雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折

楊永利

（遼寧省鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 調(diào)兵山 112700）

雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折

楊永利

（遼寧省鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 調(diào)兵山 112700）

目的探討雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法采用手術(shù)復(fù)位、自體骨植骨和雙鋼板固定治療23例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者（Schatzker Ⅴ型18例、Ⅵ型5例）。結(jié)果23例均獲隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。21例切口一期愈合；2例外側(cè)切口淺部感染，經(jīng)過換藥愈合?；枷ヅc健膝的脛骨平臺(tái)后傾角、關(guān)節(jié)面塌陷程度及脛骨平臺(tái)最大橫徑的測(cè)量值比較無差異。按照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例，良5例，可3例，優(yōu)良率為86.95%。結(jié)論雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折可最大程度解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，并提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，有利于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，降低并發(fā)癥，是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折安全有效的方法。

脛骨平臺(tái)骨折；雙鋼板；骨折固定術(shù)

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是指Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折，此類骨折原發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面骨折波及雙髁，多合并側(cè)副韌帶和交叉韌帶損傷，治療難度大，并發(fā)癥多，一直是創(chuàng)傷骨科具有挑戰(zhàn)性的課題[1-2]。手術(shù)治療這類骨折是當(dāng)今的主流，目的是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的外形輪廓，進(jìn)行穩(wěn)定固定，以便早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，獲得一個(gè)活動(dòng)正常且無痛的膝關(guān)節(jié)功能[2]。2011年3月至2014年3月，我科對(duì)23例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采用手術(shù)切開復(fù)位、自體骨移植植骨和雙鋼板固定治療，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 基本資料：本組23例，男18，女5例，年齡28～61歲。按Schatzker標(biāo)準(zhǔn)分類：Ⅴ型18例，Ⅵ型5。合并副韌帶和交叉韌帶損傷3例、外側(cè)半月板損傷6例、內(nèi)側(cè)半月板損傷3例，髕韌帶損傷1例。側(cè)副韌帶損傷縫合修補(bǔ)3例，止點(diǎn)錨釘縫合固定2例。受傷至手術(shù)時(shí)間7～14 d。本組病例均為閉合骨折。入院時(shí)記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及小腿感覺運(yùn)動(dòng)情況。行患膝CT掃描和三維重建，評(píng)價(jià)內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的損傷程度，大致確定損傷嚴(yán)重的一側(cè)?；枷RI掃描，評(píng)價(jià)側(cè)副韌帶和交叉韌帶損傷程度。腘血管彩超檢查。

1.2 治療方法：手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P位。使用氣囊止血帶。根據(jù)術(shù)前影像資料確定脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁的骨折情況，手術(shù)分兩種方式：①對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折外側(cè)損傷嚴(yán)重者而內(nèi)側(cè)較輕微者，取前外側(cè)入路加內(nèi)側(cè)小切口。外側(cè)切口起于股骨外側(cè)髁，沿髂脛束走行向前下止于Gerdy結(jié)節(jié)的中點(diǎn)，向遠(yuǎn)端延伸，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm處，切開髂脛束，顯露脛骨平臺(tái)、外側(cè)髁或于骺端骨折部位；膝內(nèi)側(cè)小切口以骨折線為中心，沿脛骨內(nèi)緣作長3～6 cm縱行切口，顯露內(nèi)側(cè)髁骨折。要求內(nèi)外切口間前側(cè)皮瓣8 cm。檢查半月板和交叉韌帶損傷情況，如有損傷給予修復(fù)。先復(fù)位脛骨內(nèi)髁，選用脛骨近端內(nèi)側(cè)鋼板于皮下骨膜外固定，遠(yuǎn)端經(jīng)皮固定；再以復(fù)位的內(nèi)側(cè)平臺(tái)為參照標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位塌陷的外側(cè)平臺(tái)，取自體髂骨充分植骨，而后用較長鎖定鋼板固定，一般選用高爾夫鋼板。②對(duì)于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)損傷嚴(yán)重而外側(cè)較輕微者，取后內(nèi)側(cè)弧常規(guī)切口，起自股骨收肌結(jié)節(jié)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，該切口用于顯露和復(fù)位脛骨內(nèi)髁及脛骨平臺(tái)。另做前外側(cè)小切口用于顯露外側(cè)平臺(tái)骨折。先檢查半月板和交叉韌帶損傷情況，如有損傷應(yīng)先行修復(fù)。先復(fù)位脛骨外髁，用稍短鋼板固定，繼以復(fù)位的外髁為模板，維持膝外翻位復(fù)脛骨內(nèi)髁和塌陷、壓縮關(guān)節(jié)面，取自體髂骨移植充分植骨，用較長鋼板固定。常規(guī)清理關(guān)節(jié)腔。留置負(fù)壓引流管。骨折固定后，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如需固定，則縫合或錨釘修復(fù)韌帶。術(shù)后處理術(shù)后48～72 h拔除引流管。切口周圍軟組織無明損傷者，傷口閉合無張力即可以開始應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉和股四頭肌功能鍛煉；傷口腫脹或存在張力時(shí)，待腫脹消退后開始應(yīng)用CPM鍛煉。6周后扶拐不負(fù)重鍛煉，12周后患肢逐漸負(fù)重。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：按照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：膝可伸直至15°，屈至130°，無疼痛及行走障礙；良：膝關(guān)節(jié)節(jié)可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；可：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度行走障礙；差：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙?；颊叩?次隨訪時(shí)攝患膝與健膝正、側(cè)位X線片，分別測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角、關(guān)節(jié)面塌陷程度及脛骨平臺(tái)最大橫徑。

2 結(jié) 果

23例均獲隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。手術(shù)時(shí)間75～215 min。21例患者切口一期愈合；2例外側(cè)切口淺部感染，經(jīng)換藥愈合?；枷ヅc健膝的脛骨平臺(tái)后傾角、關(guān)節(jié)面塌陷程度及脛骨平臺(tái)最大橫徑的測(cè)量值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例，良5例，可3例，優(yōu)良率為86.95%。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是獲得脛股關(guān)節(jié)良好的對(duì)位關(guān)系和功能完好且無痛的膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而要求獲得骨折的關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、充分植骨和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，這被認(rèn)為是脛骨平臺(tái)骨折治療的三要素。

術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，完善影像學(xué)檢查：包括膝關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建，了解骨折塊及塌陷的精確位置，這對(duì)于切口選擇相當(dāng)重要。膝關(guān)節(jié)MRI掃描了解韌帶損傷情況，決定術(shù)中是否要同時(shí)處理。恰當(dāng)?shù)募痹\處置，預(yù)防繼發(fā)性損傷。要立即抬高患肢，減輕水腫和關(guān)節(jié)內(nèi)出血。適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，傷后10～14 d肢體皮膚皺紋出現(xiàn)，腫脹消退，皮膚軟組織條件相對(duì)好轉(zhuǎn)，為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

脛骨前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口的優(yōu)勢(shì)是脛骨平臺(tái)雙髁骨折軟組織損傷嚴(yán)重，手術(shù)切口如不避開挫傷皮膚而進(jìn)行廣泛軟組織分離可導(dǎo)致早期切口裂開、感染和皮膚壞死，最后使骨折延遲愈合或不愈合，因此手術(shù)切口的選擇非常重要。脛前單切口入路需廣泛剝離軟組織，破壞骨折端的血運(yùn)，不能充分暴露內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)，解剖復(fù)位困難，術(shù)后感染、皮膚壞死的發(fā)生率較高。1994年Georgiadis首先提出了膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口的手術(shù)入路。應(yīng)用脛前外側(cè)切口暴露外側(cè)脛骨平臺(tái)，避開脛前缺血區(qū)，避免了對(duì)軟組織的廣泛剝離，保護(hù)軟組織的血液供應(yīng)，同時(shí)前外側(cè)軟組織豐富，可以覆蓋外側(cè)鋼板；脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱表淺容易暴露，后內(nèi)側(cè)小切口即可完全暴露骨骺端，而且偏后的切口保證了兩切口間足夠?qū)挾鹊钠?，有利于中間皮瓣足夠的血供，減少了軟組織并發(fā)癥，也利于后側(cè)肌群覆蓋內(nèi)置物；雙切口充分暴露脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，直視下復(fù)位精確可靠，為骨折內(nèi)固定和植骨提供了良好的操作空間，并且能充分暴露膝關(guān)節(jié)間隙便于半月板及韌帶損傷的處理。雙切口入路術(shù)中不需廣泛剝離軟組織，術(shù)后不會(huì)發(fā)生大面積皮膚壞死，Ⅱ期處理也相對(duì)簡單。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折常累及雙髁及干骺端，內(nèi)側(cè)柱呈粉碎性，單純用外側(cè)鋼板不但難以固定，且極易發(fā)生再移位、殘留內(nèi)翻畸形，雙鋼板內(nèi)固定可以有效抵抗內(nèi)側(cè)柱移位的趨勢(shì)，起到支撐作用。同時(shí)，雙髁骨折存在雙側(cè)的剪切力，采用雙鋼板內(nèi)固定能使骨折即刻獲得穩(wěn)定，能夠?qū)褂捎诩袅?、壓力及旋轉(zhuǎn)造成的畸形。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折以內(nèi)側(cè)髁損傷較輕合并外側(cè)髁損傷重最為常見，我們通常先復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊，用1塊小脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖鋼板固定，把雙髁骨折變成外側(cè)單髁骨折。然后按照外側(cè)單髁骨折的手術(shù)原則進(jìn)行復(fù)位、植骨，用1塊較大的外側(cè)支撐鋼板固定。內(nèi)側(cè)應(yīng)選用相對(duì)短小的鋼板固定以減少對(duì)軟組織的廣泛剝離，避免加重軟組織的損傷；外側(cè)支撐鋼板應(yīng)首選解剖型鋼板，使其更能貼近骨面，使固定更加牢固。雙鋼板的效果更可靠，可以早期活動(dòng)。

術(shù)后康復(fù)注意點(diǎn)盡早開始CPM機(jī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐步增加被動(dòng)活動(dòng)幅度和運(yùn)動(dòng)速度。術(shù)后早期功能鍛煉是關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療的重要目的之一，膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉有利于關(guān)節(jié)的模造，加速血腫吸收，減少關(guān)節(jié)粘連，減少肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的攣縮，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕組織腫脹。要采用預(yù)防血栓形成的物理治療和化學(xué)藥物治療。堅(jiān)持早活動(dòng)晚負(fù)重的功能鍛煉原則。要達(dá)到此目的，應(yīng)當(dāng)做到：恰當(dāng)?shù)那锌谶x擇、精細(xì)操作、嚴(yán)格遵守?fù)p傷控制性手術(shù)原則。充分植骨和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以能使關(guān)節(jié)早期做功能鍛煉為原則。

[1] 徐云欽.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式選擇及療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(4):320-323.

[2] 梁成偉,朱炯,沈海敏.內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折64例分析[J].中國矯形外科雜志,2012,15(3):1393-1396.

R683.42

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1671-8194（2017）05-0128-02