has been widely used for the diagnosis and curative effect evaluation of breast cancer.The different MRI technology in the evaluation of breast cancer after neoadjuvant chemotherapy were reviewed.

Breast neoplasms;Antineoplastic combined chemotherapy protocols;Magnetic resonance imaging

R737.9；R445.2

A

1008-1062（2017）02-0145-03

2016-07-22；

2016-08-10

熊發(fā)奎（1989-），男，江西人，在讀碩士研究生。 E-mail：798910175@qq.com

龔良庚，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，330006。E-mail：gong111@.163