心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)應(yīng)用利伐沙班—華法林橋接抗凝治療一例

鄭黎暉，樊曉寒，陳剛，姚焰

病例報(bào)告

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)應(yīng)用利伐沙班—華法林橋接抗凝治療一例

鄭黎暉，樊曉寒，陳剛，姚焰

1 臨床資料

患者男性，47歲，因“發(fā)作性心悸2年，加重3個(gè)月”入院?；颊?年來(lái)反復(fù)心悸發(fā)作，曾多次行心電圖檢查提示心房顫動(dòng)（房顫）?；颊呦群笠?guī)律口服心律平、胺碘酮等藥物，心悸癥狀仍反復(fù)發(fā)作。入院前3個(gè)月心悸癥狀加重，動(dòng)態(tài)心電圖示持續(xù)性房顫。平均心率119次/min，最快心率190次/min。入院行房顫射頻消融治療。既往糖尿病史1年。查體：血壓132/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，雙肺呼吸音清，心率120次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖示房顫。血肌酐68μmol/L。入院初步診斷：心律失常，持續(xù)性房顫，糖尿病。

入院后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示左心房?jī)?nèi)徑43 mm，左心室舒張末內(nèi)徑 54 mm，左心室射血分?jǐn)?shù) 61%。左心房計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖提示左心房增大，左心房耳部未見(jiàn)充盈缺損；左側(cè)及右側(cè)各2支肺靜脈，入口無(wú)狹窄。充分完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擬為患者行導(dǎo)管消融治療。圍術(shù)期應(yīng)用利伐沙班—華法林橋接抗凝方案：患者CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分均為1分，但既往并未進(jìn)行規(guī)范抗凝治療；術(shù)前24 h經(jīng)左心房CT及經(jīng)食道超聲除外左心耳血栓后，給予低分子肝素（依諾肝素60 mg，2次/d）皮下注射，手術(shù)當(dāng)日晨停用1次。導(dǎo)管消融術(shù)中在完成房間隔穿刺后，根據(jù)患者體重60 kg，按70 IU/kg給予普通肝素4500 IU，之后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），目標(biāo)值200 s左右。術(shù)中行肺靜脈大環(huán)消融、左心房頂部及左心房前壁線性消融，房顫被消融轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。術(shù)后經(jīng)超聲除外心包積液后，隨即恢復(fù)抗凝治療?；颊咭笮g(shù)后第2天出院；考慮到華法林起效慢，院外行低分子肝素與華法林皮下注射橋接治療存在操作困難；故術(shù)后6 h開(kāi)始予以利伐沙班20 mg口服,同時(shí)給予華法林3 mg口服。同時(shí)加用胺碘酮維持竇性心律治療。利伐沙班20 mg qd和華法林3 mg qd術(shù)后第2天出院，出院后每2天復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），考慮到利伐沙班可能對(duì)INR產(chǎn)生的影響，要求患者均在血利伐沙班藥物濃度最低、即每次服用利伐沙班之前，測(cè)定血INR值。患者服用利伐沙班6天后，測(cè)量INR達(dá)到2.1后停用利伐沙班，單用華法林抗凝治療之后每周查1次INR，始終維持于2.0～3.0之間。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者未再出現(xiàn)房顫，INR為2.4，未發(fā)生血栓栓塞及出血事件。

2 討論

導(dǎo)管消融是治療房顫的重要手段之一，但研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融圍手術(shù)期血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，其中缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)生率分別為0.23%及0.71%。因此目前2012年美國(guó)心律協(xié)會(huì)關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管消融和外科治療房顫的專家共識(shí)和2016年歐洲房顫管理指南均建議所有患者在導(dǎo)管消融術(shù)后常規(guī)抗凝治療至少2個(gè)月。然而華法林起效慢，達(dá)到有效治療劑量的INR 2.0～3.0的有效范圍時(shí)間較長(zhǎng)，平均需要5～10天才能達(dá)標(biāo)。且在華法林應(yīng)用早期還因可抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用而具促凝血作用。因此大多數(shù)中心采用華法林和低分子肝素橋接治療來(lái)預(yù)防圍手術(shù)期血栓栓塞事件，橋接治療待INR達(dá)到 2.0～3.0時(shí)停用低分子肝素。但低分子肝素需要在醫(yī)院皮下注射，同時(shí)皮下注射可能導(dǎo)致局部疼痛和淤血，依從性明顯受限。直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班起效迅速、2 h即可達(dá)最大血藥濃度。此外利伐沙班在療效可預(yù)測(cè)性、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血及調(diào)整劑量等方面均具備優(yōu)勢(shì)，目前已用于房顫卒中的預(yù)防，根據(jù)歐洲心律協(xié)會(huì)2015年發(fā)布的非瓣膜性房顫的新型口服抗凝藥應(yīng)用指南及利伐沙班臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議，在CHADS2評(píng)分≥1分的非瓣膜性房顫患者，推薦利伐沙班20 mg qd治療。目前國(guó)外已有在健康受試者中利伐沙班橋接華法林藥代動(dòng)力學(xué)的研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，在2者合用期間，華法林不會(huì)影響利伐沙班的血藥達(dá)峰濃度（Cmax）和血液濃度的曲線下面積（AUC）；同樣，利伐沙班對(duì)于R型或S型華法林的Cmax和AUC亦無(wú)明顯影響。但是，由于利伐沙班可能直接影響凝血酶原時(shí)間、繼而對(duì)INR產(chǎn)生一定影響，因此需在利伐沙班血藥濃度的谷值測(cè)量INR才能準(zhǔn)確反映體內(nèi)真實(shí)INR情況。

本例患者導(dǎo)管消融術(shù)后服用華法林同時(shí)橋接利伐沙班治療，一方面口服利伐沙班起效迅速，2 h即可達(dá)到有效血藥濃度，避免了華法林起效慢及服用早期促凝的問(wèn)題，有效預(yù)防了血栓栓塞的發(fā)生；另一方面，口服用藥避免了低分子肝素皮下注射需要住院治療引起的住院時(shí)間延長(zhǎng)及皮下注射相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果提示，這種利伐沙班橋接華法林治療方法安全、有效，有望縮短住院時(shí)間、減少皮下注射并發(fā)癥發(fā)生，在臨床操作具備一定的優(yōu)勢(shì)。

2017-06-17）

（編輯：王寶茹）

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鄭黎暉 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心律失常的介入治療 Email：zhenglihui@263.net 通訊作者：姚焰 Email:ianyao@263.net.cn

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A

1000-3614（2017）11-1123-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.020