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    從“木不疏土”探討腫瘤術(shù)后胃癱綜合征的證治

    2017-01-16 03:59:12高向軍
    中國民間療法 2017年5期
    關(guān)鍵詞:胃癱中焦氣滯

    高向軍

    (山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

    從“木不疏土”探討腫瘤術(shù)后胃癱綜合征的證治

    高向軍

    (山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

    木不疏土;腫瘤術(shù)后;胃癱綜合征;健脾疏肝和胃

    腫瘤術(shù)后胃癱綜合征(PGs)是一種功能性胃腸紊亂的疾病,表現(xiàn)為胃排空延緩和非機(jī)械性梗阻[1]。臨床常見癥狀有無食欲、食后飽脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱、排氣減少等。PGs多見于上腹部手術(shù)后,國內(nèi)報道其發(fā)病率多數(shù)為0.6%~7%,國外報道為5%~10%[2],特別是胃和胰腺手術(shù)后發(fā)病率更高,有統(tǒng)計胰腺癌術(shù)后PGs發(fā)生率可達(dá)20%~30%。近年來中醫(yī)藥在PGs治療中取得較好的療效,患者術(shù)后及時有效地針對胃癱進(jìn)行治療可延長患者生存期,提高其生活質(zhì)量。

    “木不疏土”是胃癱的重要病因病機(jī)

    胃癱歸屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“嘔吐”“反酸”等范疇。脾胃乃先天之本,是受納水谷、運化精微的根本,一臟一腑相為表里。《素問·靈蘭秘典論》言:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉?!薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”脾胃功能失調(diào),脾失健運,胃失傳化,脈絡(luò)損傷,氣滯血瘀,中焦受阻,升降失常而出現(xiàn)嘔、脹、痞諸證。張仲景在《傷寒論》中明確指出:“滿而不痛者,此為痞?!背苍健吨T病源候論》曰:“其病之候,但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿,閉塞不通?!薄端貑枴っ}解》謂:“所謂食則嘔者,物盛滿而上逆,故嘔也?!薄妒?jì)總錄·嘔吐》說:“嘔吐者,胃氣上而不下也。”可見胃癱的主要病機(jī)為脾胃虛弱,中焦氣機(jī)痞塞不通,胃氣上逆。《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將胃癱歸于脾胃病證類,首次將術(shù)后胃癱定病名為“胃緩”,認(rèn)為其病機(jī)為脾虛胃弱,氣機(jī)升降失司。

    對于腫瘤術(shù)后引起的胃癱,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為,消化道腫瘤患者本身存在正虛邪實,氣滯血瘀,脾胃運化不利,氣機(jī)不暢,加之手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步損傷中焦脾胃脈絡(luò),耗傷人體氣血,致脾土虧虛,脾失健運,胃失和降,傳導(dǎo)失司,中焦氣機(jī)升降失調(diào)。術(shù)后患者由于擔(dān)心病情,出現(xiàn)精神抑郁、情志失調(diào)而致肝失疏泄、肝郁氣滯,且脾土虛弱不耐肝木的克制,肝氣犯胃犯脾,導(dǎo)致飲食水濕停滯中焦,中焦受阻,腑氣不通,濁氣上逆,故見腹部脹滿、食欲不振、惡心嘔吐、腹部隱痛等胃腸功能紊亂表現(xiàn)[3]。故腫瘤術(shù)后胃癱為本虛標(biāo)實之證,虛乃脾胃之虛,實乃氣滯濕阻之實[4],基本病機(jī)為“木不疏土”,故在治療中應(yīng)以疏土行氣和中為重。

    脾虛肝胃不和是胃癱的重要證型

    1.脾虛肝胃不和在胃癱患者中常見。寒證見胃脘寒涼、胃脹喜溫喜按等;熱證見胃脘部灼熱、喜涼惡熱,可伴胃酸等;氣滯者見胃脘脹或痛,痛處不固定;血瘀者多見胃脘刺痛,痛處固定;虛證喜按而實證拒按。本病病證復(fù)雜多樣,病機(jī)虛實夾雜,同一個患者可有虛寒、氣滯、血瘀等多證并見。腫瘤術(shù)后患者濕濁瘀毒未盡,手術(shù)損傷脾胃,患者術(shù)后情緒欠佳導(dǎo)致肝氣郁滯,故腫瘤術(shù)后胃癱患者辨證為脾虛肝胃不和。

    2.局部肝胃不和與全身脾胃虛弱相結(jié)合。腫瘤術(shù)后胃癱癥狀有2個特點,一是術(shù)后可見明顯的周身乏力,自汗或盜汗等氣陰兩虛的全身表現(xiàn);二是局部胃脘痞滿、脹痛,甚至惡心嘔吐等氣滯濕阻癥狀,全身癥狀多表現(xiàn)為脾胃氣虛證,局部肝氣郁脾,肝胃不和證更為明顯,故辨證論治時應(yīng)結(jié)合其特點合理用藥。

    3.腫瘤術(shù)后胃癱以虛為主,普外科術(shù)后胃癱以實為主。普外科手術(shù)患者多為膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎、胃穿孔等,以中青年多見,病機(jī)以體內(nèi)濕熱、瘀血、痰毒內(nèi)蘊,術(shù)后邪熱未清,以泄熱通腑為主要治法,效果顯著;而腫瘤常見于中老年人,且多為平素飲食欠規(guī)律,多食肥甘厚味者,脾胃功能減退,加之手術(shù)損傷,故應(yīng)以行氣、溫補多法聯(lián)合運用為主。臨床上腫瘤術(shù)后胃癱以“虛而不通,滯而不通”為主,常見胃脘脹滿疼痛、不欲飲食、周身乏力、汗出氣短,辨病屬脾胃之病,辨證屬氣滯濕阻之證。治療時應(yīng)一手抓局部之理氣化濕,一手抓全身之健脾益氣滋陰。綜上,腫瘤術(shù)后胃癱癥狀虛實夾雜,病機(jī)特點以脾胃虛弱、氣機(jī)逆亂、木不疏土為主,證型以脾虛肝胃不和多見。

    健脾疏肝和胃法是治療胃癱的主要治法

    臨床中,胃癱患者除無食欲、易飽、腹脹、惡心嘔吐、排氣減少無大便,還伴有煩躁、抑郁、汗出、不寐等全身癥狀,其舌象多見質(zhì)紅苔白膩,該病病位在胃,但涉及肝脾,發(fā)作、加重與情志相關(guān)[5],術(shù)后胃癱癥狀表明肝臟疏泄功能失常,肝脾氣機(jī)失調(diào),胃不降濁,所以肝的疏泄功能正常是保證脾胃升降協(xié)調(diào)的重要條件[6]。腫瘤術(shù)后胃癱患者多存在肝實和脾虛的病理狀態(tài),且脾虛為主,以扶其弱者為綱。治療時常用治法以補益脾胃、調(diào)理氣機(jī)為主。臨床上多以香砂六君子湯或木香順氣丸加減治療,胃功能平均恢復(fù)時間8.8 d,最長11.3 d,比同類西醫(yī)治療周期縮短約10 d[7],如配合針灸治療,效果更佳[8]。山西省中醫(yī)院王晞星教授熟諳經(jīng)典,喜用經(jīng)方,尤善用和劑治病,經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結(jié),認(rèn)為中醫(yī)診病療疾之真諦貴在“和”,且治病時主張應(yīng)從中焦脾胃入手,乃和中治療,應(yīng)首先調(diào)和脾胃,恢復(fù)脾胃功能,脾健胃和,生化有源,氣血充和,可達(dá)到激發(fā)和促進(jìn)機(jī)體陰陽自和機(jī)制而使疾病向愈。王晞星教授經(jīng)常告誡學(xué)生:無論何時,和中顧護(hù)脾胃治療都是治病救人第一要務(wù),尤其是危重病患者更應(yīng)先和脾胃以扶救胃氣,胃能納食,或可為患者贏得一線生機(jī),所謂“有胃氣則生,無胃氣則死”也。所以對于腫瘤術(shù)后胃癱患者,當(dāng)以調(diào)和肝、脾、胃為重,以健脾疏肝和胃立法治療肝強(qiáng)脾弱、木不疏土之證,選用和法方劑六君子湯合四逆散加減治療術(shù)后胃癱綜合征,療效甚佳。

    健脾疏肝和胃藥物配伍意義

    中醫(yī)認(rèn)為疏肝健脾、補氣行氣是治療消化道腫瘤術(shù)后胃癱的“王道”,即以相對溫和平穩(wěn)之劑補中有攻、攻中有補,可使患者生存質(zhì)量提高,生存期延長[9]。本病基本病機(jī)為肝氣郁不疏脾,故宜疏理肝氣之郁以增肝用,健脾和胃以復(fù)脾運胃納之常,臨證治療以補虛為主,也要顧及邪實,輔以疏肝行氣。六君子湯合四逆散主要中藥為人參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、柴胡、白芍、枳實。現(xiàn)代研究表明六君子湯具有抑制胃黏膜充血、水腫,減輕炎細(xì)胞浸潤,減少上皮化生等作用。四逆散可調(diào)節(jié)人體內(nèi)胃動素、胃泌素、內(nèi)皮素的分泌。健脾益氣、和胃燥濕化痰的六君子湯合疏解肝郁的四逆散相輔相成,相得益彰,很好地提高了臨床療效。

    典型驗案

    患者,男,58歲,2012年5月26日初診。行胃癌開腹術(shù)后16 d,因無明顯排氣排便來診,就診時已置胃管,24 h引流液約1 000 mL,病房給予促進(jìn)胃動力藥物后無明顯效果。癥見:腹脹腹痛,惡心嘔吐,不欲飲食,口干口苦,舌淡紅,苔白膩,脈弦。查體:腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,腸鳴音弱。待胃液抽凈后給予六君子湯合四逆散加減口服并關(guān)閉胃管,直到患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀后再開放胃管,若無癥狀持續(xù)閉管。方藥:太子參15 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,陳皮10 g,半夏10 g,柴胡10 g,白芍10 g,枳實10 g,大黃5 g,芒硝5 g?;颊呖诜戏? d后出現(xiàn)明顯的排氣排便,24 h引流液為200 mL,拔除胃管,囑其少量進(jìn)食后無明顯不適,上方去芒硝,繼服2劑后,患者出院,隨訪未再反復(fù)。

    [1]Wente M N,Bassi C,Dervenis C,et al.Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery:a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)[J].Surgery,2007,142(5):761-768.

    [2]Tang D M,F(xiàn)riedenberg F K.Gastroparesis:approach,diagnostic evaluation,and management[J].Disease-a-Month,2011,57(2):74-101.

    [3]李佩文.中藥外敷促進(jìn)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,13(4):393.

    [4]魯海婷,姜偉青,彭保國.和胃通降合劑治療腹部手術(shù)后胃癱30例[J].陜西中醫(yī),2009,30(1):43-44.

    [5]楊格娟,龐瑞,王崎三.逍遙散在胃癌術(shù)后胃癱治療中的作用觀察[J].新疆中醫(yī)藥,2011,29(4):11-14.

    [6]李有田,李冰,趙莉.淺論肝主疏泄與肝郁氣滯的關(guān)系[J].吉林中醫(yī)藥,2002,22(3):4.

    [7]陳會林,顏福根,沈加君.經(jīng)鼻膽管加中藥治療結(jié)腸癌術(shù)后胃癱臨床體會[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(3):451-452.

    [8]李建勝,俞美萍.中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌術(shù)后胃癱綜合征[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(1):25-27.

    [9]陳銳深.現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:107.

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    2016-07-15)

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