麻醉前準備和麻醉前用藥

呂美紅 何蛟（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連116011）

麻醉前準備和麻醉前用藥

呂美紅 何蛟
（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連116011）

文章對麻醉前準備和麻醉前用藥進行介紹。

麻醉前；準備；用藥

麻醉前病情評估不僅對麻醉科醫(yī)生，而且對手術(shù)科室醫(yī)生都至關(guān)重要。其意義涉及保障患者麻醉和手術(shù)中的安全，以及減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。多數(shù)麻醉藥對機體的重要生命器官和系統(tǒng)功能都有非常明顯的影響，如呼吸、心血管系統(tǒng)等。麻醉藥的治療指數(shù)(半數(shù)致死量/半數(shù)有效量)僅3～4。相比之下，大多數(shù)非麻醉藥的治療指數(shù)卻是數(shù)百甚至數(shù)千。麻醉藥這么窄的安全范圍，說明了麻醉自身的風險性，然而更重要的方面是患者的病情和手術(shù)的復雜性，以及患者對麻醉和手術(shù)的承受能力。因此，麻醉的危險性，手術(shù)的復雜性和患者的承受能力是麻醉前病情評估的要點。一個普通的外科手術(shù)患者可能會并存有嚴重的內(nèi)科疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等。隨著老齡化社會的到來，百歲老人做手術(shù)已不再是罕見?？茖W發(fā)展到今天，許多過去認為是手術(shù)的禁忌證，如今卻因為能夠改善生命功能成為手術(shù)的適應(yīng)證，如急性心肌梗死的患者做急診(綠色通道)冠狀動脈搭橋手術(shù)、晚期嚴重的慢性阻塞性肺病患者做肺減容手術(shù)、終末晚期器官功能衰竭的患者行器官移植手術(shù)等。外科已幾乎無手術(shù)禁忌證可言。然而，面對這樣的手術(shù)卻給麻醉帶來極大的風險和挑戰(zhàn)。麻醉的出現(xiàn)是外科學發(fā)展的里程碑，麻醉學的發(fā)展又極大地推動和保障了外科學的進步。美國已從法律上將手術(shù)室內(nèi)“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉科醫(yī)生。

1 麻醉前準備

1.1 了解患者病史 麻醉前評估首要從病歷中獲得足夠的病史。主要包括外科疾病和手術(shù)情況，以及并存的內(nèi)科疾病和治療情況。外科情況要了解外科疾病的診斷，手術(shù)的目的、部位、切口，切除臟器范圍，手術(shù)難易程度，預計出血程度，手術(shù)需時長短和手術(shù)危險程度，以及是否需要專門的麻醉技術(shù)(如低溫、控制性降壓等)。內(nèi)科情況要了解患者的個人史、既往史、以往手術(shù)史、麻醉史和治療用藥史。明確并存的內(nèi)科疾病及嚴重程度，當前的治療情況，近期的檢查結(jié)果，是否需要進一步做有關(guān)的實驗室檢查和特殊的功能測定。必要時請有關(guān)專科醫(yī)師會診，協(xié)助評估有關(guān)器官功能狀態(tài)，商討進一步手術(shù)準備措施。

1.2 術(shù)前檢查 擇期手術(shù)患者通常要進行一系列常規(guī)的術(shù)前檢查。但是哪些是術(shù)前必須或常規(guī)的檢查與化驗項目，目前并無統(tǒng)一定論和指南。通常，入院患者在手術(shù)前會完成血、尿、便三大常規(guī)化驗，出凝血時間，血生化(肝、腎功能)，心電圖以及肝炎方面的檢查(主要是乙型病毒性肝炎的相應(yīng)檢查)。對合并有各種內(nèi)科疾病者，則應(yīng)根據(jù)病情做進一步檢查：胸部X線檢查、肺功能測定、心功能測定、動脈血氣分析，以及必要的?？茩z查和化驗。其目的是有助于醫(yī)務(wù)人員對患者的病情有全面或充分的了解，以便做出正確的評估，降低影響麻醉管理的不利因素，增加手術(shù)和麻醉的安全性。手術(shù)患者術(shù)前必須進行的實驗室和特殊檢查(最低標準)，必需的檢查項目：①血常規(guī)應(yīng)包括血小板計數(shù)，有條件加作紅細胞壓積(HCT)；②尿常規(guī)應(yīng)包括鏡檢及尿比重；③便常規(guī)；④肝功能主要是血漿蛋白、膽色素、轉(zhuǎn)氨酶測定；⑤腎功能主要是血尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)測定；⑥肝炎方面的檢查主要是乙型病毒性肝炎，即HBV，其他酌情考慮；⑦凝血機制主要是測定凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原含量。備選項目及適應(yīng)對象：①心電圖(ECG)，所有＞45歲者、心臟病患者、高血壓患者、糖尿病患者、病態(tài)肥胖者、有明顯肺部疾病者、可卡因濫用者；②胸部X線檢查，肺疾病、氣道梗阻、心臟病、腫瘤患者，吸煙久和(或)量大者，以及所有＞60歲者；③水、電解質(zhì)酸堿平衡及血糖測定，高血壓、糖尿病、心臟病患者，及可能有體液、電解質(zhì)失調(diào)者，以及應(yīng)用強心甙類藥、利尿藥、激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥者；④妊娠試驗，已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者；⑤人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查酌情考慮。

1.3 查房和訪視 麻醉科醫(yī)生術(shù)前查房、訪視患者，從麻醉科醫(yī)生的角度進一步了解患者與麻醉可能相關(guān)的病史，并進行系統(tǒng)回顧，往往可以獲得十分重要的第一手資料。同時可以幫助患者了解有關(guān)麻醉的問題，消除緊張、焦慮情緒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。如果患者是小兒，應(yīng)重視幫助患兒及家長對手術(shù)麻醉做好心理上的準備。查體首先是患者的生命體征：體溫、血壓、脈搏和呼吸。觀察患者的全身情況：精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、有無貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、過度消瘦或肥胖癥。系統(tǒng)回顧的重點是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，以及肝、腎、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)；其他與麻醉相關(guān)的問題也不能忽視。

1.4 麻醉分級 根據(jù)麻醉前探視結(jié)果對手術(shù)、麻醉的安全性進行綜合分析。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)頒布的患者全身體格健康狀況分級，是目前臨床麻醉較常采用的評估分級方法之一。Ⅰ、Ⅱ級患者的麻醉耐受性一般均良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)；Ⅲ級患者對接受麻醉存在一定的危險，麻醉前需盡可能做好充分準備，對麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施積極預防；Ⅳ、Ⅴ級患者的麻醉危險性極大，充分、細致的麻醉前準備尤為重要。

ASA麻醉病情評估分級標準：Ⅰ級患者無器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)；Ⅱ級患者的心、肺、肝、腎等實質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)；Ⅲ級患者的心、肺、肝、腎等實質(zhì)器官病變嚴重，功能降低，尚在代償范圍內(nèi)，對麻醉和手術(shù)的耐受稍差；Ⅳ級患者的上述實質(zhì)器官病變嚴重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)需冒很大風險；Ⅴ級患者的病情危重，隨時有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險。

1.5 知情同意 知情同意是術(shù)前評估的必要部分。已經(jīng)成為不可缺少的法律文書。向患者解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性及并發(fā)癥后，患者認可并簽字，就獲得了知情同意。目的是向患者提供使其做出合理選擇所需要的信息。解釋麻醉計劃和可能的并發(fā)癥對于建立患者與醫(yī)生之間的良好關(guān)系非常重要，并且可以預防以后可能發(fā)生的糾紛。某些情況下，則只能由患者家屬代表簽署知情同意書。

2 麻醉前用藥

2.1 麻醉前用藥的目的 ①鎮(zhèn)靜使患者減少恐懼、解除焦慮、情緒安定，產(chǎn)生必要的遺忘；②鎮(zhèn)痛減輕術(shù)前置管、局麻、搬動體位時疼痛；③抑制呼吸道腺體分泌，預防局麻藥的毒性反應(yīng)；④調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動。

2.2 常用藥物 鎮(zhèn)痛藥能提高痛閾，且能與全身麻醉藥起協(xié)同作用，從而減少全身麻醉藥的用量。對于手術(shù)前疼痛劇烈的患者，麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥可使患者安靜合作。椎管內(nèi)麻醉時輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥能減輕腹部手術(shù)的內(nèi)臟牽拉痛。常用的鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替啶和芬太尼等。

R614

A

1672-7185（2017）01-0005-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.003

2016-12-12）