胺碘酮治療慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫的臨床療效分析與藥學(xué)研究

趙 新榮 陽

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000）

胺碘酮治療慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫的臨床療效分析與藥學(xué)研究

趙 新1榮 陽2

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析胺碘酮治療慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫的臨床療效。方法對74例胺碘酮治療慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果臨床研究表明，胺碘酮治療慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫特點明顯，心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，心功能隨心房纖顫復(fù)律及快速心室率減慢，可得到明顯改善。結(jié)論胺碘酮可作為藥物治療慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫轉(zhuǎn)律及長期維持竇律有效而安全的首選藥物，但維持劑量應(yīng)個體化，以最低有效劑量為宜，減少藥物的不良反應(yīng)。

慢性心力衰竭；慢性心房纖顫；胺碘酮；臨床應(yīng)用；合理用藥

慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫，心房纖顫使心功能進(jìn)行性惡化，且互為因果，心房纖顫復(fù)律并維持竇性心律可顯著改善心功能，并減少腦栓塞發(fā)生[1-2]。本組旨在研究胺碘酮治療慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫的臨床療效及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選擇2013年1月至2014年12月本院住院及門診的無嚴(yán)重肝、腎功能不全、低血壓及慢性呼吸道疾病的慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫患者74例，門診24例，住院50例。男46例，女28例。年齡35～70歲，平均年齡（50±8）歲。心力衰竭病程2～7年，平均（3.5 ±0.8）年。心血管疾病：風(fēng)心病26例，冠心病30例，高血壓病16例，擴(kuò)心病2例。心功能分級（參考NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)）：2級38例，3級32例，4級4例。體表心電圖（GCG）：心房纖顫心室率73～205次/分，平均（112±23）次/分。心房纖顫持續(xù)時間1～13個月，平均（6±3.2）個月。X線胸片心胸比率：0.48～0.69，平均（0.53±0.14）。彩色多普勒超聲心動圖：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.25～0.43，平均（0.31±0.07）。

1.2 方法：所有患者口服胺碘酮（商品名鹽酸胺碘酮片，北京紅惠生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，0.2克/片），第1周0.2 g、3次/天，第2周0.2 g、2次/天，第3周0.2 g、1次/天，第4周及以后據(jù)療效及不良反應(yīng)，減至0.1～0.2 g/d，作為維持劑量。所有病例開始服藥2周內(nèi)每周復(fù)查2次ECG，2周后每周復(fù)查1次ECG，1個月后每月復(fù)查1次ECG，并每3個月復(fù)查一次肝、腎功能、胸片、T3、T4，以便了解心率、心律、血壓、心功能、藥物不良反應(yīng)并仔細(xì)作好記錄，所有病例服藥前均仔細(xì)詢問病史及查體，并檢查超聲心動圖、T3、T4、肝、腎功能、胸片，44例做了Holter檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 控制心律失常療效：6個月內(nèi)74例慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫復(fù)律成功52例，為70.27%，無效22例為29.73%。復(fù)律成功者復(fù)律時間：1周內(nèi)復(fù)律8例，2周內(nèi)26例，4周內(nèi)8例，6個月內(nèi)10例。心率變化：ECG示服藥1個月后心率下降15～110（56±12）次/分。服藥前心率73～205（112±23）次/分，服藥后50～118（72±18）次/分，服藥前后對比，差異非常顯著（P<0.01）。

2.2 心功能變化：全部病例在抗心律失常的同時給予糾正心力衰竭的綜合治療，心功能改善2級26例，1級34例，無1例惡化。LVEF：服藥前（0.31±0.07），服藥后（0.35±0.1）（P<0.05），二者比較差異顯著。

2.3 不良反應(yīng)：①心內(nèi)反應(yīng)：QTc服藥前（378±112）ms，服藥后QTc（412±104）ms，（P>0.05）。其中2例服藥2周后QTc=536 ms，另2例服藥10 d后出現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ度AVB），此4例心率＜60次/分，將胺碘酮提前減量至0.1～0.2 g/d，1周后心率恢復(fù)至60～80次/分，且QTc恢復(fù)至正常范圍，Ⅰ度AVB消失。另2例服藥25 d心房纖顫復(fù)律，但出現(xiàn)竇性靜止，交界性心律，嚴(yán)重竇性心律過緩，心率＜55次/分，停藥2周后復(fù)查Holter提示為病態(tài)竇房綜合征，故停用胺碘酮。②心外反應(yīng)：2例出現(xiàn)頭痛、頭暈，另2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，對癥處理后，繼續(xù)服藥。

2.4 隨訪：本組病例平均隨訪18.7（11～68）個月，口服胺碘酮維持量0.1～0.2 g/d，其中10例0.05～0.1 g隔日一次。6個月心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)70.27%，但有8例出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)作并自行終止。另有2例恢復(fù)竇律維持治療13個月后，于家中碎死，但死前QTc為420 ms無延長。所有病例無心功能惡化及嚴(yán)重低血壓，亦無肝、腎及甲狀腺功能改變，視力及X線胸片亦無明顯改變。隨訪1年維持竇律者32例，為61.54%（32/52）。

3 討 論

胺碘酮屬于3類抗心律失常藥，兼有阻滯慢向鈣離子內(nèi)流，以及因該藥可耗竭交感神經(jīng)末梢介質(zhì)，從而產(chǎn)生非競爭性阻滯α和β腎上腺素能受體的作用，故可減慢竇性心律和產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，且不被阿托品拮抗。同時該藥可增加冠狀動脈血流，減少心肌氧耗量，并擴(kuò)張外周血管，其半衰期很長，個體差異大。本研究提示：胺碘酮治療慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫時，有如下特點：心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，本組1個月內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)42例，為56.76%，6個月內(nèi)共轉(zhuǎn)復(fù)52例，為70.27%。心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)1年后仍能維持竇性心律32例，為61.54%（32/52）。文獻(xiàn)報道心心房纖顫動胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)成功率為l個月內(nèi)60%，6個月內(nèi)80%[3-4]。

楊艷敏等報道一組162例心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)成功后，胺碘酮維持竇律半年有效率為71.6%，1年有效率63.0%。且心房纖顫復(fù)律后竇律維持與心功能分級為負(fù)性因素，而與年齡、左房內(nèi)徑、心房纖顫持續(xù)時間無相關(guān)性[5]。因本組病例數(shù)較少，未做此項研究。本組病例6個月心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)率及一年竇律維持率均略低于文獻(xiàn)報道，可能與合并有慢性心力衰竭抑或心房纖顫病因未除有關(guān)。因此結(jié)合文獻(xiàn)資料，慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫在復(fù)律前后均應(yīng)積極治療心房纖顫的病因如解除風(fēng)心病二尖瓣狹窄、改善心肌供血等。并盡可能糾正心力衰竭，才能提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率和維持竇律較長時間。心功能隨心房纖顫復(fù)律及快速心室率減慢，可得到顯著改善。本組無1例心功能惡化，心功能改善1級以上60例，LVEF明顯提高。但由于胺碘酮不良反應(yīng)較多，如肺纖維化、甲狀腺功能損害等，故要避免以降低慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫之心室率為目標(biāo)，而首選胺碘酮[6]。

維持治療用藥要個體化、低劑量，以利減少不良反應(yīng)。因該藥吸收分布及代謝個體差異大，長期服藥半衰期可為10-60d。本組發(fā)生不良反應(yīng)10例，占13.51%，其中2例QTc延長，2例發(fā)生Ⅰ度AVB，另2例心房纖顫復(fù)律后出現(xiàn)竇性靜止，此6例心率低于65次/分，4例胺碘酮及時減量，QTc及心率恢復(fù)正常，另2例為病態(tài)竇房綜合征，故停用胺碘酮。據(jù)文獻(xiàn)報道，當(dāng)QTc延長大于用藥前的30%或≥0.5 s及心率＜65次/分時，必須及時適當(dāng)減量[7]。筆者認(rèn)為心率＜60次/分可作為胺碘酮治療中出現(xiàn)心內(nèi)不良反應(yīng)時有效而方便的觀察指標(biāo)之一。應(yīng)教會患者或其家屬觀測心率、脈搏，以便及時做心電圖而發(fā)現(xiàn)其他的嚴(yán)重心內(nèi)不良反應(yīng)，如QTc延長、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯等。另外，當(dāng)心房纖顫轉(zhuǎn)律后維持治療用藥應(yīng)盡量個體化，探索最低有效量，本組10例隔日0.05～0.1 g仍能維持竇性心律1年以上，其中2例風(fēng)心病和2例冠心病患者維持竇性心律5年之久，仍未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。本組病例研究提示：胺碘酮可作為藥物治療慢性心力衰竭合并慢性心房纖顫轉(zhuǎn)律及長期維持竇性心律有效而安全的首選藥物，但維持劑量應(yīng)個體化，以最低有效劑量為宜[8]。

[1] 慕容洋洋,江山,蘇寧.胺碘酮治療慢性心力衰竭合并性心房纖顫的診效分析與藥學(xué)研究[J].中國藥事,2015,29(1):33-36.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志編輯委員會,慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2015,43(1): 16-22.

[3] 榮根滿,樊啟生.藥物載體的給藥系統(tǒng)的研究方向[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2015,16(9):601-603.

[4] 孟慶義.心房纖顫診斷和治療的最新進(jìn)展[J].臨床薈萃,2015,30 (9):386-387.

[5] 楊艷敏,楚建民,朱俊,等.胺碘酮用于心房顫動心律轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律的遠(yuǎn)期療效觀察[J].臨床心血管病雜志,2015,31(1): 20-21.

[6] 龍三太,江華,蘇暢.胺碘酮治療快速心律失常的療效分析與藥學(xué)研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2015,31(3):131-133.

[7] 林修功.胺碘酮在快速心律失常中的應(yīng)用原則與經(jīng)驗[J].中國實用內(nèi)科雜志.2015,35(9):524-525.

[8] 陳杰,孫靜,李華麗.胺碘酮治療心房纖顫的療效分析與藥學(xué)研究[J].藥物與臨床,2015,30(3):161-163.

R541.6+1

B

1671-8194（2017）05-0099-02